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O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G Í A

P A R A A P U R A D O S

R A Ú L P É R E Z F L O R E S

Medicina Oriente Universidad de Chile Borrador 03 de noviembre de 2013

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EMBARAZO NORMAL

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO

Piel Eritema palmar, telangiectasias en cara y tórax superior. Estrías de distensión en abdomen, que pueden ser pruriginosas. Hiperpigmentación de aréola, vulva y región perianal, línea parda umbilical y cara (melasma). Endoc • Hipófisis: Aumento de lactótropos. Aumento del tamaño mamario, galactorrea.

• Tiroides: Clínica que simula hipo o hipertiroidismo, aunque fisiológicamente se mantiene eutiroidea. Como el feto no produce hormonas tiroideas hasta las 28 semanas, los requerimientos maternos de éstas aumentan hasta un 25%.
• Suprarrenal: Aumento de la producción de cortisol debido al estímulo de la ACTH placentaria. Aumento de producción de proteína transportadora de corticoides (CBG) por estímulo estrogénico. El cortisol libre se mantiene estable.
• Páncreas: Hiperplasia de islotes durante 1º trimestre, causando incremento de síntesis de insulina y de la utilización periférica de glucosa, causando hipoglicemia de ayunas relativa. En 2º y 3º trimestre se produce resistencia a la insulina por acción del lactógeno placentario, causando hiperglicemia postprandial e hiperinsulinemia. El 10% de mujeres que no logra compensar esto desarrolla diabetes gestacional.
• Metabolismo óseo: Aumento de vitamina D, lo que promueve la absorción de calcio para transportar al feto. Al parecer no se pierde una cantidad significativa de masa ósea. CV Aumenta el gasto cardíaco por aumento del volumen circulante (peak de volemia: 28– 32 semanas), frecuencia cardíaca y volumen expulsivo. Disminución de la presión arterial por disminución de la resistencia periférica. Retención hídrica. Pueden expresarse como cefalea, palpitaciones, ortostatismo, edema de extremidades inferiores. Várices. Hemat Hipervolemia y hemodilución (“anemia fisiológica”), en especial antes de las 32 semanas. Hematocrito normal: 1º T: 33%, 2º T: 30%, 3º T: 33%. Hipercoagulabilidad por modificación de los niveles de factores de la coagulación (aumento del fibrinógeno). Aumento de riesgo de trombosis venosa, en especial durante el puerperio. Resp Hiperventilación. Existen modificaciones hormonales del control ventilatorio y se modifica la mecánica ventilatoria. El riñón compensa la alcalosis respiratoria aumentando la excreción de HCO 3. Puede expresarse como disnea y fatigabilidad. Dig Disminución de la motilidad digestiva y del tono del esfínter cardial. Distensión abdominal, íleo biliar. Aumento de la colesterolemia (en especial LDL). Se expresa como náuseas y vómitos, RGE (se prefiere usar aluminio, magnesio o antagonistas H 2 ), distensión abdominal, constipación.
• Ganancia de peso esperable durante el embarazo: Enflaquecida 15–18 kg, normopeso 1 0 – 12 kg, sobrepeso 7–10 kg, obesa 6–7 kg. Nefro Dilatación del sistema pielocaliciario, estasis urinaria. Aumento del flujo plasmático y la tasa de filtración glomerular. La progesterona reduce la peristalsis ureteral y aumenta la pérdida de sodio por su efecto natriurético (actividad mineralocorticoide). No se modifica el volumen urinario, pero sí aumenta la frecuencia, tal vez por compresión vesical. Genit Aumento progresivo del tamaño uterino y distensión ligamentaria. Causa dolor similar a la dismenorrea, tipo puntada o “tirón” inguinal, sensación de peso hipogástrico. Musc Hiperlordosis lumbar, abducción de los pies (“marcha de pato”), separación de las ramas de la sínfisis pubiana. Clásicamente se presentan como dolor pubiano y lumbar. Se recomienda evitar el uso de AINE por riesgo de oligohidroamnios y en > 36 sem, cierre precoz del ductus arterioso.

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FÁRMACOS, EMBARAZO Y LACTANCIA

Fármacos durante elembarazo Categoría A Seguros Categoría B Probablemente seguros Categoría C Sin estudios en humanos Riesgo en estudios animales Categoría D Riesgo en estudios humanos Categoría X Completamente contraindicados Cardiovasculares Clopidogrel, labetalol, metildopa, enoxaparina, tiazidas. Furosemida, digoxina, atropina, adrenalina, hidralazina, nitratos, β-­‐bloqueadores (excepto atenolol), AAS†, bloqueadores de canales de calcio Espironolactona, amiodarona, atenolol. IECA, acenocumarol, warfarina. Analgésicos y antiinflamatorios Paracetamol, diclofenaco†, piroxicam† Ácido acetilsalicílico, metamizol (evitar por más de 48 hrs), naproxeno (evitar por más de 48 hrs), morfina. Ergotamina Respiratorio Clorfenamina, loratadina, pseudoefedrina Efedrina, codeína, salbutamol, ipratropio. Neuropsiquiátrico Fluoxetina Carbamazepina, clonazepam, lorazepam, haloperidol, sertralina, clorpromazina Fenitoína, valproico fenobarbital, diazepam, litio, alprazolam, etanol Digestivo Metoclopram, ranitidina, 5-­‐ ASA, aluminio, sucralfato, loperamida Ondansetrón, omeprazol Endocrino Levotiroxina Corticoides (exc dexametasona y fluticasona), metformina, insulina. Dexametasona, fluticasona, calcitonina, glibenclamida. Antitiroideos Radioyodo, danazol, antiandrógenos, antiestrógenos Antibióticos Penicilinas Cefalosporinas, macrólidos, metronidazol, nitrofurantoína, anti-­‐TBC Aminoglicósidos, quinolonas, cotrimoxazol, cloranfenicol† Tetraciclinas. Antimicóticos Clotrimazol, nistatina Azoles (excepto clotrimazol), griseofulvina Antivirales Aciclovir, valaciclovir, ritonavir Zidovudina, abacavir, efavirenz, lamivudina, interferón alfa, ganciclovir, amantadina, oseltamivir, zanamivir Rivabirina Antiparasitarios Pamoato de pirantel Praziquantel, cloroquina Mefloquina, mebendazol, albendazol Tocolíticos Indometacina. Nifedipino Inmunosupr. Ciclosporina Azatioprina Metotrexato Vitaminas Todas Vitamina A

