pae: placenta previa, Apuntes de Enfermería Clínica

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Alumna: Ramírez Zamarrón Karla

Universidad: América Latina

Licenciatura: Enfermería

Materia: Campo clínico de enfermería de la mujer

Docente: Villa Vergara María Elizabeth

INDICE

Pág. Introducción 3 Fisiopatología 4 Guía de valoración 9 Resumen de la guía de valoración 15 Razonamiento diagnostico 16 Priorización diagnostica 17 Plan de cuidados 18 Evaluación Bibliografía

FISIOPATOLOGÍA

Definición: La placenta previa es una condición en la cual la placenta se encuentra implantada en el segmento uterino bajo, muy cerca del orificio cervical interno (OCI) o cubriendo el mismo ya sea de manera total o parcial, presentándose así por delante del polo líder fetal. Clasificación: Tradicionalmente se ha categorizado en 4 tipos: completa (la placenta cubre enteramente el OCI), parcial (la placenta cubre una parte del OCI), marginal (borde placentario llega al OCI pero no lo cubre) y de implantación baja (borde placentario a menos de 2cm del OCI). Esto se mantuvo sin cambios hasta que la aplicación del ultrasonido en el diagnóstico de placenta previa fue ampliamente utilizado. En años recientes, las publicaciones han descrito el diagnóstico y resultados de placenta previa basados en la localización, por medio del ultrasonido (US) transvaginal con el cual la distancia exacta entre el borde placentario y el OCI puede ser medida con precisión. El valor pronóstico aumentado del diagnóstico por medio del US transvaginal ha puesto en evidencia lo impreciso de la terminología utilizada en la clasificación tradicional considerándola obsoleta. Actualmente la clasificación utilizada consiste de solamente 2 variaciones: placenta previa (incluye los términos anteriores de parcial y completa en el cual el OCI es cubierto por tejido placentario en cualquier medida) y placenta previa marginal (el borde placentario se encuentra a menos de 2cm del OCI pero no lo cubre). A pesar que muchas bibliografías continúan utilizando el término placenta de implantación baja se ha sugerido que este término debe ser reservado para una placenta que se encuentre en el segmento uterino bajo pero a una distancia de más de 2cm del OCI, y no debe incluirse en la clasificación de placenta previa, para así evitar el hábito de realizar cesáreas basados en el diagnóstico de placenta previa pues estos casos de placenta de implantación baja pueden ser manejados por medio de parto vaginal.

Epidemiología: Es una condición relativamente poco frecuente con una incidencia de 0,28 a 2% de todos los nacimientos, sin embargo cuyas cifras van en aumento. La incidencia anual de placenta previa en los Estados Unidos Mexicanos es de 2. a 4.8 por cada 1000 partos en embarazos únicos y de 3.9 por cada 1000 en embarazos múltiples comparado con una prevalencia global de 5.2 por cada 1000 nacimientos. La mayor prevalencia se da en mujeres asiáticas en las cuales la prevalencia es de hasta 12.2 por cada 1000 nacimientos. Factores de riesgo: Los factores de riesgo asociados con placenta previa son edad materna avanzada, multiparidad, cesárea previa o cicatrices uterinas previas, aborto previo, tabaquismo materno, tratamientos de infertilidad y placenta previa anterior. La multiparidad y el número de cesáreas previas crean un efecto sinergista que incrementa el riesgo de presentar placenta previa. Con la incidencia en aumento de las cesáreas combinado con el aumento de la edad materna, el número de casos de placenta previa y sus complicaciones continuarán incrementándose. Desde una perspectiva de salud pública, la asociación entre placenta previa y cesárea anterior es preocupante. Dicho esto la lección es clara, al bajar las tasas de cesáreas también bajará la prevalencia de placenta previa, siendo esta otra razón para evitar las cesáreas sin indicación obstétrica. Patogenia: Como se mencionó anteriormente la ocurrencia de placenta previa se encuentra asociada con cicatrices uterinas previas y alteraciones endometriales que ocurren con la instrumentación uterina por ejemplo durante el curetaje, placenta previa anterior y cesárea previa. Sin embargo, por razones aún no conocidas la presencia de cicatrices o alteraciones endometriales en el segmento uterino bajo predisponen a la implantación placentaria en esa área. Los embarazos complicados por placenta previa son propensos a presentar sangrado durante el 2do trimestre. La etiología del sangrado se debe a la dinámica del desarrollo del segmento uterinobajo, pero también puede ser disparado por la actividad uterina.

