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EL RECIEN NACIDO.
El término cuidado del niño sano se refiere al establecimiento de una relación entre el médico, el niño y sus familiares para asegurar un buen estado de salud así como un seguimiento apropiado en el estado de nutrición, crecimiento y desarrollo; utilizando medidas de prevención y recomendaciones para un diagnóstico y tratamiento oportuno.
Recién nacido: etapa que abarca desde el nacimiento hasta los 28 días de vida.
El desarrollo de adultos sanos con una vida productiva se logra por medio de la satisfacción de los requerimientos biológicos, nutricionales, afectivos y psicosociales en los primeros años de vida. El sitio ideal, para realizar el cuidado y seguimiento del crecimiento y desarrollo del niño, es el primer nivel de atención (Trejo y Pérez, 2003). Cada año mueren alrededor de 10 millones de niños menores de 5 años en el mundo. La mayoría de las muertes ocurren por causas identificadas y prevenibles; se estima que el 63% de estas muertes pueden evitarse por medio de la promoción y aplicación de estrategias no costosas, aplicables desde el primer nivel de atención (Garet J 2003). El personal de salud deberá evaluar el estado nutricional (alimentación) y desarrollo psicomotor, así como verificar el esquema de vacunación, vigilar el crecimiento y detectar, en forma oportuna, enfermedades o condiciones de salud que afecten al niño. La lactancia materna es una de las estrategias en salud pública más efectiva para la reducción de muertes infantiles. Cuando la lactancia materna alcanza una cobertura del 90% en el grupo de niños menores de 6 meses, se puede evitar hasta un 63% de las muertes infantiles.
Se recomienda, que en la primera o segunda semana de vida del niño, realizar la evaluación basal para el crecimiento y desarrollo así como ,la identificación oportuna de signos de alarma para daño neurológico.
- buscar intencionadamente datos clínicos de Displasia de Desarrollo de la Cadera (DDC) desde el nacimiento.
La lactancia materna es una de las estrategias en salud pública mas efectiva para la reducción de muertes infantiles.
Se recomienda que el médico o la enfermera (EMI) promuevan la alimentación exclusiva del seno materno durante los primeros seis meses de edad. La leche humana estimula la maduración del sistema inmune y confiere protección contra infecciones. Contiene gran numero de citocinas, factores antiinflamatorios, macrófagos, granulocitos, linfocitos T y B así como, anticuerpos reguladores. Estos factores estimulan el sistema inmune de manera activa La inmunización para virus de hepatitis B (VHB) se recomienda rutinariamente en las personas con alto riesgo de exposición a esta enfermedad incluyendo, al recién nacido. La aplicación de la primera dosis de la vacuna VHB se recomienda en las primeras horas de vida.
En todos los recién nacidos hijos de madre con niveles positivos para antígeno de superficie del VHB se recomienda la aplicación de la inmunoglobulina para VHB y la primera dosis de vacuna de VHB en las primeras 12 horas vida.
Además, se propone que la segunda y tercera dosis se aplique a los 2 meses y 6 meses de vida, respectivamente.
La vacuna BCG se utiliza en la prevención de las formas graves de tuberculosis, principalmente la tuberculosis meníngea.
Todos los recién nacido hasta los 14 anos de edad; deben recibir en el esquema nacional de vacunación la aplicación de la vacuna de BCG.
No se debe aplicar la vacuna de BCG en niños con peso inferior de 2 kilos, lesiones cutáneas, padecimientos febriles (temperatura mayor de 38.5 grados C) y en niños inmunodeprimidos por enfermedad o por tratamiento; a excepción de la infección por VIH en estado asintomático.
TALLA BAJA.
Se habla de talla baja en un niño cuando ésta se sitúa por debajo de - desviaciones estándar (DE) para la edad y sexo del niño. El concepto de hipocrecimiento engloba también a aquellos niños con una velocidad de crecimiento baja de forma mantenida, es decir, una velocidad de crecimiento inferior al percentil 25 durante más de 2-3 años consecutivos. El concepto de talla baja incluye tanto a aquellos niños con talla baja patológica como a aquéllos que presentan una talla baja considerada como variante de la normalidad.
Las tallas bajas variantes de la normalidad son responsables del 80% de los casos de hipocrecimiento y son debidas a un menor potencial genético de crecimiento (talla baja familiar), a un retraso en la maduración (retraso constitucional del crecimiento y la pubertad) o a una combinación de ambos procesos.
CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA A) VARIANTE DE LA NORMALIDAD (80%):
- Retraso constitucional del crecimiento y pubertad (tardanos).
- Talla baja familiar.
- Hipocrecimiento étnico o racial.
B) TALLA BAJA PATOLÓGICA (20%):
- Hipocrecimientos no armónicos Displasias esqueléticas. Radioterapia espinal.