25000 UI. Vacunas Seguras: Influenza, coqueluche, neumococo, meningococo , Haemophilus, estreptococo, difteria, tétanos, hepatitis B, rabia, polio Salk (parenteral) Contraindicadas: Sarampión, rubeola, parotiditis, varicela, polio Sabin (oral), fiebre tifoidea, TBC, fiebre amarilla

• Contraindicado durante el primer trimestre del embarazo. † Contraindicado durante el tercer trimestre del embarazo. Fármacos seguros durante la lactancia Cardiovasculares Furosemida, espironolactona, IECA, β-­‐bloqueadores (excepto atenolol), digoxina, heparina, enoxaparina. Analgésicos Paracetamol y el resto de los AINE son preferibles a AAS. Morfina, meperidina. Respiratorio Salbutamol. Neuropsiquiátrico Atropina, valproico, carbamazepina, fenitoína, magnesio, amitriptilina. Digestivo Loperamida, sucralfato. Endocrino Corticoides, antitiroideos, levotiroxina, antidiabéticos orales e insulina, alopurinol, colchicina. Antibióticos Penicilinas, cefalosporinas, clindamicina, eritromicina, tetraciclinas tópicas, aminoglucósidos, antisépticos urinarios (ácido nalidíxico, nitrofurantoína), cotrimoxazol, rifampicina. Antimicóticos Nistatina, clotrimazol.

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Fármacos a usar con precaución durante la lactancia Acenocumarol, aciclovir, AAS, bicarbonato sódico, cafeína, clonazepam, diazepam, efedrina, etanol, fenobarbital, haloperidol, hidroclorotiazida, imipramina, levonorgestrel, lorazepam, metilprednisolona, metoclopramida, nicotina, nortriptilina, warfarina. Fármacos contraindicados durante la lactancia Acetato de ciproterona, amiodarona, atenolol, bromocriptina, calcitonina, ciclofosfamida, ciclosporina, cloranfenicol, clorpromacina, ergotamina, etinilestradiol, ketoconazol, levodopa, litio, metrotexato, metronidazol, quinolonas, radiofármacos, ranitidina, tetraciclina.

CONTROL PRENATAL Y ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

Primer control < 14 sem Definir estado de salud actual materno y evaluación de alto riesgo obstétrico (ARO), que obliga a controlar en nivel secundario o terciario. Anamnesis y examen completo. Lab: Hgma, glicemia, EOC+URC, grupo-­‐Rh, Coombs indirecto, VDRL, VIH, serología Chagas (en zona endémica).

• 1º ecografía (TV, primera consulta): Diagnóstico de embarazo intrauterino, vitalidad, determinación de FUR operacional (±4–7 días).
• 2º ecografía (abdominal; 11-­‐14 sem): Marcadores de aneuploidía: traslucencia retronucal (TRN > 6 mm: riesgo de aneuploidìas), hueso nasal. Corionicidad en embarazo múltiple.
• 3º ecografía (la más importante; 20-­‐24 sem): Doppler de arterias uterinas y cervicometría. Marcadores de aneuploidía, Puede determinarse con menos certeza la EG (± 10-­‐14 días).
• 4º ecografía (2ª más importante, 28-­‐34 sem): Estimación de peso fetal, presentación, bienestar fetal (PBF, Doppler), inserción placentaria. Índice de líquido amniótico (ILA): suma de 4 bolsillos.
  • < 50 mm: oligohidroamnios (OHA). 50 -­‐80 mm: LA disminuido. 80 -­‐ 180 : LA normal. 180 -­‐ 250 mm: LA aumentado. > 250 mm: PHA.
  • EPF normal: 22 sem: 500 gr. 28 sem: 1000 gr. 34 sem: 2000 gr. 37 – 38 sem: 3000 gr. 20 sem 2º control. 25 sem 3º control. En todo control buscar clínica sugerente de colestasia intrahepática, síndrome hipertensivo, infección urinaria, parto prematuro y signos de bienestar fetal. 30 sem 4º control. 28-­‐32 sem: PTGO, EOC, perfil lip. y bioquím., VDRL, VIH. URC si EOC(+) o diabetes. 34 sem 5º control. Entregar licencia prenatal. 37 sem 6º control. 35-­‐37 semanas: Cultivo SGB. 40 sem 7º control. Consultar SOS a Urgencia No percepción de movimientos fetales, metrorragia, pérdida de líquido claro, dolor abdominal o trabajo de parto (una contracción cada 5 minutos por una hora).

EVALUACIÓN DE LA UNIDAD FETO-­‐PLACENTARIA

EVALUACIÓN PRENATAL

El objetivo de la evaluación fetal prenatal es detectar precozmente a los fetos en riesgo de tener hipoxia. Métodos clínicos de evaluación fetal prenatal: permite sospechar oligo y polihidroamnios y macrosomía.

