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GINECOLOGÍA Y OSBTETRICIA.
DR. MARCO ESCALANTE
CLASE 1. REPRODUCCIÓN
16/08/18 * Notas de clase Dinámica de crecimiento folicular
- Preantral folículo primordial de las ovogonias a secundario
- Periantral Secundario a maduración.
- Exponencial Depende de la GnRH Eje SNC-HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-OVARIO FSH estimula el crecimiento. LH rotura del folículo ovárico. Estrógenos: Cel de la TECA Estimulan crecimiento del AGF, glándula mamaria (conductos galactóforos) Inhiben el crecimiento lineal y aceleran el cierre epifisiario. Depósito de grasa en caderas y glúteos Crecimiento de vello Mantiene la acidez vaginal Estimulan/ inhibe liberación de hormonas gonadotrópicas Aumenta sensibilidad del ovario ante LH SOSTÉN DEL CUERPO LÚTEO Progesterona: Cel de la granulosa Disminuye número de células superficiales Inhibe acción estrogénica en el endocérvix moco más denso Diferenciación de células del estroma en el endometrio. Induce formación de la decidua. Acción relajante en la musculatura uterina. Inhibe la ovulación y desarrollo folicular. Desarrollo alveolar mamario.
CLASE 2. CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO
23/08/18 *Apuntes en la libreta *Diapos↓ ÚTERO - Hipertrofia celular. Tamaño de 7-9cm a 33-35cm. Se localiza en cavidad abdominal. Contracciones irregulares no dolorosas (Braxton Hicks). EL CERVIX: MARCADO REBLANDECIMIENTO(S. GODELL)5sem, COLOR VIOLACEO (S. CHADWICK) 6sem OVARIOS- CESA LA OVULACIÓN Y SE SUSPENDE LA MADURACION DE NUEVOS FOLÍCULOS. VAGINA - Aumento de vascularización e hiperemia. MAMAS - crecimiento de conductos (estrógenos) y alveolar (progesterona). Hiperpigmentación del pezón, aparición en la areola de tubérculos de Montgomery. SISTEMA ENDOCRINO - PRL aumenta. Metabolismo basal aumenta, pruebas tiroideas no se modifican. o Hipoglucemia leve en ayunas+ hiperglucemia postprandial + hiperinsulinemia. AUMENTO DE PESO - o Mujer de bajo peso de 12 a 15 kg o Mujer obesa 7.5 a 10 kg o Incremento de peso total 10 a 11 Kg( 1T 1-2 Kg 2T 3-4 Kg 3T 5-6 Kg) CARDIO - gasto cardiaco aumenta, volumen sanguíneo aumenta. PA desciende. RESPIRATORIO - Ni la capacidad vital ni el volumen inspiratorio forzado se alteran. La frecuencia respiratoria aumenta pues los requerimientos fetales de oxigeno se incrementan. DIGESTIVO - encías ablandadas. Reflujo y pirosis. Hígado sin modificaciones. Hemorroides frecuentes debido a la compresión de las venas por el útero grávido. HEMATO - volumen sanguíneo aumentado, factores de coagulación aumentan. MUSCULOESQUELÉTICO - aumento de lordosis (de compensación).