- Hipocrecimientos armónicos - De inicio prenatal
- Pequeños para edad gestacional (patologías maternas, placentarias).
- Formando parte de algún síndrome. - De inicio postnatal
- Desnutrición.
- Enfermedad crónica no endocrinológica:
- Digestiva (celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, etc).
- Respiratoria (asma, fibrosis quística, etc).
- Cardiopatías congénitas.
- Renal (insuficiencia renal crónica, tubulopatías, etc).
- Inmunodeficiencias (congénitas, SIDA, etc).
- Hematológica/oncológica (anemias, leucosis, tumores, etc).
- Yatrogenia.
- Enfermedad endocrinológica:
- Déficit de GH
- Hipotiroidismo
- Síndrome de Cushing
- Pubertad precoz
- Pseudohipoparatiroidismo
- Causa psicosocial
El objetivo fundamental será distinguir aquellos niños que realmente tienen un retraso patológico de la talla de aquellos considerados variante de la normalidad. La historia clínica, la exploración física y los datos antropométricos nos orientarán hacia un tipo de patología u otra. Después de esta evaluación clínica inicial, sólo un grupo reducido de enfermos necesitarán un estudio más completo para aclarar la etiología del proceso.
Historia clínica Personal:
- Datos de somatometría al nacimiento.
- Datos evolutivos de peso y talla del paciente hasta el momento.
- Acontecimientos de interés.
- Encuesta dietética detallada.
- Anamnesis dirigida para valorar la existencia de algún padecimiento crónico subyacente (síntomas digestivos, respiratorios, cardíacos, neurológicos, infecciones recurrentes).
- Anamnesis del entorno social, práctica de deportes de competición.
Familiar:
- Existencia de patología crónica familiar.
- Edad de la pubertad en padre y madre (estos datos orientarán hacia un patrón de retraso constitucional de crecimiento).
- Talla del padre y madre (es aconsejable hacerlo en nuestra consulta, siempre que sea posible). Con estas tallas podemos calcular la “talla diana familiar” de nuestro paciente con la siguiente fórmula: (talla padre + talla madre) + (13) Talla diana niños = 2 (talla padre + talla madre) – (13) Talla diana niñas= 2.
Exploración física
- Peso: es obligado comprobar el peso a la vez que la talla. Las causas endocrinológicas de talla baja suelen presentar un peso adecuado o incluso elevado para la talla; por lo tanto, ante un paciente con peso bajo para la talla debemos incidir más en la investigación de posibles causas no endocrinológicas.
- Talla (se harán 3 medidas seguidas, y se dará por válida la media de éstas).
- El peso y la talla deberán ser evaluados en una gráfica de crecimiento, según los estándares de la Fundación Orbegozo.
- Comprobar si el hipocrecimiento es armónico o no armónico.
-Aquellos casos en que la talla está realmente en percentiles normales, adecuada a su talla diana, nada nos hará sospechar que estemos ante un hipocrecimiento. En exploraciones sucesivas (cada 12 meses, por ejemplo) solo habrá que confirmar que la velocidad de crecimiento es la adecuada y tranquilizar a la familia.
- Cuando la talla está entre -2 DE y -3 DE respecto a la media es necesario valorar la talla parental, así como la velocidad de crecimiento: Si la velocidad de crecimiento es óptima (mayor del percentil 25), se reevaluará al niño de forma anual.
Si la velocidad de crecimiento está disminuida, será el momento de hacer estudio de edad ósea y pruebas de laboratorio.
Es importante recordar que si el peso se encuentra más afectado que la talla es menos probable que se trate de una patología endocrinológica y debemos incidir más en la anamnesis, exploración física y pruebas básicas de laboratorio en busca de patología crónica.
Según sean los resultados, tomaremos la decisión de derivación hospitalaria.
- Cuando la talla está por debajo de -3 DE respecto a la media y la velocidad de crecimiento inferior al percentil 25 es recomendable la derivación al hospital desde el inicio, para un estudio más completo. Hay que tener en cuenta que en este caso, las probabilidades de encontrarnos con patología endocrinológica susceptible de tratamiento son mayores.
- Aquellos niños que presentaron una longitud y/o peso al nacimiento inferiores a - DE para su edad gestacional (según los patrones de referencia de P. Delgado) yque no han recuperado una talla normal a los cuatro años, manteniéndose con una estatura inferior a -2,5 DE según los estándares de la Fundación, podrían beneficiarse del tratamiento con hormona de crecimiento. Por ello, es conveniente que sean derivados al hospital de referencia para su valoración lo antes posible ya que el tratamiento no está aprobado una vez iniciada la pubertad.
