Práctica médica, piel y corazón, Guías, Proyectos, Investigaciones de Semiología

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Parte I Sintomatología General

c. Enfermedad Actual d. Antecedentes II. Examen Funcional III. Examen Físico

3.1) Datos de identificación

Como su nombre lo indica son los datos que van a permitir identificar al paciente, no necesariamente llevan un orden estricto, pero por lo general comienzan con lugar, fecha hora nombre y apellido del paciente, cada dato de la ficha de identificación tiene un porque, ya sea de interés médico, de interés legal o de ambas, los datos de identificación son los siguientes:

 Lugar, fecha y hora: su importancia es médico legal.  Apellidos y Nombres: permiten que el médico tratante pueda crear un vínculo medico paciente óptimo, al conocer el nombre de la persona tratada. Además en conjunto con otros datos permite la identificación del paciente.  Edad: tiene diversos propósitos, principalmente sirve para clasificar a los pacientes en las distintas áreas de un hospital. < 12 años pacientes pediátricos.  Fecha y lugar de nacimiento (natural de): es un dato con relevancia epidemiológica, debido a la endemicidad de diversa enfermedades.  Sexo: de interés similar al anterior, permite clasificar de manera general las enfermedades que puede sufrir un paciente.  Procedencia: se refiere al lugar de donde viene el paciente, este ítem tiene un interés epidemiológico.  Nacionalidad: un ítem con interés epidemiológico y médico-legal.  Identificación: muchos países del mundo tienen un numero de historia clínica único para cada paciente, en el caso de Venezuela, el sistema de salud no esta tan estructurado, por lo cual suele usarse para la identificación la cédula de identidad, en otros casos se usa el número de historia que posee la persona en el hospital, o centro médico donde se esté tratando; en caso de niños se utiliza, la CI de la madre, seguido con un guion y el número del parto, si es un parto múltiple, se utiliza un punto luego del número de parto especificando seguido del orden de nacimiento.  Dirección actual: con fines epidemiológicos, legales, y de identificación.  Teléfono: que posea el paciente.  Profesión-Ocupación: importante desde el punto de vista epidemiológico, permite determinar las enfermedades ocupacionales.  Religión: con un interés epidemiológico, y legal, pacientes de una religión especifica pueden negarse a ciertos tratamientos.  Estado civil: dato de interés legal.  Familiar: con el que se pueda contactar  Parentesco:  Dirección y teléfono:

3.2) Motivo de consulta

Es la razón, por la que el paciente sale a la calle en busca de un médico.

Es la razón por la que el paciente busca ayuda médica, referida en las propias palabras del paciente.

Surge de preguntas como:

 ¿Qué le pasa?  ¿En qué puedo ayudarlo?  ¿Cuál es su problema?  ¿Qué lo trajo al hospital?

Debe expresarse como lo relata el paciente

No es descripción solo se colocan las palabras correspondientes a los signos y síntomas dados por el paciente

Hay que tener presente de que la razón aparente de la consulta no siempre es la razón real de ella. Los síntomas pueden haber aumentado, la ansiedad que genera el desconocimiento de lo que se padece y la idea de hospitalizarse para saber lo que realmente ocurre.

3.3) Enfermedad Actual

Es un relato cronológico detallado, sencillo, claro y conciso, utilizado para describir la enfermedad actual del paciente.

Es la descripción del motivo de consulta y de otros síntomas añadidos, empezando desde la última vez que el paciente se sintió "bien".

La mejor forma de hacerlo es dejar que el paciente hable libremente al inicio para después hacer preguntas dirigidas y no dirigidas para orientar el cuadro.

Debemos ir de lo general a lo especifico, al principio realizar preguntas no dirigidas o abiertas (para tener una idea general del cuadro que aqueja al paciente), luego realizar preguntas más específicas (quién, qué, cuándo, cómo, dónde, por qué) esto con la finalidad de describir los atributos de los síntomas.

Las preguntas de opción múltiple son útiles cuando el paciente no puede encontrar palabras adecuadas para expresar lo que siente y las preguntas dirigidas o cerradas dan detalles específicos y en estas se incluye el examen funcional.

Las preguntas que se deben hacer para describir la enfermedad actual se ven resumidas en la mnemotecnia siguiente, la cual es usada para semiología del dolor, pero puede ser usada con otros elementos:

ALICIA DRa

instrucción, las fuentes de ingreso familiar, la comodidad del alojamiento y el aspecto de la zona donde la familia habita). Calidad de la casa: techo, piso, paredes, # de baños, fauna # de personas. NO PREGUNTAR SUELDO.  Epidemiológicos: importante para el diagnóstico. ¿ha viajado?, ¿ha estado en contacto con personas con___?, ¿tiene hijos?  Patológicos: sobre alguna enfermedad, se debe preguntar ¿Qué?, ¿se controla?, ¿cómo?.  Familiares: deben preguntarse dos generaciones hacia arriba, (padres, tíos y abuelos), una generación igual (hermanos/ primos) y una hacia abajo (hijos). Se debe preguntar, ¿algún familiar a muerto por alguna enfermedad? ¿abuelos, padres, tíos vivos/enfermos?, ¿de que murieron/que tienen? No se debe preguntar el tratamiento de los familiares.

