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SISTEMA DIGESTIVO
DESHIDRATACION
SUMARIO
- Introducción.
- Concepto.
- Clasificación de la deshidratación. Principales características.
- Evaluación del estado de hidratación del niño.
- Tratamiento de la deshidratación por los planes de tratamiento correspondientes.
- Tratamiento de la deshidratación en el desnutrido severo.
OBJETIVOS:
- Identificar los signos clínicos del paciente deshidratado.
- Clasificar la deshidratación, teniendo en cuenta la presencia o no de signos de shock.
- Tratar la deshidratación por los planes de tratamiento correspondientes y tratamiento en el desnutrido severo.
La deshidratación es la complicación más peligrosa en el curso de la diarrea aguda, porque puede disminuir el volumen sanguíneo (Hipovolemia) o causar colapso cardiovascular y muerte si no se trata inmediatamente. En nuestro país, debido a la atención rápida de niños portadores de enfermedades diarreicas agudas ha disminuido considerablemente la deshidratación por ella producida.
Introducc ión
La deshidratación consiste en una disminución del agua y de los electrolitos en el organismo. El primer compartimiento afectado es el intravascular, el cual repercute sobre el intersticial e intracelular, dando lugar a una modificación del agua y los electrolitos en todos los espacios del organismo.
Clasificación de acuerdo a la proporción de agua y electrolitos que se pierde. Deshidratación Isotónica o mixta. Deshidratación hipertónica. Deshidratación hipotónica.
DESHIDRATACIÓN ISOTÓNICA.
Es la más frecuente de todos los tipos de deshidratación, ocurre en el 70 al 75% de los casos. En ella es proporcional la pérdida de agua y electrolitos, lo que implica una disminución equivalente del agua en los diferentes compartimientos.
Concepto
Clasificación
Leucocitosis (por descarga adrenalinica). La Urea puede estar elevada. La concentración de sodio en el suero es normal (130-15 mmol/L) La osmolaridad del suero es normal (275-295 mOsmol/L Acidosis Metabólica.
de shock hipovolémico.
- Hipotonía muscular.
- Anuria.
- Alteración de la conciencia.
- Sino se modifica rápidamente este estado pasa a la fase irreversible.
Hallazgos de
laboratorio
DESHIDRATACIÓN HIPERTÓNICA (Hipernatrémica).
Le sigue en orden de frecuencia a la deshidratación isotónica. Se caracteriza porque el organismo tiene una disminución predominante de agua sobre los solutos; en general la edad en que se ve con más frecuencias es
Vómitos y Diarreas
Deshidratación isotónica
Shock Hipovolémico
Oliguria Funcional
Muerte
Recuperación
Oliguria orgánica
Resumen de eventos en la Deshidratación Isotónica
- Lengua en papel de lija.
- Oliguria.
- Letargia con gran irritabilidad a los estímulos.
- Puede existir rigidez de nuca y convulsiones.
- Shock solo en estadios avanzados.
- Hemoconcentración
- La concentración de sodio en el suero es elevada (>150 mmol/L)
- La osmolaridad en el suero es elevada (>295 mOsmol/L)
- Acidosis metabólica.
- Orinas concentradas con Ph ácido.
- Líquido Cefalorraquídeo (realizado por diagnóstico diferencial) muestra un aumento marcado del as proteínas.
DESHIDRATACIÓN HIPOTÓNICA (Hiponatrémica).
Es la menos frecuente de todas las deshidrataciones. Se caracteriza por una perdida predominante de solutos en el organismo. En ella se produce una salida de agua a través de los riñones, al mismo tiempo pasa agua del compartimiento extracelular al intracelular, dando lugar finalmente a una disminución de los líquidos extracelular, siendo el intravascular el más afectado. (Los pacientes con diarrea que beben grandes cantidades de agua y otros líquidos hipotónicos, con concentraciones bajas de sal u otros solutos, o que reciben infusiones
Hallazgos de
laboratorio
intravenosas con glucosa al 5% en agua, pueden desarrollar hiponatremia.
Manifestaciones clínicas de la Deshidratación Hipotónica
- Las manifestaciones clínicas de la deshidratación isotónica alcanzan su máxima expresión.
- Astenia
- Apatía.
- Gran debilidad muscular.
- Depresión de la fontanela y los globos oculares.
- Pliegue cutáneo marcado.
- Piel húmeda y fría.
- Taquicardia.
- Polipnea.
- Sensorio deprimido, pudiendo llegar al coma.
- Diuresis normal o ligeramente disminuida.
