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Revista Médica Sinergia Vol. 4 (6), Junio 2019 ISSN:2215-4523 / e-ISSN:2215- 5279
Revista Médica Sinergia Vol.4 Num: 6 - Junio 2019 pp: 8 1 - 89
doi: https://doi.org/10.31434/rms.v4i6. correo : revistamedicasinergia@gmail.com
Abordaje de la parálisis de Bell: diagnóstico y
tratamiento
Approach to Bell’s paralysis: diagnosis and treatment
(^1) Médico general, graduada de
la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), código médico: ishtar-8@hotmail.com
(^2) Médico general, graduado de
la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), código médico 15388 davidvb77@gmail.com
(^3) Médico general, graduada de
la Universidad San Judas Tadeo, código médico: 15613 caritobp22@gmail.com
(^1) Dra. Ishtar Estefanía Saborío Cervantes Investigadora Independiente, Heredia, Costa Rica https://orcid.org/0000- 0002 - 0106 - 9953 (^2) Dr. David Villalobos Bonilla Instituto Nacional de Seguros (INS), San José, Costa Rica https://orcid.org/0000- 0002 - 5369 - 8663 (^3) Dra. Carolina Bolaños Parajeles Hospital México, San José. Costa Rica https://orcid.org/0000- 0002 - 7749 - 7268
RECIBIDO CORREGIDO ACEPTADO 07 /0 4 /2019 20 /04/2019 02 /0 5 /
RESUMEN
La parálisis de Bell o parálisis facial periférica es una enfermedad neuromuscular con afectación directa en el nervio facial. Es una patología común con un pico de presentación de los 20 a 29 años y los 50 a 59 años. Es de carácter idiopático, siendo la etiología provocada por el virus herpes simple la mayor sospecha causal. Se muestra como una parálisis facial unilateral súbita con empeoramiento posterior. Presenta sintomatología de afectación nerviosa muscular y sensitiva como dificultad para elevar la ceja, cerrar los ojos, sonreír, fruncir el ceño, parestesias faciales, hiperacusia, entre otros. Su diagnóstico principalmente es clínico, pero también se utilizan otros métodos diagnósticos complementarios para descartar diversas patologías. Es necesario un manejo pronto y oportuno para lograr la remisión completa y evitar complicaciones, este incluye corticoesteroides orales, valorar la utilización de antivirales y una adecuada protección ocular. La mayoría de los pacientes manifiestan remisión espontánea con una recuperación completa, los que muestran una recuperación incompleta pueden verse beneficiados de terapias físicas para mejorar la función facial y la prevención de secuelas como hipertonicidad, asimetría facial y sincinesias. PALABRAS CLAVE: parálisis de Bell; nervio facial; herpes simple; corticoesteroides; antivirales.
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ABSTRACT
Bell’s palsy or peripheral facial paralysis is a neuromuscular disease with direct involvement of the facial nerve. It is a common pathology with presentation peaks at 20 to 29 years and 50 to 59 years. Although it is idiopathic, the herpes simplex virus is the main cause of suspicion. It is shown as a sudden unilateral facial paralysis with subsequent worsening. It presents symptoms such as muscular and sensitive nervous affectation like difficulty to raise the eyebrow, to close the eyes, to smile, to frown, facial paresthesias, hyperacusis, among others. Its diagnosis is mainly clinical, but other complementary diagnostic methods are also used to rule out various pathologies. It is necessary a prompt and timely management to achieve complete remission and avoid complications, this includes oral corticosteroids, assess the use of antivirals and an adequate eye protection. Most patients manifest spontaneous remission with a complete recovery, those who show an incomplete recovery can benefit from physical therapies to improve facial function and the prevention of sequelae such as hypertonicity, facial asymmetry and synkinesis. KEYWORDS: Bell palsy; facial nerve; herpes simplex; corticosteroids; antiviral agents.
INTRODUCCIÓN
La parálisis de Bell data del siglo V a.C. inicialmente observada por el médico griego Hipócrates, posteriormente fue descrita por Sir Charles Bell en 1821, en donde detalla la anatomía del nervio facial y su asociación con una parálisis facial de causa idiopática (1). Esta patología se caracteriza por una parálisis facial unilateral súbita, al mismo tiempo que se expresa con una sintomatología de afectación motora y sensitiva. Al ser un cuadro neurológico se debe hacer un diagnóstico de exclusión de otras patologías de este tipo. La parálisis facial periférica se puede manifestar de forma parcial o completa y cursa en la mayoría de los casos con una recuperación completa. Puede presentarse en mujeres y hombres en una prevalencia similar. A pesar de ser un síndrome común, con necesidad de manejo precoz para
mejorar o prevenir secuelas, su diagnóstico y tratamiento sigue siendo un reto para el médico. El objetivo de este artículo es brindarle al médico información actualizada sobre la parálisis de Bell, esto considerando la necesidad de un diagnóstico y tratamiento certero y temprano y de esta manera realizar un abordaje oportuno lo que llevaría finalmente a prevenir posibles complicaciones. Para esto se lleva a cabo una revisión bibliográfica de artículos científicos publicados del año 2014 en adelante, que incluyen la definición, etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de esta frecuente patología.