3.5) Examen funciona

Tiene como finalidad determinar o hacer una valoración por sistemas del paciente para determinar el estado de salud.

Debe proporcionarse al paciente una atmósfera de privacía, comodidad dentro de las posibilidades propias de la institución.

Al iniciar la entrevista se debe tomar en cuenta las siguientes sugerencias:

 Presentarse y explicar de forma clara el propósito del interrogatorio  Manifestarle que tomara nota de las cosas más importantes que le diga de manera que sienta que es entrevistado no interrogado.  Debe adoptarse una postura atenta a lo que el paciente dice  Hablar en un lenguaje sencillo y evitar en lo posible el uso de término médicos  Las preguntas deben ir de lo general a lo especifico  Los síntomas deben ser descritos de la mejor manera posible, evitar preguntas que le sugieran al paciente la respuesta y tener un esquema mental de la historia para evitar crear dudas tanto en el paciente como en el entrevistado.

3.6) Examen Físico

La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiología clínica, que realiza el médico al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente. Varía según el aparato estudiado.

3.7) Pronostico

En medicina, el pronóstico, generalmente de una enfermedad, es el conjunto de datos que posee la ciencia médica sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de la enfermedad. Es la predicción de los sucesos que ocurrirán en el desarrollo de una enfermedad en términos estadísticos. Es un tipo de juicio clínico.

3.8) Tratamiento

Asistencia y cuidados proporcionados a un paciente para combatir, mejorar o prevenir la enfermedad, trastorno o lesión.

3.9) Evolución

Proceso gradual, ordenado y continuo, de cambio y desarrollo desde un estado a otro.

4) Formato de una historia clínica

Práctica Médica I – Unidad I: Parte I Sintomatología General

Tema # 2 Sintomatología General

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades

Antes de comenzar el tema de sintomatología general es necesario tener bien diferenciados dos conceptos

Malestar: Estado afectivo desagradable, en el cual el paciente va a manifestar una sensación incomoda no

dolorosa (no placentera), que impide desenvolverse en la vida normal, dada por una alteración de la sensibilidad general.

Molestia: Sensación desagradable, que manifiesta el paciente en su organismo puede ser localizada o

generalizada.

2) Lasitud

Es una sensación general de debilidad, por falta de energía física, debido al agotamiento de reservas metabólicas (generalmente)

Sinónimos coloquiales: Mayen, debilidad, cansancio (sin disnea), decaimiento.

La lasitud se clasifica en:

 Fisiológica: cuando mejora tras el reposo. Depende de la actividad física del día.  Patológico: se presenta cuando hay una alteración orgánica del paciente, por lo que no mejora con el reposo ejemplo: infecciones agudas o crónicas, neoplasias, anemia, desnutrición, síndrome metabólico.

3) Astenia

Debilidad muscular generalizada, no asociada al esfuerzo, el paciente refiere cansancio previo a una actividad que se mantiene después del descanso.

Al igual que la lasitud, puede ser fisiológica o patológica

 Fisiológica: se ve en los pacientes encamados.  Patológica: puede ser.  Orgánicas: como en caso de infecciones crónicas y agudas.  Psicógenas: como en caso de depresiones, ansiedad o psicosis.

Asociada a: mialgias, dificultad para caminar.

4) Variaciones del Peso Corporal

El peso y la composición corporal ofrecen un importante volumen de información sobre el estado de salud del individuo y, a menudo, aportan indicios de la presencia de una enfermedad cuando no son equilibrados.

La variación del peso corporal depende de varios factores como:

 Talla

 Alimentación  Antecedentes

Las variaciones del peso corporal son importante para el diagnóstico de ciertas enfermedades.

El peso corporal se compone de:

 70% Agua  30% otros iones y moléculas (carbohidratos, proteínas, lípidos y minerales).

De manera normal las variaciones del peso se verán afectadas directamente cuando exista una modificación en la ingesta o excreción de líquidos; caso contrario la modificaciones de ingesta o excreción de solidos solo varían en torno a un rango cercano a los 200 g.

 Pérdida de Peso:

 Por disminución de la cantidad de líquidos: se puede dar por diversas causas, principalmente la

disminución es a nivel del intestino las causas principales son:  Fiebre: dependiendo de la temperatura se pueden perder hasta 2 Kg por hora.  Diarrea  Vomito  Estenosis pilórica  Reabsorción de edemas  Glomerulonefritis aguda  Crisis poliúrica  Enfermedad de Addison  Insuficiencia cortico suprarrenal.

 Por disminución de la cantidad de Solidos: los sólidos disminuyen por dos causas:

 Disminución de la ingesta (inapetencia) ejemplo: obstrucción intestinal, insuficiencia pancreática.  Aumento de la actividad física  Aumento del metabolismo ejemplo: fiebre, diabetes.  Aumento de peso

 Por aumento de la cantidad de líquidos: como por ejemplo en caso de edemas, polidipsia,

glomerulonefritis, toxemia del embarazo, varices.