- Gran tendencia al shock hipovolémico
Espacio
Intravascular
Líquido del
Espacio
Intersticial
Líquido del
Espacio
Intracelular
Movimiento del agua en la deshidratación hipotónica
Hallazgos de
laboratorio
Los signos que deben evaluarse son:
COMO EVALUAR EL ESTADO DE HIDRATACIÓN DEL PACIENTE
A B C
OBSERVE:
CONDICIÓN
GENERAL
Bien, alerta INTRANQUILO, IRRITABLE
* COMATOSO;
HIPOTÓNICO*
OJOS Normales Hundidos Muy hundidos y secos LAGRIMAS Presentes Ausentes Ausentes BOCA Y LENGUA Húmedas Secas Muy secas
SED Bebe normal sin sed
SEDIENTO, BEBE
RÁPIDO Y
ÁVIDAMENTE
* BEBE MAL O NO ES
CAPAZ DE BEBER*
2 EXPLORE:
SIGNO DEL
PLIEGUE
CUTÁNEO
Desaparece rápidamente
DESAPARECE
LENTAMENTE
*DESAPARECE MUY
LENTAMENTE (> 2
SEGUNDOS)*
DECIDA: NO TIENE SIGNOS
DE
DESHIDRATACIÓN
Si presenta dos más signos, tiene DESHIDRATACIÓN (Ver figura 4)
Si presenta 2 o más signos, incluyendo por lo menos un SIGNO CLAVE tiene: DESHIDRATACIÓN GRAVE, ESTADO COMATOSO, INDICA SHOCK. (Ver figura 5)
(^4) TRATE: Use plan A
Use plan B. Pese al niño si es posible
Use plan C. Pese al niño Otros signos que indican la presencia de shock son: Tiempo de llenado capilar > de 5 segundos, pulso radial ausente o muy débil, presión sanguínea baja.
RECOMENDACIONES ÚTILES PARA LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE
HIDRATACIÓN DEL PACIENTE.
- Consultar a la mamá para definir si los ojos de su niño son normales o más hundidos de lo común.
- Para evaluar la humedad de la boca deben tomar en cuenta que la misma puede estar afectada por otras causas además de la deshidratación: o Si el niño ha bebido recientemente o acaba de vomitar puede estar húmeda. o Si el niño está respirando por la boca estarán secas.
- El pliegue de la piel se busca pellizcando la piel del abdomen, dorso de las manos, muslo o nuca, generalmente es muy útil, excepto en los niños obesos, (por la capa de grasa bajo la piel) (Figura 7), o en los desnutridos con edema en quienes no puede observarse adecuadamente aún cuando este deshidratados (por el edema). Por el contrario los niños desnutridos marasmáticos pueden presentarlo aún cuando no estén deshidratados.
Es difícil evaluar el estado de hidratación en los niños con malnutrición proteico-nutrimental grave, porque muchos de los signos descritos anteriormente ya están presentes por la desnutrición. Esto sucede especialmente con los signos relacionados a la condición o conducta general
El estado comatoso o estuporoso indica la presencia de shock hipovolémico.
Dos o más signos circulados en una columna incluyendo por lo menos un signo clave significan que el paciente entra en la categoría de deshidratación y requiere el plan de tratamiento correspondiente.
Los pacientes pueden tener al mismo tiempo signos de la columna B y C, si los signos de la columna C no son suficientes para diagnosticar deshidratación grave deben contarse como parte de la columna B.
Los pacientes que tienen este tipo de deshidratación tienen un déficit de líquidos que iguala el 5-10% de su peso corporal. Esta categoría incluye la deshidratación leve y moderada, los cuales son términos descriptivos que no orientan adecuadamente el tratamiento. Ambos se engloban bajo deshidratación que incluye cualquier grado de deshidratación que no es grave. (Ver cuadro de cómo evaluar el estado de hidratación)
El propósito de esta clasificación es simplificar el estado de hidratación con el fin de facilitar el manejo correcto del paciente con diarreas en todos los niveles de atención y usar racionalmente la rehidratación intravenosa solo en los casos con deshidratación con shock, cuando el paciente no puede beber (y no puede usarse sonda nasogástrica) y cuando fracasa la Terapia de Rehidratación Oral (TRO) o está contraindicada.
La forma de clasificar la deshidratación en grados de intensidad, basándose en el porcentaje de la pérdida de peso, es una de las herencias de la época en que predominaba el uso de la rehidratación intravenosa. Cuando se administran soluciones intravenosas, el volumen total a ser administrado debe determinarse con alguna precisión, pues la solución es introducida directamente al espacio intravascular. No hay ningún mecanismo homeostático, con excepción del riñón que pueda impedir la sobrehidratación.
Cuando el reemplazo de líquidos perdidos por diarrea se hace por vía oral, deja de ser importante determinar con precisión el volumen total a administrar. Existen varios mecanismos homeostáticos que evitan dar un exceso de líquido, el más importante es la SED. A medida que la hidratación progresa y se corrige el déficit de agua y electrolitos, hay disminución de la sed que progresivamente desaparece, lo que impide que el paciente ingiera una cantidad de suero oral mayor que la necesaria.
Por lo tanto al utilizar la TRO no es importante establecer una clasificación de la deshidratación basándose en la intensidad de las pérdidas. Es más útil utilizar una clasificación operacional basada en las opciones terapéuticas que nos brinda el Plan de Tratamiento específico basado en tres categorías según el grado ascendente de gravedad designado por las letras A, B y C. (Ver cuadro de cómo evaluar el estado de hidratación)
El plan A de tratamiento se utiliza en los pacientes que han tenido perdidas de líquidos, pero no tienen signos de deshidratación
PLAN B DE TRATAMIENTO PARA TRATAR LA DESHIDRATACIÓN.
