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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
ESQUEMA DE PRESENTACIÓN:
I.- PORTADA
Titulo: Indicar el nombre la persona en estudio, use sólo sus iniciales y establecimiento donde se realizó. Datos del instituto, nombre de autor del caso clínico, nombre del docente de la experiencia y la fecha de realización. II.- INTRODUCCION Escribir una breve reseña del tema a tratar en el caso clínico. Plantear motivación, los objetivos del estudio de caso, así como la metodología utilizada. Incorporar datos epidemiológicos del lugar de experiencia clínica. III.- VALORACION
- Antecedentes personales
- Fecha de Nacimiento y edad
- Lugar de Nacimiento
- Domicilio
- Estado civil
- Nivel educacional (último año cursado)
- Sistema de salud previsional
- Ocupación o tipo trabajo
- Religión
- Teléfono o celular de persona de contacto
- Servicio - sala - numero de cama
- Con quien vive
- Persona que puede asumir el autocuidado (anotar parentesco)
- Características Ambientales y familiares
- Ambiente:
- Familia Estructura:
- Tipificación familiar:
- Orientación sociocultural:
- Vivienda y servicios básicos:
- Recursos económicos (ingreso $ y si estos cubren las necesidades básicas del hogar y las producidas por la enfermedad)
Descripción del macroambiente :
- Recursos disponibles de ambiente: Existe algún factor en la comunidad que afecte el autocuidado (cuál?).
- Acceso al sistema de atención de salud.
- Estado de Salud
- Motivo de ingreso al hospital (redacción del paciente):
- Anamnesis remota:
- Antecedentes mórbidos personales (medico y quirúrgicos) más relevantes, año
- Hospitalizaciones previas (cuándo, dónde y porqué?)
- Antecedentes mórbidos familiares relevantes
- Anamnesis próxima:
- Diagnóstico médico actual. -Realizar un estudio de la enfermedad (LITERAL Y REAL), tales como etiología, signos, síntomas, tratamiento, pronósticos, dietoterapia y estudios complementarios.
- Percepción de su estado de salud: manejo de la enfermedad en el hogar, automedicación (indicando medicamento, dosis, vía, frecuencia y tiempo de uso), uso de terapias alternativas.
- Alergias:
- Practicas de autocuidado: en relación a hábitos de salud como higiene (aseo y arreglo personal, higiene bucal, higiene genital, prácticas culturales especiales), alimentación, actividad / recreación, reposo – sueño, alcohol, tabaco, drogas.
- Valoración de Necesidades según Henderson
- Examen físico general y segmentario (actual): realizar descripción céfalo – caudal, consignando los hallazgos encontrados.
- Signos vitales: dias TA T axilar FC FR
3. Necesidad de Eliminación
- A -Intestinal: Frecuencia: una vez_____dos veces ____tres veces_____ otro: Estreñimiento __ Diarrea __ Incontinencia __ Ostomía: Si No Tipo: ________________________Autocuidado: Si No Problemas de: Hemorroides__ Sangrados__ Heces Negras__ Otros__ Uso de Laxantes o Rutinas: Si No Enema SI NO
- B -Urinaria: Frecuencia: ________________ Disuria __ Nicturia __ Hematuria __ Retención __ Incontetinencia __ Pañal __ Color: Amarillo Claro__ Amarillo Oscuro __ Naranja __ Rojo __ Cantidad: ¿Ha sufrido alguna enfermedad urinaria?: Si No ¿Cuál?: __________________ Sonda Vesical SI NO Fecha ultimo sondaje: _________________________
- C- Cutánea: Sudoración Cutánea: Si No Sudoración Profusa: Si No Menstruación: Regular__ Irregular__ Abundante__ Dolorosa__ Secreciones Vaginales: aspecto_____________________________¿son abundantes? Si No ¿Tiene molestias (fuera de la menstruación)?: Si No 4. Necesidad de Moverse Mantener una Buena Postura Expresión Facial: Adecuado__ Alerta__ Inexpresivo__ Hostil__ Inadecuado__ Comportamiento motor: Inhibición__ Agitación __ Temblores __ Rigidez __ Incoordinación __ Inquietud__ Tics __ Postura: Erecto __ Decaído Otro: Modo de andar: Normal __ Acelerado __ Tambaleante __ Lento __ Limitaciones físicas: temporales permanentes__ ¿Cuales?:________________________________ Aparatos de Ayuda: Ninguno__ Bastón__ Muletas__ Andador__ Otros__ Vértigo: Si No ¿Siente dolor o rigidez articular? Si No
¿Hace ejercicio? Si No Tipo: ________________ ¿Cuánto tiempo?: _________ _____¿Practica algún deporte? Si No ¿Cual?: __________________________
