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PROCESO: PRÁCTICAS
PRA-F-504 Versión: 1 Fecha: 2019-08-12 Página 1 de 5
ESTUDIOSA Laura Marcela Grateron Archila CODIGO 1099373215 ENFERMERIA VIII SEMESTRE PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA 01 VALORACIÓN POR DOMINIOS DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD Paciente con antecedentes de HTA, DM, ALZHEIMER en tratamiento farmacológico: Losartan, amlodipino atorvastatina, insulina lantus gabapentina y quetiapina la cual asistió a su última cita del control de riesgo cardiovascular el día 18 de enero del 2024, manifiesta familiar paciente la cual era muy activa y realizaba ejercicios todos los días, en casa la alimentación es hiposódica e hipoglucida. DOMINIO 2 NUTRICIÓN Paciente la cual se alimenta por vía oral cuenta con una dentición incompleta, mucosa oral intacta con un apetito normal, actualmente con alimentación dieta hiposódica, líquidos endovenosos solución salina normal 30 cc /hr DOMINIO 3 ELIMINACIÓN Paciente la cual elimina mediante sonda vesical Foley a cystoflo orina clara, uso de pañal para deposiciones # 2 al día, con drenaje bilateral pulmonar. DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO Paciente la cual duerme normalmente 9 horas al día, actualmente manifiesta que se despierta mucho en las noches, por lo cual en el día duerme siestas constantes, paciente en cama con 21 días en la instancia hospitalaria, realiza terapia pulmonar y física en compañía de familiar y terapeuta, respiración espontanea fuerza muscular conservada. DOMINIO 5 PERCEPCION COGNICIÓN Glasgow 14/15, paciente alerta la cual responde a estímulos auditivos, la cual usa un lenguaje coherente, poco expresiva por sí misma. DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN Paciente participativa en su autocuidado. DOMINIO 7 ROL Y RELACIONES Paciente la cual vive con su hija en Aguachica cesar, cerca de sus demás hijos y familiares, su relación con la familia es poco afectiva, con el personal de salud paciente colaboradora. DOMINIO 8 SEXUALIDAD Paciente viuda, G12P12C0V
Tomado de Normas Básicas Para La Elaboración De Los Registros De Enfermería Basic Rules To Fill The Nursing Registers.
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DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Paciente afrontando positivamente la situación de estrés por la que está pasando, a la entrevista manifiesta deseos de recuperarse. DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES Paciente de religión católica, la cual asiste a la iglesia cerca de su vivienda en compañía de familiares. DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCIÓN Paciente con presencia de lesión sacra y eritema en la zona la cual requiere del uso de medios físicos, cambios de postura, curaciones para disminuir la lesión y prevenir la formación de nuevas UPP, hospitalizada en camilla con barandas funcionales las cuales se encuentran arriba, freno de camilla en mal estado, cuenta con acompañamiento de familiar riesgo alto de caídas, paciente con con drenaje bilateral pulmonar y catéter venoso central subclavio derecho. DOMINIO 12 CONFORT Refiere presentar incomodidad al estar acostada o en una misma posición, específicamente en zona sacra. DOMINIO 13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO NO APLICA PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DOMINIO Dominio 11. Seguridad / protección
CLASE
2 Lesión física
CÓDIGO DIAGNÓSTICO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
Lesión por presión en adultos R/C Presión sobre prominencia ósea M/P lesión sacra CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Eritema Pérdida parcial del espesor de la dermis Dolor en los puntos de presión DEFINICIÓN Daño localizado en la piel y/o el tejido subyacente de un adulto, como resultado de la presión o la presión en combinación con el cizallamiento (Panel Europeo Asesor de Úlceras por Presión, 2019). OBJETIVO
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corresponda. --- (es importante ya que aporta a la reducción de la presión: Las áreas edematosas son más susceptibles al desarrollo de úlceras por presión debido a la presión adicional que ejerce el edema sobre los tejidos blandos. Al proporcionar soporte, se redistribuye la presión de manera más uniforme, reduciendo así la presión sobre áreas específicas y disminuyendo el riesgo de desarrollo de UPP.Prevención de la obstrucción del flujo sanguíneo: El edema puede obstruir el flujo sanguíneo en las áreas afectadas, lo que puede llevar a la isquemia tisular y aumentar el riesgo de UPP. Al colocar soportes adecuados, se reduce la compresión sobre los vasos sanguíneos, permitiendo un flujo sanguíneo más adecuado y disminuyendo el riesgo de lesiones por falta de irrigación sanguínea. Reducción de la fricción y el roce: Las áreas edematosas pueden experimentar un aumento de la fricción y el roce debido al movimiento y la presión constante. Esto puede causar daño a la piel y aumentar el riesgo de UPP. Al proporcionar soporte adecuado, se minimiza la fricción y el roce, lo que ayuda a proteger la integridad de la piel.) Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas. ---- (Reducción del riesgo de infección: La ropa de cama sucia puede albergar bacterias y otros microorganismos que pueden causar infecciones en las úlceras por presión o en la piel circundante. Mantener la ropa de cama limpia reduce el riesgo de contaminación bacteriana y ayuda a prevenir infecciones. Prevención de la irritación de la piel: La humedad y la suciedad atrapadas en la ropa de cama pueden irritar la piel y aumentar el riesgo de desarrollar úlceras por presión. Mantener la ropa de cama seca ayuda a prevenir la irritación de la piel y a mantenerla saludable. Reducción de la fricción y la abrasión: Las arrugas en la ropa de cama pueden causar fricción y abrasión en la piel del paciente, especialmente cuando se mueve o cambia de posición. La fricción excesiva puede dañar la piel y aumentar el riesgo de desarrollar úlceras por presión. Mantener la ropa de cama sin arrugas ayuda a reducir la fricción y proteger la piel del paciente)
Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada. --- (Es importante los cambios de
posición ya que ayudan a la Reducción de la presión sobre áreas vulnerables: Cambiar de posición con regularidad ayuda a redistribuir la presión sobre diferentes áreas del cuerpo, lo que reduce la carga sobre las áreas vulnerables donde se desarrollan las úlceras por presión. Aliviar la presión durante el cambio de posición ayuda a promover la circulación sanguínea adecuada y a prevenir la isquemia tisular. Prevención del daño tisular: La presión constante y prolongada sobre una determinada área del cuerpo puede causar daño tisular, especialmente en áreas donde los huesos están más cerca de la superficie de la piel, como los talones, los codos, los glúteos y la espalda. Cambiar de posición regularmente reduce el riesgo de desarrollar lesiones por presión al dar tiempo a los tejidos para recuperarse y reperfundirse. Reducción del riesgo de complicaciones: La presión prolongada puede provocar la formación de úlceras por presión y aumentar el riesgo de complicaciones, como infecciones locales, necrosis tisular e incluso sepsis. Cambiar de posición con regularidad es una medida preventiva fundamental para reducir este riesgo y promover la cicatrización de las úlceras existentes. Mejora del confort y bienestar del paciente: Cambiar de posición regularmente no solo ayuda a prevenir las úlceras por presión, sino que también mejora el confort y el bienestar del paciente. Permanecer en la misma posición durante largos períodos puede ser incómodo y doloroso para el paciente, lo que afecta negativamente a su calidad de vida y su disposición general.) Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. --- (Detección temprana de lesiones: Las áreas enrojecidas pueden ser un signo temprano de que la piel está experimentando presión o fricción excesiva, lo que puede ser el precursor de una úlcera por presión. Al vigilar de cerca estas áreas, los enfermeros pueden identificar cualquier cambio en la piel y tomar medidas preventivas antes de que se desarrollen úlceras por presión. Prevención de complicaciones: Las úlceras por presión pueden ser dolorosas y difíciles de tratar una vez que se desarrollan. Al vigilar de cerca las zonas enrojecidas, los enfermeros pueden intervenir de manera temprana para prevenir la progresión de la lesión y evitar complicaciones más graves, como infecciones o necrosis tisular. Evaluación de la efectividad de las intervenciones: Si se están implementando medidas preventivas para reducir el riesgo de úlceras por presión, como cambios de posición frecuentes o el uso de dispositivos de alivio de presión, vigilar las zonas enrojecidas puede ayudar a los enfermeros a evaluar si estas intervenciones están siendo efectivas o si se requiere un cambio en el plan de cuidados.)
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Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a identificar las zonas de presión y la protección de prominencias Oseas. Detección temprana: Los miembros de la familia y los cuidadores pueden identificar signos tempranos de úlceras por presión antes de que se vuelvan más graves. Esto incluye enrojecimiento de la piel, cambios en la textura de la piel, áreas calientes al tacto, ampollas, abrasiones o heridas abiertas. Prevención de complicaciones: Al enseñarles a identificar y vigilar los signos de solución de continuidad de la piel, se puede intervenir rápidamente para prevenir que las lesiones empeoren. La detección temprana puede ayudar a evitar complicaciones más graves, como infecciones, necrosis tisular o daño muscular. Promoción de la atención continua: Los cuidadores y familiares capacitados pueden brindar una atención más continua y vigilante al paciente. Pueden estar atentos a los cambios en la piel y tomar medidas preventivas, como cambios de posición regularmente, utilizando almohadillas de presión o colchones especiales, y manteniendo una buena higiene de la piel. EVALUACIÓN La señora M.N recibió la educación sobre el manejo y la prevención de lesiones por presión, la importancia de una movilización, cambios de postura y la implementación de almohadas y soportes permitiendo así observar una mejora en su eritema del sitio de lesión sacra.
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