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Estudiante: Maribel Vargas Rivera INTRODUCCIÓN La miasis (del griego 'myia', mosca) es la infestación parasitaria del ser humano y animales vertebrados por larvas de varias especies de dípteros (moscas), los cuales utilizan tejidos animales vivos como hábitat. Se alojan debajo de la piel para alimentarse y completar su ciclo biológico, lo que provoca lesiones cutáneas semejantes a forúnculos y úlceras. Pueden invadir heridas abiertas o ulceraciones en la piel. Algunas penetran al cuerpo a través de los orificios nasales o los conductos auditivos. En los humanos las larvas pueden penetrar al tracto gastrointestinal y producir miasis entérica. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y las larvas suelen ser identificadas a través de exámenes de laboratorio. El tratamiento de esta patología consiste en la remoción total de las larvas, y la administración de quimioterápicos. Por miles de años, los seres humanos han vivido en las proximidades del ganado y animales domésticos, con todos los parásitos que los acompañan, y en consecuencia con las diferentes especies de moscas. La miasis en los seres humanos podría ser un subproducto de una interfaz anfitrión-parásito modificado que permitió a especies que predominantemente infestan a animales, convertirse en parásitos de seres humanos. La desventaja socioeconómica en regiones menos desarrolladas, influye en la salud pública, lo que lleva a que siga observándose casos de miasis en humanos (su mayoría niños y ancianos). Incluso en las sociedades ricas con un sistema de salud tecnológicamente avanzado, personas mayores y personas sin hogar sin una cobertura social y sanitaria adecuada, podrían estar propensos a infestarse y desarrollar miasis grave. DEFINICIÓN Es el parasitismo por larvas de dípteros en el hombre o animales con invasión y destrucción de los tejidos. EPIDEMIOLOGÍA La miasis es de distribución mundial y presenta mayor prevalencia en climas tropicales y subtropicales. En zonas urbanas la miasis es poco frecuente en relación a áreas rurales.
Estudiante: Maribel Vargas Rivera Existe muy poca información relacionada con miasis en seres humanos y ello se debe a que el hombre no es hospedero primario de este parásito. Pero, un brote en los animales casi siempre se acompaña de infestaciones directamente proporcionales en humanos; lo cual indica que el control o erradicación de la plaga en poblaciones animales domésticas y silvestres, es también beneficiosa para el hombre. En Bolivia, la mayoría de casos en seres humanos, no se reportan, de manera que no hay información disponible respecto a su prevalencia, incidencia y la distribución geográfica. Determinar la prevalencia de la infestación por estos ectoparásitos es importante en las regiones endémicas. Los dípteros que causan miasis suelen variar según la localización geográfica.
- Cordilobya anthropophaga, distribuida por los países de África situados al sur del Sahara.
- Chrysomya bezziana se distribuye en las zonas tropicales y subtropicales de África, sudeste asiático , India y Oriente Medio.
- En las Américas , Dermatobia hominis y Cochliomyia hominivorax son los principales agentes etiológicos La mortalidad es inferior al 10% y generalmente se asocia con lesiones cerebrales o en otras partes del sistema nervioso. ETIOLOGÍA Las moscas son insectos pertenecientes al orden de los dípteros, caracterizados por tener dos alas (di, dos; pteros, ala). Son insectos adaptados enormemente al parasitismo de organismos vertebrados superiores. Los dípteros productores de miasis presentan varias formas en su ciclo biológico; un adulto alado, un huevo, una fase larva, que pasa por tres estadios vermiformes (L1, L2, L3) y una pupa. El adulto y pupa, son fases de vida libre (se encuentra en el suelo) y solo las larvas son parásitas. Sin el conocimiento de estas fases no es posible entender sus mecanismos patogénicos y los ciclos en los huéspedes que eligen para desarrollarse. Se describe con mayor detalle las familias y géneros de las diferentes moscas causantes de miasis en la Tabla 1.
Estudiante: Maribel Vargas Rivera vivo (biontófagas). Típicamente son moscas oportunistas que tienen la habilidad de aprovechar el tejido cuando se hace disponible. Miasis accidental : Las larvas que típicamente están involucradas no son parásitas. La miasis accidental, por lo general, se presenta cuando huevos de mosca o alimento contaminado con larvas son ingeridos por el huésped. Hay alrededor de unas 50 especies de moscas, la mayoría son de vida libre en todas sus etapas y rara vez son parásitas. En la mayoría de los casos estas larvas pasan por el animal sin ningún daño significativo. Sin embargo, causan, incomodidad, náuseas, diarreas y otras condiciones. MIASIS SEGÚN LA CLÍNICA Y LA LOCALIZACIÓN ANATÓMICA Las manifestaciones clínicas de la miasis en seres humanos son variables y dependen del agente causal, la fisiopatología y el sitio afectado. Se han descrito en casi todas las partes del cuerpo, incluidos el tracto gastrointestinal, árbol traqueobronquial, vías urinarias, ojos, genitales y mamas. Miasis cutánea: La cutánea es la forma clínica más común. Existen tres variantes clínicas principales: furunculoide, traumática (o de las heridas) y migratoria (serpiginosa y de tumores ambulatorios).
