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UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZÁN
FACULTAD DE ENFERMERÍA
DOCENTE: Lic. Gianny Garay Cabrera
CURSO: Neonatología
AÑO: 4 to^ CICLO: VIII
RESPONSABLES:
- CHAVEZ GARCIA, Any Yulisa
HUÁNUCO – PERÚ
“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA
SOBERANÍA NACIONAL”
PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
CASO CLÍNICO
Neonato de sexo masculino ingreso al servicio el 01/09/22, de parto distócico por
preclamsia severa, de presentación cefálica, liquido claro, llanto vigoroso, abdomen
blando, ano permeable, no presencia de malformaciones. RN de 37 semanas por
Capurro, Apgar 9-9, se le brindo cuidados inmediatos.
Neonato con medidas antropométricas, peso al nacer: 2550 gramos, peso actual:
2210 gramos, talla al nacer: 45.5 cm, perímetro cefálico: 3 4 cm, perímetro torácico:
31 cm.
Actualmente se encuentra en el servicio de neonatología patológica, con
diagnostico medico de ictericia neonatal, recibiendo tratamiento mediante
fototerapia.
I. VALORACIÓN:
1.Datos generales:
- Nombres y Apellidos: Ramos Godoy Liam
- Edad: 4 días
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestiza
- Etapa de vida: Neonato
- Lugar de nacimiento: Huánuco
- Fecha de nacimiento: 01 /0 9 /20 22
- Hora de nacimiento: 21:
- Fecha de ingreso: 01 /0 9 /20 22
- Hora de ingreso: 10:00 pm
- Nº de cama : 208 - B
DATOS DE LA MADRE
- Apellidos y Nombres: Godoy
- Edad de da Madre: 27 años
- Ocupación: Ama de casa
- Estado Civil Madre: Conviviente
2. Recolección de datos
a. Parto
- Distócico por preclamsia materna
- Lugar: Hospital “Carlos Showing Ferrari”
c. Nacimiento
- Edad Gestacional según Capurro: 37 sem
- Peso al nacer: 2550 gramos.
4.2.3. Cara:
- Orejas: Simétricas con buena implementación.
- Nariz: Coanas permeables
- Boca: Normal
4.2.4. Cuello: simétrico, cilíndrico y móvil.
4.2.5. Tórax: simétrico.
4.2. 6. Abdomen: blando.
4.2. 7. Columna vertebral: simétrica, curvatura normal.
4.2. 8. Extremidades Superiores e Inferiores: Simétricas sin lesiones,
móviles.
4.2. 9. Urogenitales : Genitales externos masculinos, testículos descendidos.
4.2.1 0. Ano: permeable, eliminación de consistencia líquida.
PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
1. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO:
Peso actual: 2210 gramos
Talla al nacer: 45.5 cm.
Alimentación: Neonato es alimentado mediante formula durante la
ausencia de su madre, quien por motivos de internamiento solo baja en
ciertos ratos a alimentarlo con leche materna.
Niveles de bilirrubina: bilirrubina sérica total 10 mg/dl
II. DIAGNOSTICO:
DOMINIO 2 : Nutrición
CLASE 4 : Metabolismo
CÓDIGO: (00194)
Hiperbilirrubinemia
neonatal
Hiperbilirrubinemia neonatal relacionada con
evidenciado por bilirrubina sérica total 10 mg/dl;
piel ictérica.
DOMINIO 2 : Nutrición
CLASE 1 : Ingestión
CÓDIGO: (00104) Lactancia
materna ineficaz
Lactancia materna ineficaz relacionado
con separación madre niño evidenciado por
lactancia materna no exclusiva.
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
NANDA
OBJETIVOS (NOC) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) EVALUACIÓN
RESULTADOS
DOMINIO 2 :
Nutrición CLASE 4 : Metabolismo CÓDIGO: (00194) Hiperbilirrubinemia neonatal Hiperbilirrubinemia neonatal relacionada con evidenciado por bilirrubina sérica total 10 mg/dl; piel ictérica. Adaptación del recién nacido ( 0118 ) Indicadores: 011808 Coloración cutánea 1 2 3 4 5 NA (Desviación moderada del rango normal) 011823 Concentración de bilirrubina 1 2 3 4 5 NA (Desviación sustancial del rango normal) Fototerapia del neonato. ( 6924 )
- Observar si hay signos de ictericia.
- Poner al neonato en una incubadora (bililuces)
- Explicar a la familia sobre fototerapia.
- Aplicar parches para cubrir los ojos, evitando ejercer demasiada presión.
- Retirar los parches cuando se apaguen las luces para el contacto parental y la alimentación.
- Colocar las luces de fototerapia encima del bebé a una altura adecuada.
- Comprobar la intensidad de las luces.
- Monitorizar los signos vitales.
- Cambiar la posición del lactante cada 4 horas.
- Monitorizar los niveles de bilirrubina según protocolo o por solicitud del médico.
- Informar de los valores de laboratorio al médico principal.
- Pesar a diario Adaptación del recién nacido (0118) Indicadores: 011808 Coloración cutánea 1 2 3 4 5 NA (Sin desviación del rango normal) 011823 Concentración de bilirrubina 1 2 3 4 5 NA (Sin desviación del rango normal)
IV. EJECUCIÓN DEL PROCESO:
Durante las intervenciones de enfermería se desarrollaron las actividades en un 96 %. Fototerapia del neonato. ( 6924 )
- Se observo si hay signos de ictericia.
- Se puso al lactante en una incubadora (bililuces)
- Se explico a la madre sobre fototerapia.
- Se coloco parches para cubrir los ojos, evitando ejercer demasiada presión.
- Se retiro los parches cuando se apaguen las luces para el contacto parental y la alimentación.
- Se coloco las luces de fototerapia encima del bebé a una altura adecuada.
- Se comprobó la intensidad de las luces.
- Se monitorizo los signos vitales.
- Se cambio la posición del lactante cada 4 horas. Ayuda en la lactancia materna (1054)
- Se proporciono fórmulas suplementarias.
- Se vigilo la capacidad del bebé para mamar.
- Se animo a la madre a usar los dos pechos en cada toma.
- Se facilito la comodidad al dar el pecho.
- Se facilito la lactancia materna siempre que sea posible
- Se promovió la lactancia materna
- Se instruyo la técnica correcta de lactancia materna.
- En caso de llanto del lactante tras las tetadas se confirmar que este está causado por insatisfacción alimentaría y no por otros motivos. Alimentación con biberón (1052)
- Se preparo la formula a temperatura ambiente antes de proceder con la toma.
- Se cogió al lactante durante la toma.
- Se coloco al lactante en una posición semi-Fowler durante la toma.
- Se expulso los gases del bebé frecuentemente durante y después de la toma. V. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS: VALORACIÓN: Se reviso la historia clínica , donde se obtuvieron los datos generales, antecedentes personales y familiares, el examen físico, asimismo se realizó una valoración a través de los patrones funcionales de Marjory Gordon para poder identificar los problemas que presentaba el paciente. DIAGNÓSTICO: Para realizar las intervenciones de enfermería se planteó los diagnósticos según los problemas evidenciados donde las escalas de evaluación estaban gravemente comprometidas, se usó el formato PES. PLANIFICACIÓN: Se planteó los objetivos y se detalló las intervenciones a seguir por cada diagnostico de enfermeria. EJECUCIÓN: D urante las intervenciones se desarrollaron las actividades planificadas en un 96 %.
