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ABUSO SEXUAL INFANTIL
ANATOMIA GENITAL INFANTIL
EL HIMEN: es una membrana fina proveniente de un relieve de la mucosa vaginal que forma un diafragma pequeño en el límite de separación del canal vaginal con la vulva, conformando una barrera anatómica de gran implicancia jurídica, puesto que su lesión es indicativa de un acto carnal. CARACTERISTICAS DEL HIMEN o Consistencia: Es variable, pueden ser una membrana tenue o resistente (fibrosas, tendinosas, cartilaginosas). o Elasticidad: La elasticidad de la membrana del himen esta en función de su forma, dimensión y consistencia de la membrana, la cual esta en relación con la cantidad de fibras elásticas que contiene el tejido. o CAMBIOS EN EL HIMEN CON LA EDAD Lactante Adolescente o DIMENSIONES DEL HIMEN PREPUBERAL Se considera normal hasta los 5 años un diámetro horizontal del orificio himeneal hasta 5 mm. A partir de 5 hasta 9 años se considera 1 mm adicional por año Se considera en niñas antes de la pubertad un diámetro promedio de 1cm hasta 1.5cm Un diámetro por encima de estos valores es SOSPECHOSO se abuso sexual, debiendo valorarse conjuntamente con otros hallazgos. o TIPOS DE HIMEN
- Anular
- Bilabiado
- Semilunar
- Tabicado
- Cribiforme MECANISMO DE LESIÓN GENITAL La aparición de lesiones depende de dos mecanismos: El grado de violencia del acto sexual La desproporción anatómica entre las partes involucradas (pene vagina) (pene ano). DESARROLLO GENITAL Y ACTO SEXUAL En niñas menores de 6 años el coito vaginal es prácticamente imposible debido a que el ángulo suprapúbico es muy agudo. Entre los 6-11 años el coito es posible pero debido a la desproporción anatómica se producen lesiones importantes tanto a nivel vaginal como del tabique rectovaginal. En niñas mayores de 11 años el coito vaginal es posible debido al desarrollo del himen (bajo el + estimulo hormonal de la menarquia) y el grado de lesión corresponderá según la brutalidad de la acción y el tipo de himen de la víctima.
LUGAR MÁS FRECUENTE DE DESGARRO SEGÑUN TIPO DE HIMEN
HISTORIA CLINICA EN LA VICTIMA INFANTIL
ANTECEDENTES
A. Denuncias o exámenes anteriores por abuso sexual. B. Historia ginecológica: Traumatismos anteriores en zona ano-genital, gestaciones, abortos, operaciones ginecológicas, Menarquia, fecha de primera relación sexual, etc. C. Antecedentes de trastornos conductuales o psiquiátricos. D. Existencia de situaciones potenciales de abuso en el ambiente familiar o social. E. Antecedentes de conducta antisocial en el menor. PREGUNTAS CLAVES DURANTE LA ENTREVISTA La Fecha, la hora y lugar donde ocurrieron los hechos y como sus circunstancias. Si además de la violencia sexual hubo otro tipo de violencia física (lesiones extragenitales) o maltratos psíquicos producidos por el agresor. Cómo se defendió la víctima de la agresión (arañazos, mordeduras, etc.). Si conoce al agresor. Si hubo penetración cual fue la vía, si hubo o no eyaculación Si uso algún tipo de protección tal como preservativos. Si fue penetración única o repetida. Si se acompañó de violencia física. Si uso cuerpos extraños o prótesis. Si quedo manchas en los vestidos o cuerpo. Si se realizó la higiene personal o cambio de prendas. EXAMEN CLINICO Características: o Voluntario, explicado, privado. o Evitar traumatizar a la paciente (re-Victimización). o Debe ser completo (área genital, paragenital, extragenital). o De preferencia al momento del examen estar acompañado de un personal femenino. Objetivos: o Documentar el abuso sexual: identificando las lesiones, tomando muestras de secreciones y otros exámenes (ADN). o Detectar enfermedades de transmisión sexual o riesgo de contraerlas para su posterior tratamiento. o Detectar posibilidad de embarazos no deseados. o Coordinar apoyo psicológico para la
DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES OCASIONADAS POR ABUSO SEXUAL
LESIONES DEL HIMEN
Generalidades: o La lesión ocurre por distensión de sus paredes mas allá de su limite de elasticidad. o Los desgarros cuando cicatrizan no se juntan los bordes, es decir la pared del himen no se reconstituye íntegramente. o Los desgarros pueden ser totales o parciales. o Las lesiones cicatrizan termino medio LESIONES RECIENTES DEL HIMEN o Se considera desfloración a la rotura de la membrana del himen en una mujer virgen. o Las lesiones recientes presentan signos inflamatorios agudos e incluyen sangrado, tumefaccion. (Equimosis, hematomas, desgarros). o Pueden ser comprometer toda la pared del himen (desgarros totales) o solo una parte (desgarro parcial). o El tiempo que tarda en cicatrizar los desgarros del himen es un promedio de diez dias. o La cicatrización no reconstruye la pared original del himen. o Si hay compromiso muscular o del tabique rectovaginal el tiempo de curación se prolonga. DESGARROS COMPLETOS RECIENTES HORAS 3 Y 7 EXCORIACION DE LA MEMBRANA A HORAS 6 EXCORIACIONES EN INTROITO VAGINAL DESGARRO RECIENTE LESIONES ANTIGUAS DEL HIMEN o Se considera desgarro antiguo del himen cuando las lesiones iniciales han cicatrizado no presentando signos propios de trauma agudo. o Se evidencia como una discontinuidad de la pared del himen con bordes nacarados. o Tiene forma de lóbulos fragmentados y al juntarse reconstituyen la pared del himen. o La antigüedad minima es en promedio diez días, no se puede determinar la antigüedad máxima. o En himenes dilatables con plegamiento de los bordes, las lesiones antiguas pueden estar escondidas entre los pliegues por lo que se debe hacer un examen minucioso.
HIMEN COMPLACIENTE
o Es también denominado himen dilatable, y es aquel himen que permite varias penetraciones (coitos) sin que ocurra un desgarro de sus bordes. o Su principal característica es la elasticidad de la pared del himen. o Puede también presentar un orificio del himen mayor de 3 cm de diametro transversal. Características: o Longitud transversa del orificio del himen a la presentación mayor de 3 centímetros. o Bordes elásticos y dilatables, permite el ingreso de dos dedos. o Se presenta en adolescentes postpuberales. CONCLUSIONES DIAGNÓSTICAS: HIMEN o Presenta signos de desfloración reciente o Presenta signos de desfloración antigua o Presenta signos de desfloración antigua con lesiones recientes o Presenta himen complaciente o Presenta himen complaciente con desfloracion reciente o Presenta himen complaciente con lesiones recientes o Presenta himen complaciente con lesiones antiguas o Presenta himen complaciente con lesiones recientes y antiguas o Presenta signos de parto vaginal antiguo o Presenta signos de parto vaginal reciente o No permite el examen médico legal. o No presenta signos de desfloración LESIONES ANALES o Las lesiones del ano comprometen la mucosa anal y al esfínter anal externo cuyas fibras musculares son lesionadas durante el coito anal. o Esto ocurre por la contracción que hace la víctima del esfínter como mecanismo de defensa a la penetración. EXAMEN CLINICO: El examen del ano se realiza con el paciente en posición genupectoral En la victima masculina evaluar: Lesiones contusas o excoriaciones a nivel de pene (cuerpo y glande), piel, bolsas escrotales, testículos, perine. Presencia de vesículas, úlceras, verrugas. Presencia de secreción uretral. A nivel del ano evaluar: o Evaluar piel perianal, estado de los pliegues o Tonicidad del esfinter, dilatación anal. o Lesiones recientes (fisuras, equimosis,etc) o Lesiones antiguas (cicatrices, alt. tono, etc) o Otros hallazgos: dermatitis, pigmentación, pólipos, hemorroides, verrugas, repliegues, etc.
