Prepara tus exámenes y mejora tus resultados gracias a la gran cantidad de recursos disponibles en Docsity
Gana puntos ayudando a otros estudiantes o consíguelos activando un Plan Premium
Prepara tus exámenes
Prepara tus exámenes y mejora tus resultados gracias a la gran cantidad de recursos disponibles en Docsity
Prepara tus exámenes con los documentos que comparten otros estudiantes como tú en Docsity
Los mejores documentos en venta realizados por estudiantes que han terminado sus estudios
Estudia con lecciones y exámenes resueltos basados en los programas académicos de las mejores universidades
Responde a preguntas de exámenes reales y pon a prueba tu preparación
Consigue puntos base para descargar
Gana puntos ayudando a otros estudiantes o consíguelos activando un Plan Premium
Comunidad
Pide ayuda a la comunidad y resuelve tus dudas de estudio
Descubre las mejores universidades de tu país según los usuarios de Docsity
Ebooks gratuitos
Descarga nuestras guías gratuitas sobre técnicas de estudio, métodos para controlar la ansiedad y consejos para la tesis preparadas por los tutores de Docsity
COMO SE UTILIZA ADECUADAMENTE EN MEDICINA
Tipo: Apuntes
1 / 98
Esta página no es visible en la vista previa
¡No te pierdas las partes importantes!
Editor Anibal Faúndes
Colaboradores José Guilherme Cecatti, Brasil Agustin Conde Agudelo, Colombia Jorge Escobedo, Guatemala Ricardo Rizzi, Argentina Luis Tavara, Peru Alejandro Velazco, Cuba
Aníbal Faúndes
José Guilherme Cecatti, Brasil Agustin Conde Agudelo, Colombia Jorge Escobedo, Guatemala Ricardo Rizzi, Argentina Luis Távara, Perú Alejandro Velazco, Cuba
Angel Terrero, Presidente Luis Figueroa, Secretario Ejecutivo Alejandro Paradas, Tesorero
Luis Távara, Coordinador José Henrique Pons, Cono Sur Desiree Mostajo, Región Bolivariana Marina Padilla de Gil, Centro América José David Ortiz Mariscal, México y El Caribe
CURRICULUM AUTORES
Profesor Titular de Obstetricia del Departamento de Ginecología y Obstetricia, Universidad Estadual de Campinas. Maestría y Doctorado en la especialidad por la misma Universidad, Maestría en Epidemiología por la Universidad de Londres. Consultor del Ministerio de Salud de Brasil, OPS, HRP/WHO, Unicef, The Population Council, Gynuity Health Projects y otros. Presidente de Cemicamp (Centro de Estudios en Salud Reproductiva de Campinas).
Médico Ginecólogo y Obstetra de la Fundación Santa Fé de Bogotá en Bogotá, Colombia, con Maestría en Salud Pública y Diploma de Postgrado en Epidemiología e Investigación Perinatal. Además, es Consultor visitante de la OMS en Ginebra-Suiza y del ESD Project en Washington DC y revisor de la Biblioteca Cochrane. Ha sido Consultor del Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) en Montevideo, Uruguay y autor de estudios científicos publicados en las principales revistas médicas del mundo.
Fellow de The American College of Obstetricians and Gynecologists. Past Presidente de La Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Guatemala. Past Presidente del Comité Científico Internacional de FLASOG. Past Presidente del Comité de Acreditación de FECASG- ACOG (CAFA). Vicepresidente Regional de FLASOG. Presidente de La Sección Centro América de The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG. Secretario Adjunto de SIAEGI, Sociedad Ibero Americana de Endoscopía Ginecológica e Imagenología. Más de 30 Investigaciones y Trabajos Presentados en Congresos Internacionales.
Profesor Titular de Obstetricia y Perinatología. Universidad Nacional de Córdoba. FCM-UNC. Médico Cirujano, Doctor en Medicina y Cirugía, Magister en Salud Materno Infantil Especialista en Tocoginecología y en Salud Pública. Director de la Maestría en Salud Sexual y Reproductiva. FCM-UNC. Asesor y Profesor de la Maestría en Salud Materno Infantil. FCM-UNC. Profesor de la Maestría en Salud Pública. FCM-UNC. Director del Centro de Investigación en Problemáticas
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a Ipas (EEUU) por la contribución financiera para la preparación e impresión de este manual, y muy especialmente a Rodolfo Gómez Ponce de León, gineco-obstetra argentino que trabaja actualmente con Ipas, en North Carolina, EEUU. El doctor Gómez trabajó en la revisión de todo lo publicado durante los últimos dos años sobre el tema, en la literatura médica internacional, lo que nos ha permitido asegurar la actualidad de la información contenida en este Manual.