• Maniobras de Leopold: Estimación clínica del peso fetal y del líquido amniótico. Primera: posición y contenido del fondo uterino. Segunda: posición del dorso y extremidades fetales. Tercera: presentación. Cuarta: evaluación del polo inferior y grado de encajamiento.

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• Ecografía Doppler materno-­‐fetal: Permite la medición de la velocidad de flujo vascular, estimando indirectamente la resistencia a distal del territorio medido. Es el método de elección en RCIU y SHE, sirve para confirmar insuficiencia placentaria sin hacer un TTC y permite el estudio de la hemodinamia fetal.
• Arterias uterinas: sirven para evaluar placentación y como predictor de riesgo de isquemia utero-­‐ placentaria y riesgo obstétrico. Normalmente desaparece notch (escotadura) entre las 22-­‐26 semanas, considerándose anormal su persistencia más allá de las 24 semanas. La persistencia de notch define riesgo de RCIU severo y preclampsia por mala placentación. Si hay un Doppler umbilical alterado con Doppler uterino normal, debe sospecharse presencia de aneuploidías.
• Arteria umbilical: sistema de alto flujo y baja resistencia. Disminuye morbimortalidad perinatal e ingresos a UCI neonatal en población de alto riesgo. Presenta buena correlación con insuficiencia placentaria, reflejado por el aumento de resistencia de arterias umbilicales, aumento de la postcarga fetal e ICC fetal y muerte. Índice de pulsatilidad (IP) normal y flujo diastólico (+): normal. IP aumentado, flujo diastólico ausente o reverso en diástole: Señalan daño placentario significativo. Se aconseja pronta resolución del embarazo con evaluación diaria de UFP.
• Arteria cerebral media: permite estudiar redistribución de flujo al cerebro. La vasodilatación secundaria a hipoxia crónica se manifiesta como disminución de resistencia y aumento de flujo: IP disminuido.
• Ductus venoso: flujo venoso reverso en sístole auricular (onda a negativa) habla de acidosis metabólica e insuficiencia cardiaca, signos de mal pronóstico.
• Amniocentesis (AMCT): Procedimiento invasivo en que se aborda la cavidad ovular.
  • Indicaciones: Estudio genético del feto, evaluación de madurez pulmonar (índice lecitina/esfingomielina ≥ 2, presencia de fosfatidilglicerol, Clements, cuerpos lamelares > 50.000), estudio de infección ovular y EGD, diagnóstico de la enf. hemolítica y manejo del sd. transfusión feto-­‐fetal (evacuación de PHA).
• Cordocentesis: Procedimiento invasivo en que se obtiene una muestra de sangre del cordón.
  • Indicaciones: Determinación del cariotipo fetal, estudio de enf. hemolítica perinatal. Otras: Hidrops fetal no inmunológico, determinación de trombocitopenia y estado ácido-­‐base fetal, hemoglobinopatías.

EVALUACIÓN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

La disminución del flujo que causan las contracciones es bien tolerada por fetos sanos, pero los que tienen restricción del crecimiento o son prematuros pueden presentar hipoxemia y acidemia en respuesta, y potencialmente hasta daño neurológico. La monitorización fetal consiste en la evaluación de los cambios de la frecuencia cardíaca fetal según las contracciones uterinas. Un método clínico es la auscultación intermitente con estetoscopio de Pinard o ultrasonido portátil, cada 15 minutos en dilatación o 5 en expulsivo. Se considera anormal si presenta frecuencia cardíaca fetal ≤ 110, ≥ 160 o desaceleraciones. Monitorización fetal intraparto (MEFI): Si es un embarazo o feto de alto riesgo, o si no tiene riesgo pero su auscultación intermitente está anormal. Se diferencia del TTC en que en el MEFI ya hay trabajo de parto. Tranquilizador No tranquilizador Anormal Contracciones uterinas 4 -­‐ 5 contracciones cada 10 minutos

• Taquisistolía (> 5/10 min) Hipodinamia (< 3/10 min) Frecuencia basal Promedio de la FC fetal durante la estabilidad 110 -­‐160 lpm 100 -­‐109 ó 161 -­‐169 lpm Bradicardia (< 100 lpm) Taquicardia (≥ 180 lpm) Variabilidad de la FC basal Cambio de la FC durante un minuto de trazado Moderada ( 5 -­‐25 lpm) Mínima (< 5 lpm) o Ausente por 45-­‐90 min Mínima (<5 lpm) o Ausente por > 90 minutos Aceleraciones Aumentos de FC basal ≥ 15 lpm, > 15 segundos (+) (–) no es anormal si el resto está bien
• – Desaceleraciones Disminución de FC basal ≥ 15 lpm, > 15 segundos Sin desaceleraciones Periódicas precoces Variables simples Prolongada < 3 min Periódicas tardías Variables complejas Prolongada > 3 min Bradicardia mantenida