DEFINICIÓN
La parálisis de Bell es un síndrome clínico neuromuscular habitual con
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de la parálisis de Bell se originan por una contractilidad muscular comprometida con daño de las funciones del control neural del nervio facial, que llevan a ocasionar una debilidad muscular progresiva y pérdida de sensibilidad en una hemicara con una afectación nerviosa completa o incompleta (13). Usualmente, se puede observar en la hemicara afectada una disminución de la fuerza muscular como dificultad para elevar la ceja, sonreír o comer, incapacidad de cerrar el ojo, epifora e impedimento al fruncir los labios además del deterioro del habla por la afectación en la inervación muscular (5,14). Otros síntomas que se manifiestan son los de afectación sensitiva con dolor alrededor de la mandíbula y detrás del oído, tinnitus, cefalea, pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua e hipersensibilidad al sonido del lado afectado (5). Frecuentemente, los pacientes solo tienen afectación del séptimo par craneal, sin embargo, se han visto casos de otras neuropatías concomitantes como las son las del trigémino contralateral, glosofaríngeo e hipogloso (2). Es importante recalcar que la parálisis de Bell se caracteriza por un inicio súbito progresivo de uno a dos días de debilidad facial teniendo una remisión a las dos o tres semanas del inicio del cuadro clínico; en los pacientes con empeoramiento o sin remisión clínica a los cuatro meses se vuelve necesario descartar patología tumoral o denervación (9,11).
Para valorar el compromiso y severidad del nervio facial en la parálisis de Bell se utiliza la Clasificación de House Brackmann aceptada en 1985 por la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello ( TABLA 1 ) y el Índice de Función del Nervio Facial (IFNF) que consiste en tomar medidas electromiográficas del lado sano y del lado comprometido, en reposo y en contracción (4,15).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la parálisis de Bell es clínico (6). El médico debe incluir una historia clínica completa del paciente sobre la exposición a varios virus (herpes, varicela, VIH, etc.) e investigar el tiempo de inicio de los síntomas (1). El examen físico valora movimientos faciales con respuesta a órdenes dadas por el explorador, se evalúa la presencia del fenómeno de Bell descrito como una rotación hacia arriba del globo ocular cuando los pacientes intentan cerrar los ojos, presente en el 75% de la población afectada (1). Adicionalmente, se solicita al paciente elevar la frente, fruncir el ceño y los labios, mostrar los dientes y tensar los tejidos blandos del cuello todo esto buscando la pérdida de la función del músculo orbicular de los párpados, esta situación afecta el manejo adecuado de las lágrimas, así como la pérdida del tono muscular facial, provocando que la ceja junto con la cara media e inferior se inclinen, dando a los pacientes la apariencia de un evento cerebrovascular. Se tiene que realizar una inspección cuidadosa del oído externo, canal
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TABLA 1. Clasificación House Brackmann
Descripción Grado Global Frente Ojo Boca Sincinesias 1 Función facial normal 2 Disfunción leve
Debilidad superficial notable a la inspección cercana Al reposo, tono y simetría normal
Función de Buena a moderada
Cierre completo con mínimo esfuerzo
Asimetría mínima al movimiento
Mínimas
3 Disfunción leve a moderada
Paresia generalizada del rostro pero no desfigurativa. Asimetría al reposo y a la actividad
Movimientos moderados a ligeros
Cierre completo con esfuerzo
Ligera debilidad con el máximo esfuerzo
Existencia de sincinesias y/o aumento del tono de músculos faciales 4 Disfunción moderada a severa
Debilidad obvia y/o asimetría desfigurativa Al reposo, asimetría
Parestesias Cierre incompleto
Boca; asimetría al esfuerzo
5 Disfunción severa
Movimientos apenas perceptibles. Asimetría al reposo
Parálisis Cierre incompleto
Movimientos ligeros
6 Parálisis total
Sin movimiento
Fuente: Payá A., Navarro R., Climent I., Redondo M. Parálisis facial periférica recurrente y alternante en un servicio de Rehabilitación. Rehabilitación. 2019. (10)
auditivo y la membrana timpánica para identificar vesículas o costras que oriente a una infección por herpes zóster (2,11). La cabeza, la cara y el cuello se inspeccionan para detectar cáncer cutáneo, masas y lesiones masivas dentro de la glándula parótida. Es preciso realizar un examen neurológico minucioso, evaluando todos los pares craneales, con especial atención a la extensión de la debilidad facial buscando la afectación de todas las ramas involucradas (11). El diagnóstico de la parálisis de Bell se apoya en el descarte de posibles causas
neurológicas, otológicas, infecciosas, inflamatorias o neoplásicas (11). Es importante recalcar que los síntomas asociados de diplopía, disfagia, entumecimiento genuino de la cara o mareos no son típicos de la parálisis de Bell, en cambio son síntomas de bandera roja que nos sugiere hacer sospechar sobre otros diagnósticos (11). Se puede realizar la obtención de imágenes del cerebro, hueso temporal y glándula parótida con tomografía axial computarizada (TAC) utilizando medio contraste o resonancia magnética nuclear (RMN) con gadolinio ya sea si los
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de láser de baja potencia mostrando ser una alternativa en casos leves (I-II House Brackmann) por su acción antiinflamatoria y efecto antiedematoso (8). El manejo quirúrgico en la etapa aguda como lo es la descompresión del nervio facial no está recomendado por falta de evidencia en su efectividad y sus múltiples riesgos operatorios (15).