Agradecemos también a Daniel Grossman (Ibis Reproductive Health, EEUU), y Marian Abernathy (Ipas, EEUU) por sus comentarios; así como a Cecilia Barros por su asistencia logística.
El Editor agradece particularmente a los Doctores Ángel Terrero, José Figueroa y Alejandro Parada, del actual Comité Ejecutivo de FLASOG, quienes dieron su apoyo total e incondicional a la preparación de esta Segunda Edición.
Por último, tenemos que agradecer la colaboración de los autores originales de cada capítulo, quienes tuvieron la paciencia de revisar otra vez las publicaciones correspondientes a sus respectivos temas. La responsabilidad final del contenido de esta segunda edición del Manual recae, sin embargo, en el editor, que revisó en detalle su contenido, consultando siempre a los autores de cada uno de los capítulos.
PRÓLOGO DE LA PRIMERA EDICIÓN
Las circunstancias de la vida me brindan el privilegio y gran honor de escribir la presentación de este manual.
Privilegio porque los autores son profesionales idóneos, consagrados en la labor cotidiana de la medicina, que dedican horas de estudio, reflexión y análisis. Ellos han realizado el esfuerzo de sintetizar su experiencia profesional y su aprendizaje para facilitar a otros colegas, la clave para una buena práctica clínica.
Un honor por el contenido de este manual que viene a cubrir una necesidad y se constituye en una herramienta de gran valor, muy didáctica que expone de manera fácil y estructurada el uso del misoprostol en las diferentes condiciones Gineco – obstétricas, evaluando los beneficios y los potenciales riesgos del mismo.
La obra nos orienta sobre las indicaciones, uso apropiado y contraindicaciones del misoprostol que si bien no está aprobado en la gran mayoría de los países para su uso en gineco-obstetricia; una basta experiencia clínica en América Latina ha demostrado su eficiencia con grandes ventajas como ser facilidad de conservación, estabilidad de la misma, aplicación y costo reducido, comparado con las prostaglandinas naturales.
El alto índice de morbimortalidad materna es una gran preocupación todavía en nuestro continente, estamos seguros que el uso apropiado del misoprostol en el embarazo redundará en beneficio de nuestras mujeres. Consecuente con esta realidad es que el Comité Ejecutivo de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología junto a su Comité de Derechos Sexuales y Reproductivos han gestionado la realización de este manual que colocamos a vuestra disposición para el mejor ejercicio de nuestra práctica profesional.
Dr. Carlos Fuchtner Soruco Presidente Comité Ejecutivo Federación Latinoamericana De Sociedades de Obstetricia y Ginecología
Santa Cruz de la Sierra – Bolivia, Abril del 2005
Introducción
No cabe duda que en el momento actual el misoprostol es un medicamento de uso común por los gineco-obstetras latino americanos. En una encuesta aplicada en tres países acerca del uso del misoprostol , los médicos respondieron que lo usaban para la evacuación uterina en caso de feto muerto intraútero (61%), en abortos retenidos (57%) y para inducir el parto (46%) 1. Su popularidad se explica por ser un fármaco barato, termoestable y efectivo para provocar contracciones uterinas. El problema es que no está aprobado con estas indicaciones en la mayoría de nuestros países y por lo mismo se usa de muchas maneras diferentes y, lo que es más grave, su uso inapropiado puede ocasionar hiperestimulación y rotura uterina, lo que pone en riesgo la vida de la madre y del feto 2-^.
El Misoprostol es un nuevo análogo de Prostaglandina E1 (PG E1) que comenzó a ser vendido en las farmacias de América Latina desde fines de la década de 1980 con el nombre comercial de Cytotec®, como tratamiento de la úlcera péptica, especialmente en los casos provocados por el uso de anti-inflamatorios no esteroidales 5-7^. Su uso con ese fin está contraindicado en embarazadas porque podría causar un aborto.
Está bien documentado que al menos en Brasil, y seguramente en muchos otros países de la región, los empleados de farmacia, que tradicionalmente han vendido el mas variado tipo de medicamentos para “bajar la menstruación”, entendieron que podrían utilizar este ”efecto secundario” del Cytotec y venderlo como una droga que podría ser más efectiva para “inducir la menstruación“ en casos de atraso menstrual. El conocimiento de su efectividad para inducir abortos se difundió rápidamente en la población y a fines de la década de 1980, una elevada proporción de los abortos clandestinos en Brasil eran inducidos con misoprostol 8,^.