Llegado a este punto, es obligado hacer un breve perfil de aquellas situaciones que hemos considerado como variantes de la normalidad, ya que por su prevalencia van a ser motivo de consulta de Atención Primaria y, en algunos casos, objeto también de seguimiento.
Bibliografia: McInerny, T. K. (2009). Tratado de Pediatría. Panamericana. Kliegman. (2008). Nelson.Tratado de Pediatría. Mosby
mortalidad del desnutrido; entre ellos están la diarrea, la esteatorrea, la anemia o la anorexia. Las variedades clínicas graves de la DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA –el marasmo y el kwashiorkor– tienen factores etiológicos y manifestaciones al parecer diferentes. En general, el marasmo predomina en los lactantes de entre seis y 18 meses de edad, y es el resultado de una ingestión deficiente y crónica de energía, proteínas, vitaminas y nutrimentos inorgánicos. En la historia dietética del marasmo existe una falta de amamantamiento o el empleo de sustitutos de la leche humana muy diluidos que conducen a una situación de pérdida de peso continua. Está caracterizado por una grave reducción de peso, el edema no es detectable y existe adelgazamiento del tejido muscular y subcutáneo ("la piel que retrata a los huesos"); es decir, emaciación, que se acompaña de hipotonía, extremidades flácidas y "bolsas" en los glúteos.
Cuando la privación continúa, se presenta desmedro, o sea, alteración sobre el crecimiento lineal o retardo del crecimiento. El niño con marasmo presenta también cambios en la piel y, ocasionalmente, en el pelo, y se muestra muy irritable y apático al medio ambiente. El kwashiorkor es consecuencia también de una deficiencia de energía y micronutrimentos, la cual se suma una ingestión inadecuada aguda de proteínas. Se presenta con mayor frecuencia en la etapa posterior al destete, en lactantes mayores o preescolares. La característica clínica es el edema, que comienza en los miembros inferiores y cuando llega afectar la cara del niño le da aspecto de "luna llena", además de lesiones en la piel, cambios de textura y coloración en el pelo, apatía, anorexia, hepatomegalia por infiltración de grasa (falta de síntesis de lipoproteínas) y albúmina sérica disminuida. La fisiopatología del edema es compleja y no del todo conocida. Sin embargo, se ha postulado la interacción de los siguientes mecanismos: disminución de la albúmina sérica, reducción del potasio total del organismo, aumento de la permeabilidad capilar, elevación de las concentraciones de cortisol y de la hormona antidiurética, hipoinsulinismo, formación de radicales libres debida a la disminución de antioxidantes como las vitaminas A, C, E y el zinc, así como por la presencia y cantidad de hierro libre y de los mediadores de la respuesta inflamatoria.
Existe una tercera variedad clínica: el kwashiorkor marasmático, que es el resultado de la combinación de las dos variedades clínicas anteriores, es decir, cuando un niño presenta DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA en su forma crónica, el marasmo, y se agrega una deficiencia aguda de proteínas, por lo que al cuadro de marasmo se agrega el de kwashiorkor. Clínicamente, el niño tiene edema, estatura baja para la edad (desmedro) y disminución del tejido muscular y subcutáneo (emaciación). Puede haber también adelgazamiento del pelo y cambios en la piel.
En general, en la DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA de magnitud leve el niño se muestra llorón, descontento, con diarreas poco frecuentes, sin vómitos u otros accidentes de las vías digestivas. Se caracteriza principalmente porque el peso no muestra los incrementos esperados en las últimas cuatro a seis se-manas. En la DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA moderada, los síntomas y signos anteriores se exacerban; el niño se torna irritable y duerme con los ojos entreabiertos, la pérdida de peso se acentúa, las diarreas y las infecciones son frecuentes (rinorrea, faringitis, otitis), la fontanela y los ojos se hunden, la piel y el tejido subcutáneo pierden turgencia y elasticidad, se presenta hipotrofia muscular y a veces comienza a aparecer edema.
El diagnóstico de la DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA debe derivarse de una historia y evaluación clínica completas, en donde se incluya la antropometría, la detección de los signos y síntomas propios de la DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA y de las deficiencias nutricias asociadas, la historia dietética , así como las características sociales, culturales y de comportamiento y actitud de los adultos responsables del niño).
La evaluación clínica básica de un paciente con DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA, sobre todo en los casos más graves, debe comprender, además del examen físico, los siguientes indicadores: temperatura corporal, frecuencias cardiaca y respiratoria, pulso, tensión arterial, radiografías de tórax, abdomen y huesos largos, biometría hemática completa con plaquetas, química sanguínea, proteínas totales, albúmina, electrólitos séricos (sodio, potasio, cloro, calcio y magnesio), análisis general de orina, urocultivo, coproparasitoscópico, coprocultivo, patrón de evacuaciones (características y número) y diuresis.
