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Yo ________________________________ , domiciliado en __________, mayor de edad e identificado con la cédula de ciudadanía número ____________ de ________, actuando en nombre propio, por medio del presente escrito otorgo Poder Especial, Amplio y Suficiente a el Señor (a) _______________________, domiciliado en ________, mayor de edad e identificado (a) con la cédula de ciudadanía número ________________ de _________, estudiante adscrito al Consultorio Jurídico del Programa de Derecho de la Universidad Surcolombiana, con código estudiantil N° ______________, para que en mi nombre y representación adelante todas las diligencias necesarias para _______(tipo de solicitud)_________. Mi apoderado queda facultado ampliamente para interponer los derechos de petición, recursos en sede administrativa, acción de tutela, mecanismos constitucionales y demás trámites, acciones o actuaciones administrativas necesarias para el cabal cumplimiento del presente mandato. Atentamente, ________________________ C.C. No. __________ de _____ Acepto:
C.C. No. __________ de ________ Código estudiantil ____________________