5. Necesidad de Descanso y Sueño Horas de sueño nocturno: ______________________ Otros descansos: ________________________ Problemas de Sueño: Al Inicio __ Interrumpido__ (nº de veces: ) Despertar temprano Sueño Excesivo_ Pesadillas__ (tipo _______________________________) Sensación después de dormir: descanso__ cansado__ confuso__ otros__ Factores que alteran el sueño: _________________________ Ayudas para favorecer el sueño: lectura__ baño__ fármacos__ otros__ 6. Necesidad de Vestirse Adecuadamente Actualmente ¿es capaz de vestirse por sí mismo? Si No con limitaciones __ Causas…………………………………… Alergias a determinados tejidos __ ¿Cuales?: ____________________________________ ¿Qué importancia da a su aspecto? Poca __ Bastante __ Mucha __ ¿Su forma de vestir es adecuada al lugar, estación y circunstancias? Si No Otros datos de interés__________________________________________________________ 7. Necesidad de Termorregulación Temperatura Corporal: Normal __ Hipotermia __ Hipertermia __ ¿Están fríos sus pies y/o manos? Si No
10. Necesidad de Comunicarse y Sexualidad Organización de pensamiento- lenguaje: Contenido: Coherente y organizado __ Distorsionado __ Descripción de la alteración:
Curso del pensamiento: Inhibido__ Acelerado __ Perseverancia__ Incoherencia __ Desorganizado __ Formas de expresión: Claro__ Organizado __ Coherente __ Confuso __ Desorganizado __ Incoherente __ Tartamudeos __ Autista __ Humor: Deprimido__ Eufórico__ Ansioso__ Triste __ Fluctuante __ Apático __ Otros __ Lenguaje: Velocidad: Rápido__ Lento__ Paroxístico__ Cantidad: Abundante__ Escaso__ Lacónico__ Verborreico__ Tono y modulación: Alterado__ Tranquilo__ Hostil__ Vive: Solo__ Acompañado__ Lugar que ocupa en la familia. Rol
Personas mas significativas: ___________________ Principal confidente: __________________________ personas con la que se relaciona a diario: ________________________________________ Su relación es: Satisfactoria__ Insatisfactoria__ Indiferente __ Tiempo que pasa solo y porque:
Tiempo que pasa con sus amigos y/o
compañeros:__________________________________________ Sexualidad: FUM: ……………… anticonceptivos SI NO métodos:…………………… Cambios persividos en las relaciones sexuales SI NO Motivos:………………… N de embarazos:………………….. realiza autoexamen SI NO
11- Nesecidad de vivir según sus creencias y valores ¿Qué es lo más importante para usted en su vida?:……………………….. Religión: Catolica:…. Prostestante: Judia: Otra: Desea realizar prácticas religiosas SI NO Lo visita el capellán SI NO Caso de tomar decisiones ¿Qué persona le gustaría que lo hiciera por usted?: …………………………………………………………………………….. 12- Nesecidad de trabajar y realizarse Su estado de salud le impide hacer lo que le gusta SI NO Si es SI explique………………………….. Tiempo dedicado al trabajo…….. Tiempo dedicado al ocio……………….. 13- Necesidad de Distraccion ¿Reserva algún tiempo para divertirse? Poco Mucho Suficiente ¿Cuál es su diversión preferida? Perdida de interés por las actividades recreativas SI NO 14- Necesidad de Aprendizaje Alteración de la memoria: Reciente Remota: Comportamientos indicativos de interés del aprendizaje: Pregunta:… Escucha: …. Interes:…. Desinteres:….. Aplica Medidas individuales de aprendizaje SI NO ¿Cuales?......... Nivel de escolaridad: Primario…..Secundario….. Terciario…..Otro:……..
El diagnóstico comprende varias acciones: Análisis de datos, identificación de los diagnósticos de enfermería, identificación de los problemas interdependientes, problemas de enfermería. A) Análisis de datos: Después de ser clasificados en manifestaciones de independencia y de dependencia y en fuentes de dificultad, los datos son comparados entre ellos. Las manifestaciones de dependencia y las fuentes de dificultad son retenidas porque requieren intervenciones por parte de la enfermera” aquí y ahora “. Hay que separar lo que yo puedo resolver con mi función autónoma y lo que no puedo resolver. B) A partir de estas manifestaciones de dependencia proponemos nuestra hipótesis diagnósticas. C) Validación: para ello acudimos a la definición del diagnóstico para cercioramos de que se adapta a nuestro problema. D)Valorar como incide nuestro problema en las 14 necesidades fundamentales, aparte valoramos que porcentaje de las manifestaciones de ese diagnostico se adapta a nuestro problema, con lo que conseguiremos obtener el problema fundamental de nuestro paciente. Este problema que hace que las 14 necesidades no estén satisfechas. DETERMINAR EL PLAN DE CUIDADOS DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO ACCIONES O ACTIVIDAD E ENFERMERIA FUNDAMEN TO CIENTIFICO Para que PRINCIPIO S CIENTIFIC OS Porque Base teorica EVALUA CION PROBLEMA
CAUSA