- Miasis furunculoide: La lesión inicial es una pequeña pápula eritematosa pruriginosa, que evoluciona en tamaño hasta formar un característico. Las especies de moscas son parásitos obligados: D. hominis, C. anthropophaga , C. rhodaini, Wohlfahrtia vigil, Wohlfahrtia magnifica y Cuterebraspp. Las especies de Hypoderma también causan miasis furuncular. La infestación causada por D. hominis predomina en las áreas expuestas de la piel, mientras que las larvas de C. anthropophaga tienen más probabilidades de afectar el tronco, las nalgas y los muslos. Las larvas de las moscas de miasis furunculoide no requieren de una herida previa de la piel para establecer la infestación.
- Miasis traumática: Es la infestación de heridas abiertas, este tipo de miasis es atribuida frecuentemente a C. hominivorax y C. bezziana (gusano barrenador del Nuevo y Viejo Mundo, respectivamente) son dos importantes especies de moscas del gusano barrenador que causan miasis obligatoria en heridas de humanos, animales domésticos y salvajes. También se incluye a Wohlfahrtia magnifica , que, al igual que los anteriormente citados, es un parásito obligatorio. Muchas de las especies de moscas que normalmente se desarrollan en carnes en descomposición pueden encontrarse presentes en las miasis traumáticas y cutáneas. Los efectos patológicos de las infestaciones de la mosca de los gusanos barrenadores en el hospedero parasitado pueden dividirse en cuatro grandes componentes: - Efecto traumático, causado por las larvas al desgarrar los tejidos del huésped con los órganos bucales en forma de gancho; - Efecto irritante, causado por el movimiento barrenador constante de las larvas dentro de la herida; - Infecciones secundarias de heridas exudativas, causadas por otros organismos contaminantes, como bacterias, virus, protozoos y hongos; - fecto tóxico causado por las excreciones larvarias de Lesión cutánea característica de miasis furunculoide. productos de desecho.
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3. Miasis migratoria: Los dos agentes más comunes de miasis migratoria en humanos son Gasterophilus intestinalis (principal agente de miasis migratoria) e Hypoderma spp ., ambos son parásitos obligatorios. Las larvas migran lentamente a través de la piel, por debajo de la epidermis del anfitrión, y a través de los órganos internos, hasta llegar a la localización definitiva. A este tipo de miasis también se le conoce como reptante o progresiva. La formación de túneles bajo la epidermis conduce a una inflamación subcutánea migratoria caracterizada por lesiones lineares eritematosas elevadas y serpiginosas , que avanzan desde un punto hasta que se desvanecen en otro. Las larvas pueden vagar bajo la piel por largo tiempo, lo que provoca prurito y dolor en sus hospederos. La profundidad del túnel y la velocidad de migración son los factores responsables del cuadro clínico. Los seres humanos son anfitriones accidentales, y estos parásitos son incapaces de completar su ciclo biológico dentro de la piel humana. G. intestinalis e Hypoderma spp. se diferencian clínicamente porque la lesión cutánea que produce el primero es más serpiginosa (miasis cutánea serpiginosa) en comparación con el segundo quien hace un trayecto más recto (miasis cutánea con tumores ambulatorios). La miasis cutánea con tumores ambulatorios o miasis de tumores migratorios Se caracteriza por presentar inflamación intensa en la trayectoria de la larva, el cual termina produciendo una miasis furunculosa. Se suele localizar en la región escapular, deltoidea, axilar, nuca e incluso en la mastoides. El dolor es intenso y recrudece en la noche. Miasis de orificios naturales También conocida como cavitaria, comprende las miasis auricular, ocular, nasal, oral, genital y anal. Es causado por moscas oportunistas de miasis obligatoria o facultativa que son atraídas por una higiene deficiente, por la presencia de lesiones traumáticas ulcerativas o erosivas, o por la exposición de áreas de la piel usualmente cubiertas con ropa. El ingreso de las larvas tiene lugar, preferentemente, en la región cefálica (senos paranasales, conducto auditivo externo). Pueden destruir cartílagos y huesos, lo que ocasionan procesos mutilantes y complicaciones serias e incluso mortales, de acuerdo con la región afectada. Las moscas que más frecuentemente producen afectación cavitaria son C. hominivorax, C. macellaria, O. ovis, Calliphora spp., Lucilia spp. y M. domestica Miasis cutánea Úlceras y forúnculos de lento crecimiento. Miasis nasal Obstrucción de los conductos nasales e irritación severa. En algunos casos puede desarrollarse edema facial y fiebre.