CLASE 3. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA PLACENTA
21/08/18 * Notas de clase OVOCITO + ESPERMATOZOIDE CIGOTO 2-4CÉLULAS (TDF, 2-4días) CÉLULAS (TDF, 2-4CÉLULAS (TDF, 2-4días) días) MÓRULA (día 4CÉLULAS (TDF, 2-4días) ) BLASTOCISTO (Cavidad uterina, 5-9 día) IMPLANTACIÓN CUBIERTO POR EL ENDOMETRIO MUCOSA UTERINA SE TRANSFORMA EN LA DECIDUA. 3 partes: Parietal, tapiza toda la pared interna del útero excepto en la inserción; Ovular, superficie del huevo y Basal, zona de implantación y pared uterina. TROFOBLASTO CORION PRIMITIVO vascularización VELLOSIDADES CORIONICAS CORION VERDADERO vellosidades de la caduca refleja o capsular CORION CALVO vellosidades de la implantación CORIÓN FRONDOSO PLACENTA. 2 ARTERIAS(Poco O) - 1 VENA (Oxígeno). AURICULAR, NO VENTRICULAR. Funciones: (PREGUNTA DE EXAMEN)** o Transporte de gases y nutrientes O 2 y Co 2 o Metabolismo glucógeno. o Secreción endocrina lipídica colesterol producción de estrógenos (estriol=marcador de bienestar fetal) y progesterona. o Secreción endocrina proteica Gonadotropina CH sincitiotrofoblasto libere más progesterona. Mantiene cuerpo lúteo. Somatotropina metabolismo y crecimiento, feto. Tirotropina aumento de metabolismo de la madre Corticotropina
Definiciones
NULIGESTA: Una mujer no embarazada ni que nunca lo ha estado GRÁVIDA: Mujer embarazada o que lo ha estado alguna vez. o Primigrávida (primigesta) primer embarazo o Multigrávida (multigesta) embarazos sucesivos NULÍPARA: Nunca ha rebasado las 20 semanas de gestación. Pudo haber tenido aborto espontáneo o electivo, ectópico. PRIMÍPARA: Mujer que ha dado sólo una vez a luz. >20 semanas de gestación. MULTÍPARA: Mujer que ha completado dos o más embarazos hasta la 20 semana o más. La paridad es la misma para el embarazo de un solo producto o múltiples o el parto de un lactante vivo o muerto.
Duración normal del embarazo.
Duración media del embarazo desde el primer día del último periodo menstrual normal es muy cercana a los 280 días o 4CÉLULAS (TDF, 2-4días) 0 semanas. Regla de Naegele FPP = FUM + 7 días + 1 año - 3 meses. Edad gestacional o edad menstrual- calcula erróneamente que el embarazo comenzó 2 semanas antes de la ovulación Edad ovulatoria o edad de fecundación- dos semanas menores (¿)
Trimestres. Ahora está mucho mejor decir “ semanas completas de la gestación ”
1T= 14CÉLULAS (TDF, 2-4días) semanas 2T=28 semanas 3T= semana 29-4CÉLULAS (TDF, 2-4días) 2
Interrogatorio
ANTECEDENTES MENTRUALES TIENEN IMPORTANCIA EXTREMA
EDAD GESTACIONAL O MENSTRUAL es el número de semanas transcurrido desde el inicio del último periodo menstrual. Sin un antecedente de menstruaciones regulares, predecibles, cíclicas y espontáneas que sugieran ciclos ovulatorios, es difícil establecer con exactitud la edad del embarazo con base en el interrogatorio y la exploración física.
Detección psicosocial
El ACOG define los factores de riesgo psicosociales como aquellos no biomédicos que afectan el bienestar mental y físico. Al menos una vez al trimestre.
Tabaquismo
Riesgo 2x mayor de placenta previa, desprendimientos placentarios y rotura prematura de membranas en comparación con las no fumadoras.
Alcohol
Etanol es un potente teratógeno. Puede causar el Sx de alcoholismo fetal: restricción de crecimiento, anomalías faciales y disfunción del SNC.
Drogas ilícitas
Secuelas: sufrimiento fetal, peso bajo al nacer y cuadro de abstinencia farmacológica poco después del parto.
Detección de violencia intrafamiliar
EXPLORACIÓN FÍSICA
Debe hacerse una exploración minuciosa en la primera consulta. La hiperemia pasiva rojo-azulada del cuello uterino es característica del embarazo, pero no diagnóstica por si sola. Normalmente no está dilatado. Pruebas de laboratorio VIH ALTAMENTE RECOMENDADA. Detección de infección por clamidia.
Embarazos de alto riesgo
Factores (Williams, Obstetricia) Pág. 198 y 100.
VALORACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL
Altura del fondo o Sobre la pared abdominal desde la parte superior de la sínfisis del pubis hasta la parte superior del fondo uterino. Ruidos cardiacos fetales o Entre las 16 y 19 semanas
Pescado Viajes ¿Coito? Atención dental Cafeína – reducirlo Nausea y vomito Lumbalgias Varices Pirosis- reflujo contenido en la parte inferior del esófago. Pica- deseo intenso de las embarazadas por alimento extraños Ptialismo- salivación profusa Leucorrea- aumento de la secreción vaginal Sueño y fatiga Conservación de la sangre del cordón en banco* Inmunización
CLASE 5. EMBARAZO DE ALTO RIESGO, MORTALIDAD MATERNA Y
PERINATAL
30/08/18 *EI
EMBARAZO DE ALTO RIESGO
En el cual el pronóstico materno y/o fetal es potencial subóptimo en comparación con uno normal. Aproximadamente el 70% no tiene factores de riesgo, por lo que el control es simple. Sin embargo, existen problemas perinatales como la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congénitas y las infecciones; y desde el punto de vista materno, la hemorragia obstétrica, las infecciones, el síndrome hipertensivo del embarazo y las enfermedades maternas pregestacionales, que requieren de estrategias orientadas a la prevención, diagnóstico y tratamiento oportunos. Consejo preconcepcional: intervenciones que tienen como objetivo identificar y modificar los riesgos para el embarazo, y asean médicas, conductuales o sociales. Identificar riesgos y educar sobre ellos antes de la concepción. La mejor fuente de información será una historia clínica completa que incluya la valoración de rasgos demográficos, historia gestacional previa, historia familiar, antecedentes de enfermedades crónicas e infecciones y medicamentos utilizados para su control, así como factores psicosociales y de estilos de vida.
o Medicación y enfermedad son teratógenos comprobados o Influencia en el tubo neural Enfermedad tromboembólica o Anticoagulantes cumarínicos no. Cambiar a heparina subcutánea Enfermedades infecciones y vacunas Rubeola: a toda mujer con serología negativa Hepatitis B VIH Influenza Estado inmunitario Nutrición y suplementos: ÁCIDO FÓLICO desde al menos un mes antes de la concepción y durante las 12 SDG. Se recomiendan las siguientes dosis: 0,4CÉLULAS (TDF, 2-4días) -0,8 mg/día en mujeres de bajo riesgo. 4CÉLULAS (TDF, 2-4días) mg/día en mujeres de alto riesgo.
MORTALIDAD MATERNA. (No. De muertes maternas) (100,000 nacidos vivos)
Factores: el estado de inferioridad económica, educativa, legal o familiar de la mujer y los relativos a su estado de salud, su conducta reproductiva y el acceso y calidad de los servicios de atención materna y planificación familiar. Nutrición, enfermedades crónicas, historia obstétrica anterior Defunción de una mujer durante el embarazo, el parto o durante los 42 días posteriores a la terminación del embarazo, independiente del sitio y del tiempo de duración de éste. Se excluyen de esta clasificación las muertes ocasionadas por accidentes, envenenamientos y homicidios. Los problemas que se asocian con mortalidad materna son la hemorragia obstétrica, las infecciones, el síndrome hipertensivo del embarazo y las enfermedades maternas pregestacionales. Para considerar muerte materna, la defunción debe estar relacionada o agravada por el proceso mismo del embarazo, el parto, el puerperio o la atención recibida durante estos procesos. Desde el punto de vista obstétrico se clasifican en: Obstétricas directas : Generadas como consecuencia de complicaciones debidas a tratamientos incorrectos, intervenciones inoportunas, omisiones, o por la conjugación de éstos. Aborto Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, el parto y el puerperio Otros trastornos maternos relacionados principalmente en el embarazo Atención materna relacionada con el feto y la cavidad amniótica y posibles problemas del parto Complicaciones del trabajo del parto y el parto Complicaciones principalmente relacionadas en el puerperio Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte Otras enfermedades maternas clasificables en otra parte pero que complican el embarazo, el parto y el puerperio
Obstétricas indirectas : Generadas como consecuencia de enfermedades preexistentes o de otras que aparecen en el curso del embarazo sin estar relacionadas con éste, provocan la muerte porque son agravadas por el efecto fisiológico del embarazo. También son clasificadas: Muertes evitables: por tratamiento defectuoso en la unidad obstétrica o antes de la admisión, por condiciones adversas, como transporte inadecuado, ignorancia o desconfianza. Muerte no evitable: casos en los que no se pueden alterar la historia natural de la enfermedad, a pesar de llevar a cabo acciones correctas. Con responsabilidad: puede ser profesional, hospitalaria o de la paciente.