Para evaluar el crecimiento se necesita conocer el peso, la estatura, la edad exacta y el sexo del pequeño. La antropometría es la medición de las dimensiones físicas del cuerpo humano en diferentes edades y su comparación con estándares de referencia; a partir de ello, el clínico puede determinar las anormalidades en el crecimiento y desarrollo como resultado de deficiencias o excesos.
Repetir estas mediciones en un niño a través del tiempo, proporciona datos objetivos sobre su estado de nutrición y de salud. Para lo anterior, en México existen estándares de referencia, junto con otros indicadores clínicos incluidos en la Norma Oficial Mexicana Control de la Nutrición, Crecimiento y Desarrollo del Niño y del Adolescente, NOM-008-SSA2-1993.85.
En la clasificación de la DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA siempre se deben tomar en cuenta tres parámetros o factores:
Descartar sistemáticamente la presencia de manifestaciones clínicas de la desnutrición y complicaciones que ponen en riesgo el pronóstico a corto plazo son:
- Hipoglucemia
- Anemia
- Hipotermia o fiebre
- Infección local o sistémica (en particular infecciones de vías respiratorias, urinarias, diarrea
- Deshidratación
- Desequilibrio electrolítico Desnutrición en un contexto de infección por VIH o Mycobacterium tuberculosis
Para que sea exitoso, el tratamiento del niño con DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA tiene que ser integral, es decir, no sólo deben resolverse los problemas médicos y nutricios, sino que es indispensable que el niño reciba estimulación emocional y física, y la familia, educación alimentaria, y en muchos de los casos ayuda económica y empleo.
En México existen programas de apoyo a la nutrición, que incluyen despensas o complementos diseñados para los menores con DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA.
El apoyo nutricio del niño con DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA debe comenzar tan pronto como sea posible y consiste básicamente en aportarle los nutrimentos que necesita para cubrir sus reservas perdidas, el gasto por enfermedad y las necesidades propias por la edad. Sin embargo, en ocasiones es importante corregir también el estado hidroelectrolítico, el ácido base, las alteraciones metabólicas y hemodinámicas, así como tratar posibles infecciones.
Aunque los niños con DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA leve y moderada presentan menor índice de morbimortalidad en comparación con los pequeños con DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA grave, no se les debe dejar de lado, pues con facilidad se deterioran y si el estado de desnutrición persiste durante un plazo largo habrá repercusiones sobre la salud del individuo.
Además, las formas leve y moderada son las que más prevalecen en México y mayor costo tienen para la sociedad.
Estos pacientes son manejados de manera ambulatoria y si es necesario se deben hacer las correcciones necesarias desde el punto de vista hidroelectrolítico y metabólico. A continuación y en forma rápida se debe aportar al niño una dieta correcta, pues corre un alto riesgo de desarrollar infecciones. Para ello es indispensable educar a los padres sobre el tipo, cantidad y preparación de los alimentos que el niño debe ingerir cada día. En todos los casos hay que utilizar los productos disponibles en la comunidad. El objetivo del apoyo nutricio de los niños con DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA leve y moderada es aumentar de manera gradual la cantidad de alimento hasta proporcionar cada día cerca de 150 a 200 kilocalorías por cada kilogramo de peso del menor, con un contenido diario de proteínas de alto valor biológico de entre dos y tres gramos por kilogramo de peso. Todo ello a fin de que el pequeño gane peso cada día, hasta que abandone la fase aguda de la desnutrición (al menos arriba de 80 a 90 por ciento del peso para la estatura) y alcance su percentil normal de crecimiento.
El manejo inicial del niño desnutrido grave será en medio hospitalario. La pronta referencia de pacientes desnutridos graves a centros hospitalarios disminuye la frecuencia de complicaciones asociadas que comprometen el pronóstico.
El manejo ambulatorio en ausencia de complicaciones (infección, anemia, hipotermia, deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico) aunque prometedor, no ha reunido suficiente evidencia generalizar su práctica. El personal médico y paramédico debe ser entrenado en el reconocimiento y manejo de la desnutrición severa.
Inicio de la alimentación Aporte hídrico o 100 ml/kg/d en niños con presencia de edema. o 130 ml/kg/d en niños sin edema.
- La alimentación se iniciará por vía oral y en caso de rechazo o en caso de no poder emplear esta vía (rechazo, anorexia/hiporexia) se usará una sonda de nasogástrica para la nutrición.
- Tomas frecuentes y pequeñas.
Día Volumen Frecuencia 1-2 11 ml/kg/toma 130 ml/kg/d Cada dos horas 3-5 16 ml/kg/toma 130 ml/kg/d Cada tres horas 6-7 22 ml/kg/toma 130 ml/kg/d Cada cuatro horas