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• Desaceleraciones periódicas: Uniformes, repetidas. Precoces: Comienzan y terminan con la contracción, se consideran normales. Tardías: “Decalaje” (desfase entre contracción y desaceleración) > 15 segundos.
• Desaceleraciones variables: Cada una es diferente a la otra. Sugieren patología del cordón umbilical. Simples: Descenso y recuperación rápida, con fenómeno aceleratorio antes y después de desaceleración. Complejas: Duran > 60 segundos, baja a < 60 lpm o baja > 60 lpm desde la FC basal.
• Desaceleración prolongada: Entre 2 y 10 minutos. Bradicardia mantenida: > 10 minutos. Clasificación del MEFI: Un MEFI alterado (RCOG: sospechoso o patológico; ACOG: categorías II y III) implica el llamado estado fetal no tranquilizador (EFNT). En primer lugar hay que establecer un esquema de evaluación e instaurar medidas para corregir el estado, llamadas “maniobras de reanimación intrauterina”. El EFNT implica riesgo de hipoxemia fetal (10-­‐30%), no necesariamente la presencia de ésta. RCOG (británica) Bienestar fetal Todo tranquilizador Sospechoso Uno de los parámetros es no tranquilizador Patológico Dos o más de los parámetros es no tranquilizador, o un parámetro anormal ACOG (norteamericana) Categoría I Todos los parámetros tranquilizadores ± desaceleraciones precoces Categoría II Todo el resto Categoría III Sin variabilidad + desaceleraciones tardías, variables o bradicardia Patrón sinusoidal (sug. anemia fetal) Estado fetal no tranquilizador (EFNT):
• Diagnóstico etiológico del EFNT. Útero-­‐placentarias Funiculares Fetales Maternas
• Edema placentario (DM, hidrops)
• Accidente placentario (DDPNI, acretismo)
• Senescencia placentaria (embarazo prolongado)
• Accidentes del cordón (procidencia, circulares, inserción anómala)
• Compresión por oligohidroamnios
• Sueño fetal
• Infecciones (maternas, fetales, ovulares)
• Anomalías congénitas
• RCIU
• Pretérmino/prolongado
• Enfermedad sistémica (hipertensión, DM)
• Edad (adolescente < 18, tardía > 40)
• Tacto vaginal: es el primer procedimiento en EFNT para evaluar las condiciones obstétricas. Orden para descripción del TV: Condiciones cervicales: posición, consistencia, borramiento y dilatación cervical. Integridad de membranas. Presentación. Apoyamiento o encajamiento del polo inferior. Diámetros de pelvis ósea.
• Vigilancia de la dinámica uterina: Taquisistolía puede alterar el MEFI.
• Vigilancia de la hemodinamia materna: Hipotensión causa hipoperfusión placentaria e hipoxemia.
• Maniobras de reanimación intrauterina.
  • Lateralización materna a izquierda o derecha: mejora flujo sanguíneo al útero.
  • Oxigenación: 10 L/min por mascarilla, no más allá de 30 minutos pues puede ser deletérea.
  • Corregir hipotensión: suero fisiológico o ringer lactato.
  • Tocolisis de emergencia: bolos de nitroglicerina de 100 μg (máximo 400 μg en cada episodio de EFNT).
• Vigilar evolución del MEFI en 30 minutos.
  • Normaliza: Continuar trabajo de parto y reiniciar aceleración oxitócica.
  • Persiste patológico: Interrupción del embarazo por vía más expedita.
  • Bradicardia mantenida: interrumpir el embarazo antes de 10 minutos para evitar hipoxia y acidosis.

PARTO VAGINAL

DETERMINISMO Y FISIOLOGÍA DEL PARTO

Determinismo: regulación materno-­‐fetal de la duración de la gestación y del inicio del trabajo de parto. Fases uterinas del embarazo:

• Quiescencia (fase 1): período sin contracciones, cuello rígido y miometrio relajado. No expresa receptores a agentes contráctiles. Dura hasta la semana 36 del embarazo.

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Momento y vía de interrupción: el término del embarazo puede ser espontáneo o por indicación médica, si hay riesgo materno-­‐fetal. Siempre considerar la madurez y viabilidad fetal (edad gestacional), patología obstétrica, materna, condiciones obstétricas y los recursos disponibles. Tocolisis o frenación: su objetivo es dar tiempo para administrar corticoides para maduración pulmonar.

• Indicaciones: aborto inminente, amenaza de parto prematuro, hemorragia por placenta previa, hipertonía
• Contraindicaciones maternas: corioamnionitis, metrorragia severa, preeclampsia severa, HDN inestable.
• Contraindicaciones fetales: RBNE no reactivo, muerte fetal in utero, anomalía incompatible con la vida.
• Métodos de primera línea: Nifedipino (20 mg c/20 minutos por 3 veces oral, luego 20 mg c/4-­‐6 hrs); agonistas β-­‐adrenérgicos (fenoterol).
• Métodos de segunda línea: Sulfato de magnesio (4-­‐6 gr en 20 minutos endovenoso, luego 2-­‐4 gr/h); indometacina (inhibidor de la síntesis de prostaglandinas), atosiban (bloq. receptores de oxitocina).

TRABAJO DE PARTO

Diag Contracciones uterinas (rítmicas, > 1 cada 5 minutos, > 30-­‐60 segundos cada una, irregulares y se van haciendo más seguidas) y modificaciones cervicales (borramiento 80% y dilatación ≥ 2 cm). Diferenciar del falso trabajo de parto (pródromos): contracciones a intervalos regulares, largos, de intensidad similar cada vez, sin cambios cervicales. Malestar alivia con la sedación. Fases (^) • Fase 1 – Dilatación:

• Fase latente: desde el inicio de percepción de las primeras contracciones hasta la fase activa. Dura hasta 20 horas en nulípara y 14 en multípara.
• Fase activa: inicia con el cuello borrado 100% y 3 – 4 cm de dilatación. Durante esta etapa el cuello se dilata completamente y desciende la cabeza a través del canal del parto. Termina con la dilatación completa (10 cm, 1.2 cm/h en nulípara y 1.6 cm/h en multípara). La paciente puede ingresar a preparto con contracciones repetidas (cada 5 minutos) por 1 hora.
• Fase 2 – Expulsivo: desde la dilatación completa hasta la salida del bebé. Sin anestesia dura máximo 2 horas en nulípara y 1 hora en multípara. Con anestesia, se suma 1 hora.
• Fase 3 – Alumbramiento: Desde salida del bebé a salida de la placenta. 45 minutos en nulípara y 30 minutos en multípara.