MORTALIDAD PERINATAL (muertes fetales tardías) + (muertes neonatales
precoces x 1000 nacidos vivos)
PERIODO PERINATAL : Cuando el feto alcanza ciertas probabilidades de supervivencia fuera del útero.
- 1000g o 35cm Aprox. 28 semanas
- 500g Aprox. 20 semanas hasta el final de las primeras 4CÉLULAS (TDF, 2-4días) semanas de vida posnatal. Nacido vivo : independientemente de la duración del embarazo, respira o presenta cualquier signo de vida. Muerte fetal : muerte del producto de la gestación anterior a la completa expulsión o extracción de la madre. Muerte neonatal : muerte de un niño nacido vivo durante el periodo neonatal. Muerte del producto que alcanza un mínimo de 1000 gramos o 28 semanas de gestación y hasta los siete primeros días de vida. También estarán sujetas a vigilancia las muertes ocurridas en el período neonatal tardío (entre los 7 y los 28 días de vida) si la causa es atribuible a entidades o riesgos ocurridos en el período perinatal. Las defunciones del producto antes de las 28 semanas de gestación no se consideran muertes perinatales. Feto y recién nacido afectados por condiciones de la madre no necesariamente relacionadas con el presente embarazo. por complicaciones maternas del embarazo, de la placenta, del cordón umbilical y de las membranas, complicaciones del trabajo de parto y del parto, por influencias nocivas transmitidas a través de la placenta o de la leche materna Retardo del crecimiento fetal y desnutrición fetal Trastornos relacionados con el embarazo prolongando y con traumatismo del nacimiento Trastornos respiratorios y cardiovasculares específicos del período perinatal Asfixia del nacimiento Infecciones específicas del período perinatal Trastornos hemorrágico y hematológico, sistema digestivo, endocrinos y metabólicos del feto y del recién nacido Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas MORTALIDAD FETAL: #Nacimientos muertos x 1000 nacidos. NACIDOS MUERTOS DE PESO >500g. MORTALIDAD NEONATAL: #Muertos neonatales x 1000 nacidos. NACIDOS >500g VIVOS QUE FALLECEN DENTRO DE LOS 28 DÍAS COMPLETOS.
Dos tasas
de
mortalidad
perinatal
Global Período neonatal 2. Todos los nacidos con 500g o más y hasta las 4CÉLULAS (TDF, 2-4días) semanas posnatales Básica Período perinatal 1. Nacidos muertos y fallecidos en la primera semana de vida de 1000g o más.