Estudiante: Maribel Vargas Rivera La ecografía , sobretodo la ecografía Doppler a color, se ha reportado su uso en pacientes con miasis cutánea (D. hominis, C. anthropophaga), aunque, por lo general, el diagnóstico se logra por parámetros clínicos, en algunos casos, puede ser de utilidad como examen complementario. También se ha reportado el uso de mamografía en miasis de mamas. Para un diagnóstico específico , se necesita la identificación de la larva, para lo cual se utilizan los estigmas respiratorios (peritremos) situados en el último segmento de la larva de tercer estadio. En base a la morfología de membrana peritremal, botón peritremal y ranuras peritremales, puede identificarse la especie de díptero productor de miasis. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO En el hemograma se encuentra leucocitosis y eosinofilia. Se presenta hipereosinofilia en la miasis producida por Hypoderma spp. El diagnóstico etiológico a través del laboratorio , se realiza mediante la identificación de los parásitos bajo el microscopio estereoscópico. Una vez extraídas las larvas estas se remiten al laboratorio, para lo cual primero debe fijarse previamente en alcohol etílico o metílico al 70 %, no se deberá usar solución de formol debido a que produce endurecimiento excesivo de las larvas lo cual impide su posterior procesamiento. En el laboratorio se realizarán estudios morfológicos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial debe realizarse en función de las características clínicas y epidemiológicas de cada tipo de miasis. En miasis furunculoide el diagnóstico diferencial se realiza con furunculosis piógena, absceso, quiste epidérmico, celulitis, granuloma por retención de aparatos bucales de artrópodos, tungiasis, reacción a cuerpo extraño, picaduras de insectos, reacciones alérgicas, lesiones por Sarcoptes scabiei, quistes sebáceos infectados. En miasis migratoria con larva migrans cutánea. En miasis cutánea con tumores migratorios, con esporotricosis, prurigo nodular por presentar nódulos eritematosos muy pruriginosos. TRATAMIENTO Para definir la conducta terapéutica adecuada de la miasis se debe tener en cuenta el tipo, la localización, el estado de las lesiones, el tiempo de evolución, las infecciones agregadas y el estado general del paciente. En todos los casos es fundamental la remoción de las larvas, la administración de antibióticos por vía oral (para evitar o controlar infecciones bacterianas asociadas con la presencia de las larvas) o tópica y antiinflamatorios. El manejo del problema está relacionado con la extracción de las larvas, que puede ser dificultosa debido a los poderosos ganchos que tienen y con los cuales se adhieren fuertemente al tejido. Se realizará toma de muestra para cultivo microbiológico y antibiograma previo al inicio de una cobertura antibiótica de amplio espectro contra la flora contaminante, algunos autores también
Estudiante: Maribel Vargas Rivera recomiendan administrar vacunación antitetánica y gammaglobulina específica por vía intravenosa de forma inmediata. Se utiliza entonces un método menos cruento que consiste en la oclusión del orificio respiratorio de la larva con un apósito, adhesivo sintético o vaselina sólida para provocar su salida y extracción posterior. El tratamiento de la miasis traumática al igual que la furunculoide contempla la remoción mecánica de todas las larvas presentes en la lesión, uso de antisépticos y terapia antibiótica. En úlceras: ● Lavado con agua y jabón, antisépticos tópicos y antibióticos orales. Forunculoide: Como tratamiento se aplica oclusión con esparadrapo, cloroformo, vaselina, pasta de tabaco, esencia de anís, fomentos de albahaca, grasa de cerdo o goma de mascar y las larvas salen espontáneamente en pocas horas (24 horas por lo general), debido a que son aerobias y se ven obligadas a salir a la superficie (empirismo más utilizados en áreas rurales). ● Extracción quirúrgica o con pinzas previa aplicación de éter o tolueno o anestesia tópica o intralesional. ● Si no se extrae la larva completa puede aparecer reacción a cuerpo extraño. ● Luego de la extracción se debe realizar vendaje aséptico y utilizar antibiótico si existe infección secundaria. También esta reportado el uso de ivermectina tópica al 1 % en la miasis de heridas por C. hominivorax. El uso de esta molécula paraliza y luego mata a las larvas. Esto permite un rápido alivio del dolor y hace que la extracción de las larvas sea más fácil. La ivermectina se utiliza en el tratamiento de la miasis: en una sola dosis oral de 150 a 200 μg/kg de peso corporal. Aunque prometedor, el uso de la ivermectina, debe ser reservado para casos seleccionados.