PROCEDIMIENTOS PRE-­‐PARTO

• Evaluación de los diámetros pélvicos.
  • Menor: promonto-­‐retropúbico (conjugada vera: 10,5 cm)
• Evaluación de la presentación (cefálica, podálica, transversa), actitud (en cefálica: vértice, bregma, frente o cara) y posición (relación del dorso fetal con el lado materno, indicada por occipucio; en vértice: OIIA, OIDP >> OIIP >OIIA).
  • Actitud tiene gran importancia debido al diámetro que se presenta a la pelvis.
• Manejo del dolor: ejercicios respiratorios, manejo farmacológico (opioides: riesgo de depresión del RN reversible a naloxona, remifentanilo, benzodiazepinas) o anestesia de conducción.
• Manejo de la dinámica uterina: normal en fase activa 3-­‐5 contracciones cada 10 minutos.
  • Hipodinamia: < 3 contracciones en 10 minutos. Acelerar con oxitocina y rotura artificial de las membranas si permanecen íntegras.
  • Taquisistolía: > 5 contracciones en 10 minutos. Riesgo de sufrimiento fetal. Suspender oxitocina y tocolisis de emergencia.

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• Rotura de membranas:
  • Rotura prematura de membranas (RPM): se trata en otro capítulo.
  • Rotura espontánea de membranas (REM): usualmente entre 6-­‐8 cm de dilatación.
  • Rotura artificial de membranas (RAM): requiere cuello dilatado. Se usa para acelerar el trabajo de parto, evaluar líquido amniótico por monitoreo anómalo (presencia de meconio implica contracción intestinal por hipoxia fetal) o sangrado (sospecha de DPPNI o placenta previa marginal) y previo a la instrumentalización del parto.
• Vigilancia de la progresión del trabajo de parto: Dilatación y descenso según patrones temporales del partograma de Friedman (ver en título anterior). Se evalúa además la velocidad del descenso de la cabeza, que se acelera tras los 8 cm de dilatación. Nomencl. clásica Hodge (altura del diámetro ofrecido) Espinas (altura del vértice) Alta Apoyada E – 2,5 a – 5 Insinuada 1º plano E – 1 a – 2, Encajada 2º plano Estación 0 Descendida 3º plano E +1 a +2, Baja 4º plano E +2,5 a +
• Condiciones obstétricas: índice de Bishop. Con puntajes ≥ 6 (buenas condiciones obstétricas, BCO) hay alta probabilidad de parto vaginal. De lo contrario se habla de malas condiciones obstétricas (MCO). 0 puntos 1 puntos 2 puntos 3 puntos Consistencia Duro Intermedio Blando Posición Posterior Semicentral Central Borramiento 0 -­‐30% 40 -­‐50% 60 -­‐70% > 80% Dilatación 0 1 -­‐2 cm 3 -­‐4 cm 5 -­‐6 cm Descenso – 3 (apoyada) – 2 (1º plano) – 1 a 0 (2º plano) +1 (3º plano)
• Prueba de trabajo de parto: Evaluación dinámica de la proporción céfalo-­‐pélvica en pacientes en fase activa con escasa progresión.
  • TV para evaluar dilatación y descenso y reevaluar 2-­‐4 horas después.
  • Condiciones óptimas: fase activa, dinámica efectiva (4-­‐ 5 contracciones/10 minutos), anestesia adecuada, membranas rotas.
  • Prueba exitosa: progresión de dilatación y descenso. Se mantiene el trabajo de parto.
  • Prueba fracasada: sin progresión. Se indica cesárea por desproporción céfalo-­‐pélvica.
• Manejo activo del trabajo de parto:
  • Aceleración oxitócica y RAM con dilatación ≥ 4 cm. Anestesia adecuada.

PARTO EN VÉRTICE

Proced • Traslado a sala de parto: Dilatación completa (10 cm) y posición cefálica en 4º plano.

• Anestesia y técnica estéril. Pujar sincrónicamente con contracciones.
• Acomodación de la cabeza fetal: 1º plano. Flexión de la cabeza fetal a la conjugada vera.
• Descenso de la cabeza fetal: 2º plano.
• Rotación interna de la cabeza y acomodación de los hombros: 3º plano. La cabeza rota (OIIA à OP). Se dice que está “coronando”.
• Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros: 4º plano. La cabeza se extiende. Es necesario proteger periné y horquilla vulvar anterior haciendo presión hacia adentro con compresas. Decisión de episiotomía se toma en esta etapa.
• Rotación interna de los hombros y rotación externa de la cabeza: cabeza recupera posición (OP à OIIA). Los hombros se encuentran ahora en sentido antero-­‐posterior.
• Desprendimiento de los hombros: primero el hombro anterior (tirando hacia fuera y abajo) y luego el posterior (hacia fuera y arriba).
• Alumbramiento: 10-­‐30 minutos post-­‐parto por formación de hematoma retroplacentario. Revisar integridad de placenta. Comienza la disminución de volumen uterino.

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DISTOCIAS DE ACTITUD Y PRESENTACIÓN

Distocias de actitud en presentación cefálica: La actitud del feto es la forma en que las partes fetales se disponen entre sí. La actitud normal es con la cabeza flectada hacia el esternón (vértice).