Principales tareas:
- Calcular la cantidad de suero oral que debe darse durante las primeras 4 horas para la rehidratación: o Deshidratados: 50-100 ml por Kg de peso por 4 horas (Promedio 75ml por Kg de peso) o Deshidratados graves sin shock que pueden beber o recibir SRO por sonda nasogástrica se les puede dar hasta 120- ml por Kg de peso por 4 horas. o Si el paciente desea más suero oral que el indicado ofrézcale más.
- Paciente con gasto fecal aumentado: Alta y rápida pérdida diarreica, o sea, más de 10 ml de heces diarreicas por Kg de peso por hora.
- Pacientes con vómitos graves o persistentes: Más de 4 vómitos amplios en menos de 1 hora, esto es poco frecuente.
- Mala absorción de glucosa o hipolactasa secundaria en tales casos el suero oral aumenta notablemente el volumen de las heces diarreicas y las heces contienen grandes cantidades de glucosa, la deshidratación puede empeorar.
PLAN C TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN SEVERA CON SHOCK
En niños con deshidratación severa con shock, donde se observa toma de la conciencia e incapacidad para beber); comenzar con fluidos intravenosos inmediatamente. Mientras se canaliza la vena, suministrar SRO por sonda nasogástrica.
Principales tareas: 1.Calcular cantidad de líquido a administrar por vía endovenosa: 100ml x Kg de solución Ringer Lactato o Cloruro de Sodio al 0.9% más potasio, dividido de la siguiente forma:
30 ml x Kg 70 ml x Kg
Menores de 1 año En 1 hora En 5 horas
Mayores de 1 año En 30 minutos En 2 y media horas
- Repetir una vez si el pulso radial es aún débil o no detectable.
- Examinar cada una o dos horas al niño, sino mejora el estado de hidratación, aumentar la velocidad de infusión.
- Ofrecer SRO tan pronto el niño pueda beber a razón de 5ml x Kg x hora. Usualmente esto ocurre después de 3- 4 hora en el menor de 1 año y de 1-2 horas en el mayor de 1 año.
- Después de 6 horas en el menor de 1 año y 3 horas en el mayor clasifique el estado de hidratación y elija el plan apropiado.
Cuando usamos sonda nasogástrica:
1. Comenzar la rehidratación a razón de 20 ml x Kg x hora durante 6 horas (total 120 ml x Kg x hora) 2. Evaluar al niño cada 1 o 2 horas: - Si vomita o aparece distensión abdominal disminuir la velocidad de infusión. - Si no mejora en 3 horas referirlo para tratamiento intravenoso.
TRATAMIENTO DE LA
DESHIDRATACIÓN EN EL
MALNUTRIDO SEVERO
Si el paciente que ustedes están valorando presenta signos de malnutrición calórica nutrimental (Figura 9) tendríamos que tener en cuenta las características del mismo (Ver cuadro sobre las características en el malnutrido), que lo hacen más vulnerable no solo a infecciones y a trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos sino también a la forma de responder ante una sobre carga de líquido que pudiera llevarlo a un fallo de bomba Por lo que la cantidad de líquidos a administrar y el tiempo para hidratarlos varía en relación con el niño eutrófico.
REHIDRATACIÓN EN EL DESNUTRIDO DESHIDRATADO SEVERAMENTE.
- Canalizar vena
- Pese al niño o estimar según perdidas
- Administrar líquidos a razón 15 ml /Kg. durante el lapso de 1 hora preferiblemente de soluciones diluidas a la mitad con Dextrosa al 5 %.
Por ejemplo: o Lactoringer o Solución salina o Solución Darrow
- Tome pulso y mida frecuencia respiratoria al comienzo y cada 15 minutos
- Si no hay mejoría repetir 15 ml/Kg. de peso en el lapso de una hora.
- A las 3 horas siempre que el niño pueda beber pasar a utilizar el tubo digestivo 5ml/Kg./h durante 2horas cada 30 minutos y posteriormente 10 ml /Kg. Hasta 10 horas con hidratación oral o por sonda nasogástrica con SoReMal (ver cuadro sobre composición).
- Comience lo más rápido posible la realimentación con F75. (Ver cuadro sobre recetas de las formulas de realimentación F75 y F100).
RECETAS DE LAS FORMULAS DE REALIMENTACIÓN F–75 Y F–
Ingredientes
F–75 (de iniciación)
F–75 (de iniciación base de cereales)
F–100 (de recuperación)
Leche descremada, desecada (gr.). 25 25 80 Azúcar (gr.) 100 70 50 Harina de cereales (gr.) – 35 – Aceite vegetal (gr.) 27 27 60 Solución Electrolitos/Minerales(ml) 20 20 20 Agua cantidad necesaria(ml) 1000 1000 1000