Aunque hayan indicios correlacionando el aumento en su utilización con la reducción de la morbilidad y mortalidad asociada al aborto 10,11^ , la comercialización del producto sufrió varias interrupciones y prohibiciones temporarias, influenciadas por la prensa y por los propios profesionales contrarios al aborto. Esto dio como resultado una caída de su utilización en la primera mitad de la década de 90, lo que llevó al surgimiento de un importante mercado negro, manipulado fundamentalmente por los vendedores de farmacias 12,^.
Su evidente capacidad de provocar contracciones uterina estimuló a que comenzase a ser evaluado, para la inducción del parto o aborto con feto muerto 14,15^ , inducción de parto con feto vivo 16-21^ o para la interrupción precoz del embarazo 22-25^ aprovechando sus características de ser barato y estable a la temperatura ambiental 20.
Desde esa época muchos colegas de la región comenzaron a apreciar la ventaja de disponer de una prostaglandina accesible y fácil de manipular, que finalmente permitía tener mayor éxito en las inducciones de parto con cuello inmaduro. Inducir el trabajo de parto en una gestante con cuello no maduro está asociado con una mayor posibilidad de inducción fallida y con un índice mayor de operaciones cesárea 26. El uso del misoprostol ha permitido, justamente, reducir las fallas de inducción y la tasa de cesárea 27-^.
A pesar de todas esas ventajas, el misoprostol no ha sido aprobado para uso en ginecología y obstetricia en la mayoría de los países de la región y sólo fue aceptado parcialmente por la Food and Drug Administration de los EEUU en 2003 32.
Como no existen normas claras sobre cómo usar el misoprostol en ginecología y obstetricia, se corre el riesgo de su uso inapropiado, con consecuencias que pueden ser graves para la mujer, el feto y el médico tratante, que puede ser culpado por el uso de un medicamento fuera de su indicación aprobada, a pesar de las evidentes ventajas de
En la tentativa de incluir los diferentes usos del misoprostol en ginecología y obstetricia, este manual está dividido en seis capítulos: “Farmacología y vías de parto”, “Inducción de parto con feto vivo”, “Interrupción del embarazo con feto muerto y retenido”, “Aborto terapéutico”, “Tratamiento del aborto incompleto” y “Hemorragia post- parto”.
Hay algunas diferencias fundamentales entre los capítulos. En el caso de “Inducción de parto con feto vivo”, “Interrupción del embarazo con feto muerto” y del “Aborto terapéutico”, se trata de indicaciones en que el misoprostol ya es ampliamente utilizado, aunque no siempre de forma adecuada. Además, son indicaciones sobre las cuales hay suficiente información como para hacer recomendaciones para su uso, sin exponer a las pacientes a riesgos indebidos. No ocurre lo mismo para el “Tratamiento del aborto incompleto” ni para la “Hemorragia post-parto”. En el caso de estas últimas indicaciones no hay suficientes evidencias como para recomendar su uso (“Hemorragia post-parto”) o un esquema de tratamiento que se haya demostrado como el más adecuado (“Tratamiento del aborto incompleto”). Por lo tanto, tiene que quedar muy claro que su uso actual debe tener carácter de experimental, en el contexto de un proyecto de investigación y por consiguiente con consentimiento informado de las usuarias. De esta forma, los autores de estos capítulos no hacen recomendaciones. En su lugar, dan orientaciones generales sobre cuáles pueden ser los caminos más promisorios de la investigación sobre uso de misoprostol con esas dos indicaciones.
Los lectores van a verificar que algunos conceptos se repiten en todos los capítulos, como es el caso de las contraindicaciones para el uso de misoprostol. El propósito es que cada capítulo se pueda consultar, independientemente de los demás. La excepción es lo que refiere a la farmacología de la droga, que mereció todo un capítulo aparte.
Algunos lectores van a discordar con el uso de algunas palabras en los varios textos. Todos sabemos que el uso del castellano no es exactamente igual en todos nuestros países. El editor ha respetado dentro lo posible, el uso diferente de algunas palabras en distintos países, siempre que no dificulte la comprensión de los conceptos que quieren trasmitirse. También van a encontrar que no hacemos referencia específica a orientaciones o consejería antes de su
uso, pero sí indicamos la información que tiene que ser dada a las pacientes y, a veces, a su familia.