• FR: gran multiparidad (≥ M5), malformaciones uterinas, malformaciones fetales (hidrocefalia, anencefalia), parto de pretérmino, tumores del cuello uterino.
• Variedades de actitud deflectada en presentación cefálica:
  • Bregma: el punto de reparo es la sutura bregmática. Normalmente evolucionan a vértice.
  • Frente: el punto de reparo es la nariz. Es la que ofrece el mayor diámetro a la pelvis y no evoluciona a vértice, por lo que es incompatible con el parto vaginal y es indicación de cesárea.
  • Cara: el punto de reparo es el mentón. Ofrece un diámetro similar que la presentación en vértice por lo que es compatible con el parto vaginal. El expulsivo se realiza en mento-­‐púbica. Presentación podálica: En 5% de los partos se ofrecen las nalgas fetales hacia el estrecho superior de la pelvis. El punto de reparo es el sacro fetal. Actualmente es indicación de cesárea, aunque en los casos en que se ha iniciado el expulsivo debe realizarse un parto vaginal en podálica.
• FR para distocia de presentación: parto prematuro, gemelar, malformaciones fetales, gran multiparidad, tumores o malformaciones uterinas o pélvicas, PHA, OHA y placenta previa.
• Variedades de presentación podálica:
  • Nalgas completa (55%): muslos y rodillas flectadas hacia el abdomen.
  • Nalgas incompleta: modalidad nalgas (muslos flectados y rodillas extendidas hacia la cabeza), modalidad pies (muslos y rodillas extendidos), modalidad rodillas (muslos extendidos y rodillas flectadas).
• Parto en podálica: los cuatro tiempos del expulsivo (acomodación, descenso, rotación interna y desprendimiento) se aplican para nalgas, hombros y finalmente cabeza, sobreponiéndose entre sí, haciendo un total de 10 tiempos. Se realiza maniobra de Bracht (salida del feto basculando el cuerpo fetal hacia el abdomen materno) y de Mauriceau (introducción del dedo del operador en la boca fetal, rotación interna y desprendimiento de la cabeza fetal), ocasionalmente uso de fórceps para salida de la cabeza.
• Emergencias del expulsivo: procidencia de cordón, asfixia perinatal, secuelas neurológicas y muerte fetal.
  • Retención de cabeza última: complicación más temida del expulsivo en podálica. Requiere incisiones de Dührssen (incisiones cortas en cuello uterino a las 2, 6 y 10 horas), tocolisis con nitroglicerina 100 μg o anestesia general. Presentación transversa: En el 1% de los partos, la parte fetal ofrecida al estrecho superior de la pelvis es el tronco. Esta presentación es incompatible con el parto vaginal y es indicación absoluta de cesárea.

CESÁREA

Parto por medio de una incisión en abdomen y útero. Representa mundialmente un 15% de los partos, aunque en Chile supera el 40%, aún más en el sector privado. Indic Indicaciones absolutas^ (Revista ObGin 2009; ver más detalles en capítulo correspondiente) Maternas Fetales Ovulares

• Doble cesárea previa.
• Placenta previa oclusiva parcial/total.
• Infecciones: VIH (si carga viral < 1. decidir según condiciones obstétricas), VHC, primoinfección VHS.
• Cirugía vaginal previa.
• Madre muerta o en PCR con feto vivo.
  • Presentación podálica o transversa.
  • Embarazo múltiple con primer feto en presentación no cefálica.
  • Siameses.
    • Procidencia de cordón. Indicaciones relativas
• Preclampsia, eclampsia.
• Dilatación estacionaria.
• Antecedente de una cesárea previa.
  • Estado fetal no tranquilizador sin condiciones obstétricas.
  • Macrosomía.
    • Oligohidroamnios marcado.
    • Meconio espeso anteparto.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G Í A P A R A A P U R A D O S 13

