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ADULTO 2
Presentado por:
Diana Arévalo Lina Ávila Alexander Ararat DATOS GENERALES NOMBRE: JORGE ENRIQUE GUTIERREZ ZANABRIA EDAD: 72 Años. ESCOLARIDAD: Universitarios (ingeniero) ESTADO CIVIL: Viudo, padre de 1 hijo de 30 años Joaquín, Ingeniero padre de dos hijas de 6 y 9 años estudiantes de primaria. SEGURIDAD SOCIAL: Compensar régimen contributivo
PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL
Paciente con: Estado de conciencia orientado y alerta Se valora escala de Glasgow 15/15. Valoración pupilar isocoricas hiporeactivas de 3 mm Analgesia Hidromorfona 0.4 ml/IV Paracetamol 1 gr/IV Fuerza muscular presente valorada con escala de 5/ Escala de EVA 10/ PATRON DE OXIGENACION Patrón respiratorio normal No uso de músculos accesorios, ni disociación torácico abdominal. Gases Arteriales PA: 7, PSO2: 29 PO2: 71 HCO3: 15 SPO2: 90% Facultad de enfermería
NOTAS DE
ENFERMERI
A
ADULTO 2
PAFIO2: 351
RX Tórax: Normal FR: 25 Lpm SO2: 91% A la auscultación murmullo vesicular
PATRON CIRULATORIO CARDIOVASCULAR
Antecedentes: HTA, Trasplante Renal Cadavérico Enero 2009, Revascularización del puente safeno, lesión critica del tronco principal izquierdo, enfermedad difusa de la arteria coronaria izquierda en el 2015. TA 110/60 mmhg FC 85 Lpm Ruidos cardiacos normofoneticos Perfusión distal adecuada, pulso +++ Presencia de edema en MS y MI grado 2 Medicamentos: Trombo: enoxaparina 80mg Manejo antisquemico ASA 300mg, Clopidrogel 300mg, enoxaparina 80mg, Atorvastatina 80mg, metoprolol 25mg Losartan ARA 2 50 mg Heparina sódica 5000 UI. Infusión de Labetalol 60mg/h Lactato Ringer 30cc/h Piel rosada Llenado capilar de 2 Segundos Ingurgitación yugular. EKG: taquicardia sinusal y supra desnivel del segmento ST Eco tt: Severo derrame al pericardio Pendiente valoración por cardiología
PATRON NUTRICIONAL Y METABOLICO
Peso 52 Kg Talla:172 cm IMC: 17.6 bajo peso Glucometria: 115 mg/dl Protector gástrico Omeprazol 20 mg Ruidos intestinales presentes Dieta hiposódica Renal Electrolitos: K: 6.1 meq Hiperpotasemia Mg: 5.0 hipermagnesemia Cl: 1.7 Normal Facultad de enfermería
