NOTA DE EVOLUCIÓN
EVOLUCIÓN Y ACTUALIZACIÓN DEL PACIENTE:
Se indica los días de hospitalización y/o días que lleva post-operadao el paciente. Lo referido por el
paciente, que puede ser por su diagnóstico o por sus síntomas de importancia (dolor, diarrea, insomnio,
ansiedad, entre otros). SE DEBE PLASMARSE LA SEMIOLOGÍA DE CADA SINGO O SINTOMA QUE SE
MENCIONA. SOLO DATOS SUBJETIVOS.
EJEMPLO:
Paciente quien cursa su séptimo día de estancia intrahospitalaria y su segundo día post-operado de
(especifican el tipo de cirugía).. Durante la guardia se encuentra hemodinámicamente estable, afebril,
tolerando adecuadamente la vía oral, refiere dolor en herida quirúrgica de intensidad 5/10 en la escala
análoga del dolor, tipo punzante, con irradiación a miembro inferior derecho que cede a la analgesia,
micciones y evacuaciones presentes, deambulando por su propio pie, cursa con sueño fisiológico
adecuado.
semiología: horas de evolución, localización, tipo de dolor si es cólico, punzante, urente, opresivo, sordo,
pulsátil, etc., irradiación, intensidad, frecuencia por ej si es continuo o intermitente, atenuantes se
refiere con que aumenta o con que disminuye el dolor. Si cursa con diarrea especifiquen el tipo de
consistencia si es líquida, semilíquida, blanda, la coloración, la frecuencia durante el día y si se le
administro algún medicamento, de igual manera si presenta estreñimiento se le administro senosidos u
otro tipo de medicamento etc)..
EXPLORACIÓN FISICA:
Reportan los signos vitales que curso durante el día, se pone la cifra mayor y la menor y después
continúan con exploración física completa o dirigida.
EJEMPLO:
Durante la guardia cursa con cifras de tensión arterial entre 130-119/90-80 mmhg, frecuencia cardiaca
de 78-65 lpm, frecuencia respiratoria entre 19-18 rpm, temperatura corporal de 36.1-36.5°c
1. NEUROLOGICO:
Paciente cooperador.
1- Estado de consciencia: alerta, somnoliento, estuporoso o coma.
2- Función mental: Mini Mental State Examination
3- Nervios craneales
4- Sistema sensitivo motor
5- Irritación meníngea: rigidez de nuca, signo de brudzinski o signo de kernig.
6- Alteración cerebelosa
Paciente NO cooperador. Pueden agregar puntuación FOUR para el coma
1- Estado de consciencia
2- Patron respiratorio