Consenso Hospital Dr. Luis Tisné Brousse para indicaciones de cesárea programada

• Cicatriz de cesárea: una cicatriz y posibilidad de parto vaginal, 41 semanas esperando parto vaginal. Una cicatriz y madre > 38 años, 39 semanas. Doble cicatriz, 38-­‐39 semanas. Triple cicatriz, 38 semanas. Cicatriz corporal, 38 semanas.
• Presentación distócica: primigestas, 39 semanas. Multíparas, 40 semanas. Puede suspenderse la programación e intentar parto vaginal si el feto revierte a posición cefálica.
• Placenta previa asintomática: desde las 37 semanas.
• Primigesta tardía (> 40 años): desde las 39 semanas.
• Embarazo gemelar: bicorial-­‐biamniótico con un feto en presentación distócica, 37-­‐38 semanas. Monocorial-­‐biamniótico, 37 semanas. Monocorial-­‐monoamniótico, 32 semanas.
• Macrosomía fetal: peso > 4500 gr, cesárea a término. Madre diabética y peso > 4300 gr, según criterio clínico por sobre criterio ecográfico.
• Diabetes pregestacional: feto maduro y malas condiciones obstétricas. Proced (^) • Consentimiento informado.
• Vía venosa, hidratación preanestésica (previene hipotensión post-­‐raquídea), ATB profiláctico: cefazolina 1 gr ev, 1 hora antes del procedimiento. Instalación de sonda vesical.
• Analgesia o anestesia adecuada. Preparación de la piel y los campos quirúrgicos.
• Laparotomía: Pfannenstiel (más estética, mayor dolor postoperatorio) o media infraumbilical.
• Capas: piel, celular subcutáneo, fascia, aponeurosis de los rectos abdominales, línea blanca, peritoneo parietal (tijera), peritoneo visceral (pinza y tijera), útero.
• Histerotomía: Segmentaria arciforme (istmo uterino, desarrollado desde las 32 semanas), o corporal (toda cesárea previa a las 32 semanas por no desarrollo del segmento). Es importante determinar primero la posición de la placenta y la presentación fetal.
• Sutura con materiales reabsorbibles y puntos continuos, al menos del útero (uno o dos planos) y aponeurosis. Subcutáneo si es > 2 cm de grosor con puntos separados de material reabsorbible. Cierre de la piel con puntos de material reabsorbible intradérmico o corchetes. Postop (^) • Monitorización de hemorragias (atonía uterina, sangrado vaginal excesivo) y presión arterial (hipotensión por hemorragias, hipertensión por pre-­‐eclampsia). Analgesia (AINE). Recuperación del régimen oral 6-­‐8 horas post cesárea. Deambulación precoz.
• Oxitocina 15 UI en 1 500 mL de suero glucosado después del alumbramiento.
• Dos dosis de ATB profiláctico post parto, según pautas de cada centro. El riesgo de endometritis e infección de herida operatoria se reduce significativamente tras profilaxis antibiótica. Además el riesgo de infección de herida operatoria se reduce con buena técnica, evitando hematomas.
• Riesgo de TEP/TVP: 4 veces mayor en cesarizadas que en las que tuvieron parto normal. Profilaxis mecánica antes del procedimiento, farmacológica 8-­‐12 horas post si no hay sangrado.
• Complicaciones poco comunes: hemorragia que requiere transfusión, daño del tracto urinario, íleo, tromboflebitis séptica (dolor abdominal y fiebre hasta 7 días post cesárea). Parto post cesárea: Una mujer con una cesárea previa tiene un 75% de probabilidades de tener un parto normal con posterioridad. Esto se recomienda en pacientes con una única cesárea segmentaria (no corporal), sin otras cicatrices uterinas previas (por miomectomía, por ejemplo) ni endometritis post cesárea. El riesgo de ruptura uterina durante el parto en estas pacientes seleccionadas es bajo (1%), por el cual la paciente puede decidir por la cirugía de todas formas.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G Í A P A R A A P U R A D O S 15

PUERPERIO NORMAL

• Puerperio inmediato: primeras 24 horas tras el alumbramiento. Mecanismos de hemostasia uterina.
• Puerperio mediato: desde el día 2 al 10. Involución de los cambios gestacionales e inicio de la lactancia.
• Puerperio alejado: día 11 al 45 aprox. Termina con el reinicio de la menstruación.
• Puerperio tardío: puede llegar hasta los 6 meses post parto, en que se completan los cambios involutivos. Útero y placenta: El útero de término pesa aproximadamente 1.000 gr, sin contar el feto, placenta y fluidos. Al final del puerperio pesa 50-­‐100 gr, y la mayoría del peso se pierde en las primeras dos semanas. El endometrio se regenera rápidamente, siendo la última parte en restaurarse aquella donde se insertó la placenta. La hemostasia del sitio placentario se logra por las contracciones del músculo liso uterino y la compresión de los vasos causadas por éstas (“ligaduras vivas”). El lecho placentario reduce su superficie, y con eso también se reduce y cambia la descarga vaginal (“loquios”).
• Loquios rojos: salida de sangre en volumen decreciente en los primeros días post parto.
• Loquios serosos: el color rojo va cambiando a café y se hace más acuoso.
• Loquios albos: la descarga se va haciendo más clara y a veces amarillenta. Típicamente desaparece hacia las 5-­‐6 semanas post parto. A menudo, existe un resangrado entre los días 7-­‐14 post parto, que puede corresponder a la caída de la costra en el lecho placentario o a las hemorragias tardías del puerperio (ver más adelante). Cuello uterino: Revierte rápidamente pero nunca a un estado de nuliparidad. Al final de la primera semana el OCE se hace impermeable a un dedo. Vagina: También revierte pero nunca a un estado de nuliparidad. A las tres semanas la vascularización se ha reducido a lo normal y desaparece el edema. El epitelio vaginal está atrófico y sin rugosidades hasta las semanas 6-­‐10, o más tarde en mujeres en lactancia por los niveles de estrógenos persistentemente bajos. Periné: El edema y la congestión vulvar se resuelven en 1-­‐2 semanas. El tono muscular se recupera en su mayoría en 6 semanas, y puede seguir mejorando pero no volver a un estado pregestacional. Pared abdominal: Persiste laxa por varias semanas. La recuperación depende del ejercicio materno. Ovarios: El retorno a la normalidad es muy variable en tiempo y depende de si hay o no lactancia, además de la frecuencia de ésta y si el RN recibe además fórmula, debido a los niveles elevados de prolactina. La madre que da pecho tiene un período de amenorrea y anovulación más largo que las que no. Sin lactancia, la primera ovulación puede darse a los 27 días. El tiempo medio para la primera menstruación es de 7-­‐ 9 semanas, aunque puede llegar a ser de más de 12 semanas en algunas mujeres. Mamas: A diferencia del resto de órganos, que durante el puerperio pasan por cambios involutivos, las mamas se desarrollan más. Los cambios han ocurrido gradualmente durante el embarazo. La lactogénesis comienza en el alumbramiento por la caída abrupta de niveles de estrógeno y progesterona, con niveles de prolactina mantenidos. Si no hay lactancia, la prolactina vuelve a niveles normales en 2-­‐3 semanas. El calostro (hiperproteico) protege al RN durante los primeros 2 -­‐4 días, y su salida es estimulada por la succión. El proceso que se inicia como endocrino se hace autocrino: la salida de leche estimula la lactogénesis y su maduración, que se completa hacia los 7 días en que la leche adquiere su calidad final. Cuidados rutinarios en puerperio normal:
• Manejo del dolor (AINE, opioides, frío local en periné o incisión de cesárea).
• Deambulación y realimentación precoz (4 horas post parto, 6 horas post cesárea) y progresiva.
• Educación en técnicas apropiadas de lactancia (cada 2-­‐3 horas) y cuidado del recién nacido. En mujeres que no darán lactancia, el uso de frío local mamario y sostén apretado reduce la lactorrea.
• Alta a las 48 horas post parto vaginal, 72 horas post cesárea.
• Retiro de puntos de piel de la cesárea a los 7 días.
• Reinicio de la actividad sexual tras el cese de loquios rojos, cicatrización vulvovaginal, comodidad física y emocional, lo cual típicamente ocurre 3 semanas después del parto; se recomiendan 4 semanas. Uso de medidas anticonceptivas debido a lo impredecible de la primera ovulación después del embarazo.
• Licencia post parto por 3 a 6 meses.