Manejo de seguimiento En pacientes con resolución incompleta de sus síntomas o que manifiestan secuelas se puede utilizar la terapia física para la reeducación neuromuscular realizando ejercicios de movimientos faciales como la elevación de cejas, fruncir el ceño y los labios, cerrar los ojos, sonreír e intentar silbar frente a un espejo, además de técnicas de estimulación con las yemas de los dedos realizando percusiones y vibraciones en la zona afectada tres veces al día y/o automasajes por 3 a 5 minutos (9). Existe poca evidencia en la eficacia de la terapia física, aun así, se puede utilizar por su posibilidad de mejorar el pronóstico (7). En los casos de resolución incompleta el paciente podría requerir toxina botulínica para el manejo de las contracturas musculares y asimetría facial (10).
PRONÓSTICO
La gravedad de la parálisis de Bell en el paciente define su posible pronóstico. En las lesiones incompletas el 85% de los pacientes se recuperan en un lapso de tiempo de 22 días siendo un pronóstico favorable, a diferencia de las lesiones completas en donde el porcentaje de recuperación total es del 70% (15).
Para lograr una evolución satisfactoria de la enfermedad la recuperación espontánea de los síntomas debe de presentarse antes tres semanas del inicio de la enfermedad, sin embargo, el periodo puede incluir hasta dos meses; después de este lapso de tiempo el fracaso en la recuperación funcional es alto (14). El inicio temprano del tratamiento presenta alta probabilidad de recuperación completa (5). Pacientes con grados V o VI de la Clasificación de House Brackmann (TABLA 1) con un inicio de recuperación entre los tres a cuatro meses posterior al inicio clínico tienen una gran probabilidad de recuperación facial motora incompleta. (6). Adicionalmente, el 39% de los pacientes presentan secuelas de la enfermedad, manifestadas como debilidad muscular, parálisis permanente dolor crónico, sincinesias (contracciones musculares a nivel facial anormales al realizar movimientos voluntarios debido a la reinervación del nervio dañado), asimetría facial, disfunción anatómica e hipertonicidad (1,7,9,16). Los pacientes con secuelas permanentes desarrollan afectación a nivel emocional y baja autoestima, esto por un impacto directo en su calidad de vida, por lo que es importante brindar soluciones y al mismo tiempo abordaje psicológico (7).
CONCLUSIÓN
La parálisis de Bell es un síndrome neuromuscular frecuente tanto en hombres como en mujeres con afectación facial motora y sensitiva unilateral y súbita del nervio facial el cual no debe pasar desapercibido por el médico ya que esto puede incidir en el grado de recuperación que tendrá el
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paciente. En la actualidad se desconoce su etiología específica, sin embargo, se sospecha que su principal agente causal es viral por lo que su manejo va dirigido en ese sentido. El diagnóstico se basa en la sintomatología que presenta el paciente, y un examen físico en el que se evidencie una afección del séptimo par craneal. El uso de elementos complementarios, como, por ejemplo, las imágenes diagnósticas TAC y RMN van dirigidas a descartar patologías con características clínicas similares. Realizar un pronto diagnóstico es
fundamental en el momento del abordaje de la parálisis de Bell, el cual debe ser en un lapso menor de 72 horas. Se recomienda utilizar de tratamiento el antiinflamatorio esteroideo prednisona, además se debe valorar su combinación con antivirales junto a la aplicación de protección ocular, buscando prevenir secuelas para obtener un pronóstico favorable para el paciente, en caso de resolución incompleta de los síntomas con presentación de secuelas como hipertonicidad, asimetría facial y sincinesias se propone el uso de terapia física para la reeducación muscular.
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