No es fácil resumir en un manual de rápida consulta los centenares de publicaciones sobre misoprostol que han aparecido en la literatura médica internacional durante la última década. Los profesores autores de cada uno de los capítulos que siguen aceptaron voluntariamente esta difícil tarea, entendiendo que era un servicio para todos los colegas de la región, que siempre ocupados con sus tareas diarias, no tienen cómo extraer de esa maraña de publicaciones las conclusiones prácticas que necesitan para aplicar en su práctica diaria. A todos ellos los agradecimientos de la Directoría de FLASOG y del Comité de Derechos Sexuales y Reproductivos, por su fundamental contribución a la práctica ginecológica y obstétrica de la región.
FARMACODINÁMICA Y VÍAS DE
ADMINISTRACIÓN
FARMACODINÁMICA Y VÍAS DE
ADMINISTRACIÓN
Con el objetivo de promover modificaciones anatómicas y funcionales del cuello uterino inmaduro y la evacuación del útero grávido, algunos agentes están siendo recientemente utilizados, tanto para la preparación del cuello como para la inducción al trabajo de parto, o aborto propiamente dichos. Entre ellos, las prostaglandinas ocupan un lugar importante en la actualidad 1-^.
La primera prostaglandina utilizada clínicamente para fines ginecológicos y obstétricos ha sido la F (^2) α, en 1968 4. Su uso fue abandonado debido a los efectos colaterales, sobre todo náuseas, vómitos y diarrea. En la década del 70, se hicieron varios estudios con la misma finalidad utilizando la PgE 2 , por distintas vías de administración y dosis, mostrando su efectividad en la inducción a la actividad uterina 5.
Desde entonces, y durante las dos últimas décadas la PgE 2 , fue la droga de elección, sobre todo para la preparación del cuello e inducción del trabajo de parto en situaciones con cuello inmaduro, en los países desarrollados 6. Factores limitantes a su uso, como el riesgo de hiperestimulación uterina y consecuentemente la posible hipoxia intrauterina, la necesidad de refrigeración adecuada para
FARMACODINÁMICA
Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
su almacenamiento y transporte por su inestabilidad térmica, la alta ocurrencia de efectos colaterales indeseables y, principalmente, su costo elevado 7-9^ , condujeron a la búsqueda de una alternativa más segura y accesible.
En 1992, el dinoprostone (prostaglandina E 2 ) fue aprobado por la “Food and Drug Administration” (FDA) de los Estados Unidos, con el objetivo de conseguir la maduración del cuello 10. Además del costo elevado tenia un tiempo de vida media corto, era necesario almacenarlo a temperatura de entre 2 a 8°C e introducirlo en forma de gel dentro del canal del cuello, a intervalos regulares 11-^.
Para reducir los inconvenientes de las aplicaciones repetidas de la prostaglandina E 2 en el canal del cuello, también se desarrolló un pesario de silicona para uso intra-vaginal, que contenía 10 μg de dinoprostone, y libera 0,3 μg/hora del medicamento por un período de 12 horas, al ser colocado en el fondo del saco vaginal posterior 11,14^. Esta presentación permite su remoción cuando sea necesario, como en los casos de hiperestimulación uterina 13,15^. Sin embargo, hay limitaciones que se refieren al elevado costo y a la labilidad térmica, lo que dificulta el almacenamiento, además de la necesidad eventual del uso de ocitocina después que el cuello uterino esté maduro 6,16,^.
A mediados de la década del 80, un metil-análogo sintético de la PgE 1 , el misoprostol , pasó a ser utilizado también en ginecología y obstetricia, después de ser introducido comercialmente para situaciones de dispepsia 9,18^. Por su estabilidad térmica, puede ser almacenado en forma segura a temperatura ambiente, y presenta menor riesgo de efectos colaterales. Al ser comparado con las prostaglandinas naturales, su costo es aproximadamente 100 veces menor que cualquier otra prostaglandina, tiene un tiempo de vida media prolongado y es de fácil administración 2,3,9,19^. Con todas estas ventajas, el misoprostol se convirtió en la droga de elección para el aborto por medio de medicamento, preparación del cuello e inducción del trabajo de parto 20.
América Latina ha tenido un rol fundamental respecto a la utilización del misoprostol en obstetricia. El primer estudio publicado internacionalmente sobre el uso del misoprostol para inducción del trabajo de parto, en casos de óbito fetal, fue realizado por Mariani Neto et al, en São Paulo, Brasil 21 , utilizando 400 μg de misoprostol cada