DIAGNÓSTICOS DEL EXAMEN ANAL
o No presenta signos de coito contranatura. o Presenta signos de coito contranatura reciente. o Presenta signos de coito contranatura antiguo o Presenta signos de coito contranatura antiguo con lesiones recientes. o Presenta signos de acto contranatura. o Presenta ano infundibuliforme. o Presenta ano marcadamente hipotónico. o No permite examen médico legal. LESIONES PARAGENITALES Son lesiones producidas en las zonas limites del aparato genital: horquilla vulvar, rafe medio perineal, región interna de muslos, glúteos, region monte de venus. SIGNOS DE USO DE VIOLENCIA o Son lesiones que produce el agresor en la victima, cuando aquella ofrece resistencia a la penetración y el agresor intenta someterla mediante el uso de la fuerza. o En adolescentes predominan las lesiones extragenitales que genitales, en niñas prepuberes predominan las lesiones genitales que las extragenitales. A nivel extragenital: o Lesiones en cara, antebrazos, región interna de muslos, vulva, nalgas, mamas. o Puede haber lesiones ocasionadas por armas u objetos contundentes usadas para intimidar a la víctima. A nivel genital: o Hay lesión de labios mayores y menores. o En niños prepuberes las lesiones del himen y ano son pronunciadas debido a la desproporción anátomica. o En postpuberes el uso de violencia se asocia a desgarros anales y del himen y vagina, así como heridas contusas de la fosa navicular. ERRORES DIAGNOSTICOS FRECUENTES No hacer una adecuada exposición del himen y/o poca colaboración de la víctima. Desconocimiento de la anatomía genital infantil: puede haber alteraciones congénitas del desarrollo del himen que pueden ser confundidas como de origen traumático. Ejemplo confundir escotaduras congénitas con desgarros parciales del himen. Considerar que toda lesión genital tiene origen en un abuso sexual. La ausencia de lesiones genitales no significa que "nada sucedió". Realizar un examen incompleto del himen. No examinar bien los hímenes elásticos. Demasiada confianza en el "ojo clínico". Poca experiencia del médico. Manipulación de los padres hacia el médico
EXAMENES DE LABORATORIO
INDICACIONES
En el menor abusado: o Comprobar el abuso sexual mediante el estudio de secreciones (Búsqueda de esperma). o Comprobar la transmisión de enfermedades venéreas. o Comprobar la presencia de gestación. En el sospechoso del abuso: o Examen de sangre: grupo sanguíneo, sífilis, ADN. o Examen de secreción uretral para búsqueda de enf venéreas. o Estudio de espermatozoides y su movilidad. o Examen de manchas en la ropa: sangre, etc. TOMA DE MUESTRAS o La toma se realizará con hisopos secos estériles, los cuales se guardarán en fundas secas y estériles debidamente rotuladas para luego procesarlos, no debiendo transcurrir más de 48 horas desde su recolección hasta su procesamiento. o Se recomienda tomar la muestra junto a un personal de salud. BUSQUEDA DE ESPERMA o En coito bucal: detrás de incisivos superiores, hasta 8-16 horas posteriores al suceso. o En coito vaginal: contenido vaginal (fondo de saco posterior), vulvar, perivulvar. Hasta 72 horas posteriores. o En coito anal: contenido rectal. Hasta 24 horas posteriores al suceso. EVIDENCIA DE ENFERMEDAD VENEREA o Examen bacteriológico y cultivo de secreción faríngea, vaginal u anal para detectar: gonococos, clamidia, trichomonas, gardenella. o Examen de sangre para detección de sífilis u otras enfermedades: hepatitis, VIH. ABUSO SEXUAL Y ENF. VENEREA o Siempre asociados a abuso sexual: Gonorrea (oral, anal, vaginal), Sífilis. o Frecuentemente asociados: Herpes simple, Clamidiasis, Tricomoniasis. o Posiblemente asociados: Condilomatosis, Pediculosis, Gardnerella vaginalis DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO o - Examen clínico de la gestante. o - Examen en sangre de gonadotrofinas coriónicas humanas subunidad beta. (Análisis cuali y cuantitativo). o - Ecografía transvaginal. ORIENTACION DEL TRATAMIENTO 1 - Tratamiento de las lesiones corporales. 2 - Profilaxis de la gonorrea u otras venéreas. 3 - Estudio del HIV 4 - Prevención del embarazo. 5 - Se recomienda vacunación por Hepatitis B. MITOS o? Niños mientan e inventan. o? Agresores pertenecen a estratos socioeconómicos pobres y de personas con bajo nivel educativo. o? Violadores son enfermos mentales. o? La víctima siempre rencor hacia su agresor