16 E M B A R A Z O N O R M A L

COMPLICACIONES DEL PUERPERIO

HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO

En Chile son la segunda causa obstétrica de muerte materna perinatal, después de los síndromes hipertensivos, y la primera en muchos otros países menos desarrollados. El principal factor que ha mejorado el pronóstico de las patologías puerperales es la atención institucional del parto. Es patológica si supera los 500 cc en parto vaginal, 1000 cc en cesárea, hay caída > 10% del hematocrito o requiere transfusión. Hemorragias precoces post parto (primeras 6–8 horas):

• Manejo general de la hemorragia post parto: reconocimiento precoz, volemización enérgica con cristaloides, transfusión de glóbulos rojos si la hemorragia es excesiva.
• Inversión uterina: protrusión del fondo uterino a través del cuello dilatado por excesiva tracción de la placenta. Causa metrorragia, dolor y shock hipovolémico.
• Manejo: reposición uterina manual, manejo del dolor y del shock hipovolémico.
• Desgarros del canal vaginal: es una causa frecuente. Se asocian a parto instrumental.
  • Diagnóstico y manejo: revisión del canal del parto, en especial si se usó fórceps o espátulas. Si se identifica un punto sangrante, suturar. Si hay sangrado en napa, taponar con compresas por 4-­‐6 hrs.
• Restos placentarios: extracción incompleta de la placenta.
  • Diagnóstico y manejo: Descartar previamente desgarros del canal y cicatriz uterina anterior (para evitar rotura). Legrado y aspiración de la cavidad para retirar los restos.
• Inercia uterina: es la causa más común de hemorragia precoz del puerperio.
  • FR: trabajo de parto prolongado, uso de oxitócicos, sobredistensión uterina (macrosomía, PHA, embarazo múltiple), gran multiparidad (≥ M5), antecedente de hemorragia post parto.
  • Diagnóstico: clínico, por mala retracción uterina y metrorragia en las primeras 8 horas post parto. Descartar previamente desgarro del canal vaginal y restos placentarios.
  • Manejo médico: masaje uterino enérgico bimanual. Oxitocina (20-­‐40 UI en 500 cc de suero glucosado). Metilergonovina 0,2 mg im ( no usar endovenoso, puede causar hipertensión severa o isquemia cerebral o miocárdica; tampoco en madres VIH (+) usando inhibidores de la proteasa). Misoprostol, 400 -­‐800 μg intrarrectal. Carbetocina, 100 μg intramuscular.
  • Manejo quirúrgico, según gravedad creciente: tapón de Bakri intrauterino, suturas de B-­‐Lynch (reabsorbibles, preservan fertilidad), ligadura de arterias uterinas y/o hipogástricas por laparotomía, histerectomía obstétrica subtotal (preserva el cuello).
• Rotura uterina: ver el capítulo de metrorragias de la segunda mitad del embarazo. Hemorragias tardías post parto (> 24 h post parto): endometritis, restos placentarios, enfermedad trofoblástica gestacional (sospechar por descarte de las opciones anteriores y β-­‐HCG elevada; ver más en capítulo de metrorragias de la primera mitad del embarazo), alteraciones de la coagulación.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS DEL PUERPERIO

Tracto genital:

• Endometritis puerperal: es la complicación infecciosa más frecuente del puerperio. Contaminación de la cavidad endometrial con agentes ascendentes mixtos, aerobios y anaerobios. La incidencia es de 1-­‐3% en vaginal y 5-­‐10% en cesáreas electivas. Ocurre a los 7-­‐14 días post parto.
• FR: RPM y corioamnionitis, parto de pretérmino, trabajo de parto prolongado, número de tactos vaginales (> 5), extracción manual de la placenta, instrumentación, no uso de antibiótico profiláctico.
• Diagnóstico: clínico, con al menos dos de los elementos siguientes: fiebre > 38ºC; sensibilidad o subinvolución uterina; secreción uterina purulenta o bien sanguinolenta de mal olor.
• Tratamiento: clindamicina 600–900 mg c/8 h ev + gentamicina 3–5 mg/kg/d ev hasta completar 24-­‐ 48 horas afebril. Luego amoxicilina-­‐ácido clavulánico 500/125 mg c/8 h oral hasta completar 7 días.
• Prevención: lavado de manos y uso de guantes estériles para TV, técnica aséptica durante el parto o cesárea, profilaxis antibiótica en cesáreas (cefazolina 1 gr ev, 1 hora antes de la incisión).