Causa genética y multifactorial Mujeres con riesgo mayor de NTD se benefician de una dosis diaria de 4CÉLULAS (TDF, 2-4días) mg de ácido fólico antes de la concepción y durante todo el 1T. Principal proteína sérica en el embrión-feto Análoga a la albúmina. El peso materno exacto refleja el volumen de distribución. La [sérica] 15% durante el 2T. Las mujeres con diabetes manifiestan aumento 3-4CÉLULAS (TDF, 2-4días) x de NTD. ɑ-fetoproteína Riesgo se eleva >35 años. 2T: Entre la semana 15-20 los embarazos con Sx de de Down se caracterizan por un valor de AFP cercana a 0.7MoM, hCG 2.0 y estradiol conjugada 0. MoM. "Prueba triple" (Los 3↓) para identificar trisomía 21, 18. Un cuarto marcador inhibina ɑ dimérica, "prueba cuádruple". PRUEBA POSITIVA= Riesgo elevado, no Dx de Down NEGATIVO= Riesgo no elevado, no garantía de feto normal. 1T: Entre semana 11-14CÉLULAS (TDF, 2-4días). DEtección en suero materno, valoración ecográfica ( traslucidez nucal ) o ambos. 2 componentes: hCG y Proteína plasmática A↓ (PAPP-A) Aneuploidías Aneuploidía fetal Enfermedad genética familiar Fibrosis quística- trastorno autosómico recesivo por mutación del brazo largo del cromosoma 7 que codifica una proteína llamada regulador transmembranal de la conductacia de la fibrosis quística. Con alto riesgo de trastornos genéticos
CLASE 7. FARMACOLOGÍA
11/09/18 *EI
TERATÓGENO: Cualquier agente que actúa durante el desarrollo embrionario o fetal para producir alteración permanente en la forma o función. HADÉGENO: Agente que interfiere con la maduración y función normales de un órgano. TROFÓGENO: Agente que altera el crecimiento. Criterios específicos:
- Defecto debe caracterizarse por completo. Muchos factores genéticos y ambientales producen anomalías semejantes. a. Defectos idénticos: fenocopias
- El agente debe cruzar la placenta en cantidad suficiente para influir de manera directa en el desarrollo fetal o alterar el metabolismo materno o placentario a fin de ejercer efecto fetal indirecto. a. La transferencia placentaria depende del metabolismo materno.
- La exposición debe ocurrir durante un periodo crítico del desarrollo a. Primeras 8 semanas: embriopatía b. Después de las 8 semanas: fetopatía i. Periodo anterior a la implantación (2 semanas desde la fecundación hasta la implantación) el cigoto se encuentra en proceso de división y una agresión que dañe a un número de células casi siempre provoca la muerte del embrión ii. Periodo embrionario (2-8 semana) incluye organogénesis “periodo crucial respecto a malformaciones estructurales” iii. Periodo fetal (después de las 8 semanas) maduración y desarrollo funcional
o Labios mayores. Homólogos al escroto masculino. Abundan glándulas apocrinas y sebáceas. o Labios menores. Homologo a la porción ventral del pene. SUPERIOR: Prepucio Clítoris Frenillo INFERIOR, MEDIAL: Horquilla. o Clítoris. Principal órgano erógeno femenino. o Himen o Vestíbulo. Perforado por 6 aberturas (uretra, vagina, dos conductos de Bartholin y dos para uretrales) o Abertura uretral o Glándulas vestibulares mayores o de Bartholin o Glándulas vestibulares menores o G. para uretrales. Vagina. Estructura musculomembransa, desde la vulva hasta el útero. o Pared anterior 6-8cm. Posterior 7-10cm de longitud. o Riego porción proximal: rama cervical de la uterina y vaginal (variable de la uterina, vesical inferior o directa de la iliaca interna) Pared posterior: arteria hemorroidal media Paredes distales: pudenda interna. Perineo. o Triangulo anterior (triangulo urogenital) músculos isquiocavernoso(erección clitorídea), bulbocavernoso (constriñen luz vaginal, liberación de secreciones de Bartholin) y transverso superficial del perineo; G. Bartholin, bulbos vestibulares; cuerpo y pilares del clítoris. Ramas de los vasos y nervios pudendos internos. Espacio muerto de ΔA: musculo compresor uretral y esfínter uretrovaginal, esfínter uretral externo, porciones de la uretra y vagina, ramas de la arteria pudenda interna y el nervio y vena dorsal del clítoris. o Δ posterior (anal) La fosa isquiorrectal, el conducto anal, el complejo del esfínter anal, ramas de los vasos pudendos internos y el nervio pudendo interno Ano. o Esfínteres anales: Externo Interno. 3-4CÉLULAS (TDF, 2-4días) cm de longitud. o Cojinetes anales hemorroides