Manifestaciones clínicas: La placenta previa se presenta tradicionalmente como sangrado activo indoloro habitualmente sin actividad uterina cerca del final del 2do trimestre o durante el 3er trimestre. Debe ser sospechada en cualquier mujer que se presente con sangrado transvaginal después de las 20 semanas, particularmente sangrado indoloro o sangrado postcoital y una situación fetal anormal (transversa u oblicua). Clásicamente la ausencia de dolor y de contracciones uterinas eran considerados los hallazgos típicos que podían diferenciar esta condición de un desprendimiento de placenta normoinserta. Sin embargo, algunas mujeres con placenta previa tienen contracciones uterinas además del sangrado, por lo que el diagnóstico de placenta previa requiere confirmación ultrasonográfica. Diagnostico: El screening para descartar placenta previa por medio de ultrasonido de rutina para definir la localización placentaria debe ser parte del examen del 2do trimestre. Dicho examen suele ser realizado entre las semanas 18 y 23, sin embargo algunos estudios proponen que la realización de dicho estudio al menos en la semana 20 reduce el número de falsos positivos y mejora la precisión del diagnóstico. Inicialmente el abordaje transabdominal fue usado con este propósito, sin embargo mostraba tasas de falsos positivos y falsos negativos de hasta un 10- 25%. El advenimiento del US transvaginal llevó a una mejora diagnóstica significativa permitiendo la medición exacta del borde placentario al OCI. Hasta un 26 - 60% de las mujeres que se sometieron a un US transabdominal se vieron reclasificadas por su posición placentaria al realizarse un US transvaginal. Con el US transabdominal hay una pobre visualización de la placenta posterior, la cabeza fetal puede interferir con la visualización del segmento uterino bajo, la obesidad y el llenado o vaciamiento excesivo de la vejiga también interfieren con la precisión del estudio. Por otra parte, el US transvaginal ha probado ser un procedimiento seguro en el estudio de mujeres con placenta previa y hemorragia anteparto y es superior al US

transabdominal en predecir con exactitud la localización placentaria en el momento del parto. Se recomienda la siguiente terminología: cuando el borde placentario no llega al OCI, la distancia exacta entre el borde placentario y el OCI deberá ser reportada; cuando el borde placentario cubre el OCI en cualquier grado, la distancia cubierta debe ser reportada. Si el borde placentario llega exactamente al OCI se describe una distancia de 0. Los ultrasonografistas deben reportar la distancia actual del borde placentario al OCI por medio de US transvaginal, usando la terminología standard de distancia del OCI o distancia de cobertura, según corresponda. Tratamiento: No existe un tratamiento para cambiar la posición de la placenta. Es posible que usted necesite:

• Más ecografías para hacer un seguimiento de dónde está la placenta.
• Descanso en cama u hospitalización.
• Parto anticipado. Esto dependerá de cuánto sangrado tenga usted, de qué tan avanzado esté el embarazo y de qué tan saludable esté su bebé.
• Parto por cesárea.
• Transfusión de sangre para tratar una pérdida de sangre importante Complicaciones: El riesgo más grande de placenta previa es un sangrado muy abundante (hemorragia). El sangrado con frecuencia se presenta a medida que la parte inferior del útero se afina durante el tercer trimestre del embarazo. Esto provoca el sangrado de la zona de la placenta que está sobre el cuello uterino. El riesgo de sangrado es más alto si una parte grande de la placenta cubre el cuello del útero. Otras posibles complicaciones incluyen:
• La placenta no se adhiere al útero como debería.
• El crecimiento de su bebé en el útero se hace lento.
• Nacimiento pre término. Significa antes de las 37 semanas del embarazo.
• Defectos de nacimiento.

DOMINIO 1: Promoción De La Salud La mujer expresa su estado al momento de la entrada como : La paciente refiere estar mareada, cansada y un poco estresada por la situación pues le causa ansiedad perder a su bebé. Barandillas cama subidas: sí no Alergias: no sí especificar: x Limitaciones psíquicas: no sí especificar: La paciente llega hipotensa, bradicardiaca y débil por hemorragia. Observaciones: La paciente está en reposo absoluto. DOMINIO 2: NUTRICIONAL-METABÓLICO: Talla: 1.65m Peso: 75 kg Coloración uñas: a) sonrosada b) pálida c) cianótica Coloración labios: a) sonrosados b) pálidos c) cianóticos Observaciones: Al preguntarle sobre su nutrición refiere que lleva una dieta completa, come de todo y consume refrescos y comida chatarra. DOMINIO 3: ELIMINACIÓN: Presencia de edemas maleolares: sí no Última micción: hora: 13:00 cantidad: 200ml espontánea: Si Presencia de globo vesical: no sí Observaciones: Se le coloco una sonda vesical ya que el esfuerzo de ir al baño le causaba sangrado transvaginal.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO:

