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Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
P R O G R E S O S D E
O b s t e t r i c i a
G i n e c o l o g í a
y
Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Abstract
Placenta accreta is a major cause of maternal morbidity and mortality. The classic treatment of placenta accrete is hysterectomy after fetal extraction, however, conservative management is an option in patients with full reproductives desires.
Resumen
El acretismo placentario es una importante causa de morbimortalidad materna. El tratamiento clásico de la placenta ácreta es la histerectomía tras la extracción fetal, sin embargo, el manejo conservador es una opción en pacientes con deseos genésicos.
Práctica Clínica
Palabras clave:
Placenta ácreta. Manejo. Diagnóstico prenatal. Histerectomía tras cesárea. Tratamiento conservador.
Key words:
Placenta accreta. Management. Antenatal diagnosis. Cesarean hysterectomy. Conservative treatment.
Recibido: 30/07/ Aceptado: 11/07/
Correspondencia: Ana María Granado San Miguel. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Nuestra Señora del Prado. Carretera de Madrid, km. 114. 45600 Talavera de la Reina, Toledo e-mail: angranado@gmail.com
Granado San Miguel AM, Martín Díaz CM, Bosch Gallardo M, Gómez Gutiérrez I, Durán Venera R, Mestanza Garrido JA. Manejo conservador de la placenta ácreta. Prog Obstet Ginecol. 2017;60(6):579-
Manejo conservador de la placenta ácreta
Conservative management of placenta accreta
Ana María Granado San Miguel, Clara María Martín Díaz, Mercedes Bosch Gallardo, Isabel Gómez Gutiérrez, Raquel Durán Venera y José Antonio Mestanza Garrido
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina, Toledo
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Prog Obstet Ginecol. 2017;60(6):579-
580 A. M. Granado San Miguel et al.[Prog Obstet Ginecol. 2017;60(6):579-
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INTRODUCCIÓN
Las alteraciones de la placentación son la principal causa de morbimortalidad materna en todo el mundo (1). En los países desarrollados la incidencia está aumentando, princi- palmente por el incremento de cesáreas anteriores (2,3,4). Más de la mitad de las pacientes que requieren transfu- sión o que ingresan en una unidad de cuidados intensivos tenían alteraciones de la placentación. El diagnóstico pre- natal permite una correcta planificación del parto y, como consecuencia, una disminución de las secuelas maternas.
CASO CLÍNICO
Primigesta de 16 años que ingresa de parto en la sema- na 37+5. La gestación había sido controlada de curso nor- mal sin alteraciones en los controles ecográficos. Tras un parto eutócico hace una retención placentaria. Tras un intento fallido de extracción manual se decide realizar un legrado puerperal bajo control ecográfico por sangrado activo. Durante el legrado se extraen restos placentarios escasos y se comprueba con la ecografía la presencia de restos placentarios que llegan a miometrio, cuyo espesor es < 5 mm. El sangrado se controla con fármacos uterotó- nicos y se decide no proseguir con el legrado por sospecha de acretismo parcial a pesar de ser una paciente sin fac- tores de riesgo. La paciente ingresa en la unidad de reani- mación con tratamiento antibiótico, agentes uterotónicos y precisa transfusión de dos concentrados de hematíes. La evolución clínica es satisfactoria y a los 10 días del parto la paciente expulsa un molde de resto placentario que se remite a anatomía patológica con el diagnóstico de resto placentario. Tras el alta hospitalaria se realizan controles evolutivos, analíticos y ecográficos con negativización de la β-hCG 2 meses tras el parto y normalización ecográfica a los 4 meses. Posteriormente la paciente ha recuperado sus ciclos menstruales con normalidad.
DISCUSIÓN
Se define acretismo placentario a la inserción anómala de las vellosidades coriales. Se distinguen 3 tipos:
- Placenta ácreta: las vellosidades se insertan directa- mente en el miometrio.
- Placenta increta: las vellosidades penetran en el espe- sor del miometrio.
- Placenta percreta: las vellosidades alcanzan la serosa peritoneal o incluso invaden órganos vecinos, lo más frecuente, la vejiga. El acretismo placentario es una de las principales causas de morbimortalidad materna en el mundo (1). La incidencia en los países desarrollados se estima en 3/1000 partos con un incremento en las últimas décadas debido, sobre todo,
al incremento del número de cesáreas (2,3,4). La placenta previa sobre cicatriz uterina es el principal factor de riesgo. El riesgo de placenta ácreta tras una cesárea es del 3% y se incrementa hasta un 60% cuando hay ≥ 4 cesáreas (5). Ante una paciente con cesárea anterior y placenta previa siempre hay que sospechar un acretismo placentario. Los principales factores de riesgo se describen en la tabla I.
Tabla I. Factores de riesgo para acretismo placentario Placenta previa sobre cicatriz uterina Placenta previa Cicatriz uterina previa Edad materna > 35 años Multiparidad Defectos endometriales (síndrome de Asherman) Miomas submucosos Tabaco
Clínicamente suele debutar, salvo si se asocia a placenta previa, como una hemorragia postparto precoz con las potenciales complicaciones derivadas de la pérdida masi- va de sangre y transfusiones sanguíneas. Clásicamente, el diagnóstico se realizaba tras el parto en base a la presencia de ≥ 1 de los siguientes criterios:
- Ausencia de plano de clivaje entre la placenta y el miometrio.
- Imposibilidad de extracción manual completa de pla- centa.
- Sangrado importante tras extracción forzada.
- Ausencia de decidua o presencia de fibras musculares en contacto con las vellosidades placentarias. Pero la clave para su manejo y para disminuir la mor- bimortalidad maternofetal es el diagnóstico anteparto. La ecografía es la primera herramienta diagnóstica para la placenta ácreta, con una sensibilidad (S) del 77-93%, una especificidad del 71-97%, un valor predictivo positivo (VPP) del 65-88% y un valor predictivo negativo (VPN) del 92-98%. La vía de elección es la vaginal, sobre todo en placentas de localización posterior y los hallazgos ecográficos son (6,7,8):
- Pérdida de espacio anecoico retroplacentario: lo más frecuente, pero poco sensible y específico.
- Lagunas placentarias o lagos venosos, debido a un drenaje venoso anómalo y que dan una imagen de "queso suizo".
- Espesor de miometrio placentario < 1 mm.
- Alteración interfase miometrio-vejiga con interrup- ción de la pared posterior vesical o incluso masa exo- fítica intravesical. En todas las mujeres que en la ecografía de la semana 20 se diagnostica una placentación en el área de una cicatriz uterina previa se debe realizar un seguimiento cada 3-4 semanas.