Cuerpo perineal El rafe del elevador del ano, músculos bulbocavernoso, transverso superficial del perineo y esfínter anal externo. ÓRGANOS R. INTERNOS. ÚTERO. Entre la vejiga por delante y el recto por detrás. o Peritoneo vesical forma anteriormente el fondo de saco recto uterino o de Douglas y el fondo de saco vesicouterino. o Posición normal: anteversión. o Forma piriforme. En nulípara mide 6-8cm , en multípara 9-10. o Peso 50-70g. En el embarazo aumenta hasta 1.100g a término. Volumen total 5L. o Antes del parto el orificio cervical externo es una pequeña abertura oval regular, después del trabajo de parto, el orificio se convierte en hendidura transversa que se divide en labios anterior y posterior del cuello. o La porción del cuello uterino distal al orificio externo: ECTOCERVIX (epitelio plano estratificado no queratinizado) o Conducto endocervical cubierto de epitelio cilíndrico secretor de mucina. El moco cambia en el embarazo formando un tapón dentro del conducto endocervical. o Estroma del cuello: colágena, elastina y proteoglucanos, muy poco musculo liso. o Endometrio. Capa mucosa de las no embarazadas. La estructura vascular del útero y del endometrio es de importancia clave en el embarazo. Arteria uterina y ovárica(directa de la aorta). o Miometrio: Músculo liso unidos por tejido conjuntivo, muchas fibras elásticas e incluye la mayor parte del útero. Fibras miometriales entrelazadas que rodean a los vasos miometriales son importantes en el control de la hemorragia del sitio placentario durante el 3periodo del TDP. TROMPAS DE FALOPIO. 8-14CÉLULAS (TDF, 2-4días) cm. o Porción intersticial - pared muscular del útero o Istmo o región estrecha (2-3mm diámetro), que se une al útero gradualmente en la región lateral más amplia o ampolla .(5-8mm) o Infundíbulo- abertura del extremo distal de la TDF. Se abre en la cavidad abdominal. OVARIOS. o 2.5-5 longitud. 1.5-3cm ancho y 0.6-1.5 de espesor. o Parte alta de la cavidad pélvica sobre una depresión leve de la pared lateral de la pelvis o fosa ovárica de Waldeyer, entre los divergentes vasos iliacos externos e internos. o Consta de corteza (contiene oocitos y folículos en desarrollo) y médula (tejido conjuntivo laxo). ANATOMÍAS MUSCULOESQUELÉTICA DE LA PELVIS. 4CÉLULAS (TDF, 2-4días) huesos: sacro, coxis y dos iliacos (ilion, isquion y pubis).
MECANISMOS EL TRABAJO DE PARTO NORMAL
PLANOS DE HODGE
PRESENTACIÓN
Es la parte del producto que se aboca o tiende a abocarse en el estrecho superior de la pelvis que es capaz de llenarla y de seguir un mecanismo de trabajo de parto. CEFÁLICA Vértice u occipucio : la cabeza muy flexionada mandíbula en contacto con el tórax. La fontanela occipital es la parte que se presenta. Cara : menos frecuente el cuello extendido, occipucio y dorso en contacto. La cara es la parte que se presenta. Frente : la cabeza fetal puede asumir una posición entre estos dos extremos. PÉLVICA Completa : el feto está sentado y presenta una o ambas rodillas flexionadas. Los miembros inferiores, al formar parte de la presentación, incrementan los diámetros de esta. 5%.
Incompleta : cuando una o ambas caderas no están flexionadas y uno o los dos pies o las rodillas se encuentran por debajo de la pelvis fetal. 25% Franca de nalgas : las extremidades pélvicas están flexionadas en las caderas y extendidas en las rodillas, los pies se hallan estrecha proximidad de la cabeza.65%
SITUACIÓN
Relación que guarda el eje longitudinal del producto con el eje longitudinal de la madre. LONGITUDINAL TRANSVERSA – Dorso superior o inferior.
- La situación oblicua no se considera, es inestable y siempre se transforma a longitudinal o transverso
ACTITUD
Es la relación que guarda el feto con sí mismo. El feto se flexiona sobre sí mismo, la espalda adquiere marcada convexidad, la cabeza se flexiona de manera que el mentón casi se encuentra en contacto con el pecho, los muslos se flexionan sobre el abdomen, las piernas se doblan a la altura de las rodillas y los brazos se cruzan sobre el tórax.
POSICIÓN
Relación que guarda el punto toconómico de la presentación con la parte derecha o izquierda de la pelvis materna.