Cuantas horas duerme al día: 9 horas La cantidad de sueño es congruente con las necesidades de desarrollo: Si Tiempo que tarda en conciliar el sueño: 30 minutos Despierta durante el sueño: No Como se encuentra al despertar: Un poco cansada Observaciones: La paciente permanece en reposo absoluto por factores biológicos. DOMINIO 6 : COGNITIVO/PERCEPTIVO: Limitación visual : no sí ¿corregida? X Limitación auditiva: no sí ¿corregida? X Entiende español: no sí Presencia de dolor: no sí intensidad expresada por la paciente en escala 1-10: 0/sin dolor Observaciones: Paciente orientada, sin ninguna limitación y sin dolor. DOMINIO 7: AUTOPERCEPCIÓN Y AUTOCONCEPTO: Temor: no si a que: a que su bebé tenga alguna complicación Solicita información: no si ¿sobre qué?: Sobre su diagnostico y tratamiento Acompañada: no si parentesco: Esposo Hijo deseado: no si Observaciones: se le brinda información necesaria sobre la evolución de su embarazo, diagnostico y tratamiento; ella se observa más calmada. DOMINIO 8: SEXUALIDAD Ruptura prematura de membranas Si No Placenta previa Si No Desprendimiento de placenta Si No Gestación múltiple Si No Realiza las visitas prenatales programadas Si No Identifica las señales de alarma durante el embarazo Si No Informa sobre un adecuado estilo de vida durante el embarazo Si No Copera adecuadamente con el procedimiento del parto Si No Cuenta con los artículos necesarios para el cuidado del recién nacido Si No

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

El paciente manifiesta: Fijar objetivos alcanzables Mejorar la espiritualidad Expresa deseo de mejorar la aceptación Expresa deseo de mejorar la esperanza Expresa deseo de mejorar el perdón de sí mismo Meditación DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN. Presencia de enfermedad crónica No Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel, traumatismo,) No Disminución de la hemoglobina No Rotura prematura de membranas amnióticas (valorar solo a la embarazada) No Crisis convulsivas Deshidratación Taquicardia Medicamentos que provocan vasoconstricción Taquipnea Pieloreacción Rubor Traumatismo que afecta a la regulación de la temperatura Calor al tacto Piel fría al tacto Cianosis de lechos ûnguiales Enlentecimiento del llenado capilar DOMINIO 12: CONFORT Inquietud Diaforesis Cambios en la presión arterial Expresa sentir calor o frio Ansiedad Deterioro del patrón del sueño Cambios en el apetito Llanto Mal sabor en boca Observa evidencia de dolor Gemidos Expresa deseos de aumentar el confort Nausea DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO Enfermedad mental Trastornos genéticos Presenta dificultad para el aprendizaje Infección materna Gestación múltiple Malnutrición

Alteración del crecimiento físico: Si No Retraso o dificultad para realizar las actividades: Motoras Sociales o Expresivas: NO (Evaluar si la paciente es capaz de realizar:) Para realizar las actividades de auto cuidado: No Sí Presencia de: Violencia Malos tratos Enfermedad mental Pobreza no aplica.

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO

Características definitorias: Etiqueta diagnostica nanda: Relacionado con: Manifestado por: Deshidratación Hemorragia Déficit de volumen de líquidos 00027 Pérdida importante del volumen de líquidos, hemorragia Sequedad de piel y mucosas, aumento en la frecuencia cardiaca, deshidratación. Hipotensión Bradicardia Disminución del gasto cardiaco 00029 Alteración del ritmo cardiaco Bradicardia e hipotensión Dolor Diaforesis Dolor agudo 00132 Herida quirúrgica Cambios en parámetros fisiológicos y expresión facial de dolor Herida Qx. Riesgo de infección 00004 Aumento de la exposición ambiental a los agentes patógenos, Alteración de las defensas secundarias (disminución de la hemoglobina, herida quirúrgica. Lactancia ineficaz Lactancia materna ineficaz 00104 Prematuridad, hospitalización de la madre y RN. Incapacidad del lactante para agarrarse al pecho materno

PRIORIZACIÓN DIAGNOSTICA

DATOS SIGNIFICATIVOS

(SIGNOS Y SÍNTOMAS,

CARACTERÍSTICAS

DEFINITORIAS)

ANÁLISIS DEDUCTIVO

(DOMINIOS Y CLASES

INVOLUCRADOS)

IDENTIFICACIÓN DEL

PROBLEMA

(ETIQUETA DIAGNÓSTICA)

Hemorragia Deshidratación Dominio 2: nutrición Clase 5: hidratación Déficit de volumen de líquidos 00027 R/C Pérdida importante del volumen de líquidos, hemorragia M/P Sequedad de piel y mucosas, descenso en la frecuencia cardiaca, deshidratación Bradicardia Hipotensión Dominio 4: actividad y reposo Clase 4: respuestas cardiovasculares/pulmonares Disminución del gasto cardiaco 00029 R/C Alteración del ritmo cardiaco M/P Bradicardia e hipotensión Dolor Diaforesis Dominio 12: confort Clase 1: confort físico Dolor agudo 00132 R/C herida quirúrgica M/P Cambios en parámetros fisiológicos y expresión facial de dolor Lactancia ineficaz Clase 7: Rol y relaciones Clase 3 desempeño de rol Lactancia materna ineficaz 00104 R/C Prematuridad, hospitalización de la madre y RN. M/P Incapacidad del lactante para agarrarse al pecho materno Herida Qx. Dominio 11: seguridad / protección Clase 1: infección Riesgo de infección 00004 R/C Aumento de la exposición ambiental a los agentes patógenos, Alteración de las defensas secundarias (disminución de la hemoglobina, herida quirúrgica.

Etiqueta diagnóstica: Disminución del gasto cardiaco 00029 Relacionado con: Alteración del ritmo cardiaco Manifestado por: Bradicardia e hipotensión Objetivo: Estabilizar signos vitales de la paciente. Etapa 4 Auditoria NOC Resultado NOC: signos vitales 0802 Puntuación Diana: 15 Indicadores 1 2 3 4 5 080208 Frecuencia cardiaca 080210 Ritmo respiratorio 080205 Tensión arterial VALORES^ CAMBIAR SLOSEGÚN CORRESPONDA 1= Desviación grave del rango normal 2= Desviación sustancial del rango normal 3= Desviación moderada del rango normal 4= Desviación leve del rango normal 5= Sin desviación del rango normal Puntuación obtenida: 9 INTERVENCIÓN: Manejo de la hipotensión 4175 FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN ACTIVIDADES:

1. Identificar causas de la hipotensión
2. Realizar controles diagnósticos
3. Administrar agentes farmacológicos
4. Vigilar complicaciones: visión borrosa, convulsiones, disnea o dolor torácico 5. Valorar evolución de la paciente
5. Posicionar al paciente Mediante la toma de tensión arterial diagnosticaremos la hipotensión para así saber cómo actuar. Posición trendelenburg: sí le mantendremos durante unos minutos mientras su sistema cardiovascular compensa las diferencias de TA, aumentando en esta postura el flujo sanguíneo a la parte superior del tronco y el cráneo. INTERVENCION: Administración de medicación 2314 FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN ACTIVIDADES:
6. Verificar colocación y permeabilidad del catéter IV en la vena
7. Utilizar los 13 correctos de la administración de medicamentos
8. Administrar la medicación a una velocidad adecuada
9. Administración de 5. Valorar la evolución de la pacient e Administrar medicamentos que regulen la tensión arterial. INTERVENCION: Monitorización de signos vitales 6680 FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN ACTIVIDADES:
10. Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio
11. Controlar periódicamente la oximetría del pulso.
12. Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
13. Observar si cianosis central y periférica.
14. Observar si hay relleno capilar normal. 6. Hacer anotaciones en hoja de enfermería Es importante monitorizar signos vitales periódicamente para llevar un control y saber si el paciente mejora o empeora con las intervenciones anteriores.

Etiqueta diagnóstica: Dolor agudo 00132 Cambios en parámetros fisiológicos y expresión facial de dolor Relacionado con: herida quirúrgica Manifestado por: Cambios en parámetros fisiológicos, expresión facial de dolor, diaforesis Objetivo: Disminuir el dolor para el confort de la paciente. Etapa 4 Auditoria NOC Resultado NOC: nivel del dolor 02102 Puntuación Diana: 20 Indicadores 1 2 3 4 5 210201 Dolor referido 210206 Expresiones faciales del dolor 210211 Cambio en frecuencia cardiaca 210214 Diaforesis VALORES^ CAMBIAR SLOSEGÚN CORRESPONDA^ 1= Intenso^ 2=^ sustancial^ 3=^ Moderado^ 4=^ Ligero^ 5=^ ninguno Puntuación obtenida: 10 INTERVENCIÓN: Manejo del dolor agudo 141 0 FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN ACTIVIDADES:

1. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
2. Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que facilite el alivio del dolor.
3. Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
4. Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas: relajación y respiración profunda
5. Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa. Para poder aliviar el dolor y saber que medicamentos administrar primero es importante saber qué es lo causa el dolor y asi poder actuar con medicamentos o solo un cambio de posición o estímulos ambientales. INTERVENCION: Administración de analgésicos 2210 FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN ACTIVIDADES:
6. Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
7. Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
8. Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
9. Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iníciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento). Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso. La administración de analgésicos permiten intervenir en los mecanismos bioquímicos que originan la sensación dolorosa, bloqueando su capacitación y propagación hasta los centros nerviosos medulares y cerebrales, por lo que la intensidad del dolor es aliviado o disminuido.