 Por aumento de la cantidad de solidos: por aumento de la ingesta, disminución de la actividad

física, disminución del metabolismo (hipotiroidismo).

Todos los casos expuestos en aumento y pérdida de peso son casos súbitos, para llevar el control nutricional de una persona se usa el Índice de Masa Corporal

El IMC es la referencia más habitual de valoración del estado nutricional y de la grasa corporal total. El índice se correlaciona con la grasa corporal mediante medición bajo el agua y absorciometría dual de rayos X.

La fórmula para calcular el IMC en kilogramos y metros es:

Peso [en kg] ÷ estatura [en metros]^2

enfermedades, lo cual servía para el diagnóstico de estas pero actualmente estos ciclos no se observan debido a la implementación de antibióticos y quimioterapias.

Los tipos febriles aún están vigentes por lo que se describirán a continuación.

5.1) Continua o sostenida

Se caracteriza por elevaciones persistentes, sin variaciones diarias importantes, a tal punto que los clásicos la definen como:

“Aquella que tiene oscilaciones diarias inferiores a un grado, sin alcanzar nunca la temperatura normal.”

Es característica de procesos infecciosos se observa en enfermedades como: brucelosis, bronconeumonía, sarampión, dengue, gripe, ciertas formas de fiebre tifoidea y neumonía.

5.2) Remitente

“Es aquella en que la temperatura varia cada día un grado o más, pero tampoco regresa a lo normal.”

Nunca llega a la 37,

La mayoría de las fiebres son remitentes y este tipo de respuesta febril no es característico de ninguna enfermedad, aunque se describe en las septicemias.

5.3) Intermitente

Es la que presenta cada día febril, variaciones de temperatura hasta o por debajo de lo normal.

De acuerdo con el momento del día en que se produce la fiebre remitente o la intermitente, puede recibir el nombre de fiebre vespertina, si aumenta o aparece en horas de la tarde, o de fiebre invertida, si aumenta por la mañana y disminuye por la tarde.

Es la que se observa cuando se utilizan antipiréticos

5.4) Recurrente

“Periodos alternantes de hipertermia, con periodos de temperatura normal”.

La fiebre recurrente puede tener cualquiera de los tipos previamente mencionados (continua, remitente o intermitente) seguida de periodos de temperatura normal.

Práctica Médica I – Unidad I: Parte I Sintomatología General

Tema # 3 Condiciones Generales

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades

Las condiciones generales son aquellas características fisionómicas, fisiológicas y conductuales, que permite por medio de una inspección general orientar al médico hacia el estado en el que se encuentre un paciente.

En la presente materia se tratan las siguientes: facies, actitud/postura, marcha.

2) Facies

Expresión o aspecto característico de la cara; con frecuencia se emplea para describir expresiones propias de estados patológicos o anomalías congénitas.

Es la expresión fisonómica, la coloración y forma de la cara, permite el inmediato y rápido conocimiento del intelecto, ánimo y salud del paciente.

Expresión fisonómica: tono, contracción de los músculos agonistas y antagonistas, y de los extrínsecos del ojo, y a la actividad de las glándulas lagrimales dependiendo de la acción del tálamo e hipotálamo, controlados por estímulos corticales emocionales.

2.1) Clasificación de las Facies

2.1.1) Según el estado de Animo

a) Facie Normal Expresiva e inteligente, atenta, mirada vivaz y escudriñadora (Tono armonioso y apropiado de los músculos faciales y de los ojos).

b) Fascie Reconcentrada (Preocupación) Rasgos un poco exagerados (Frente fruncida y labios apretados), mirada fija y penetrante (Aumento del tono de los músculos faciales y del ojo).

c) Fascie Durmiente Inexpresiva y hasta puede ser estuporosa por sueño, coma, depresión mental, abulia, rasgos borrados, labios entre abiertos, parpados semiocluidos, mirada indiferente o parpados cerrados y bien quietos. (Hipotonía de músculos faciales, oculares y disminución de las secreciones lagrimales)

d) Facies ansiosa Rasgos faciales acentuados Comisuras estiradas, ojos bien abiertos, brillantes y mirada movediza (hipertonía y secreción lagrimal) puede verse en angustia, ansiedad, neurosis y manía.

b) Fascie Pálida Se caracteriza por la desaparición del sonrosado normal de la frente, mejillas, nariz y labios.

Causas:

 Intransparencia constitucional de la piel (palidez familiar), o pérdida del tejido elástico con proliferación fibrosa (hipogenitalismo, senectud)  Disminución del calibre de los vasos sanguíneos por espasmo, con o sin esclerosis consecutiva.  Disminución de hemoglobina en sangre (Anemias), en estos casos también hay palidez en conjuntivas, piel y mucosas.

c) Facie cianótica Consiste en coloración azulada en toda la cara, incluso las conjuntivas palpebrales, o solo de mentón, mejillas, lobulo de la nariz y labios, producto de la existencia de 5 g o más en la sangre de hemoglobina reducida.

Mecanismos de producción:

 Cortocircuito venoso arterial a nivel del corazón, o en la circulación pulmonar.  Trastorno de hematosis  Estasis sanguínea capilar.

d) Facie Ictérica Es la coloración amarilla limón (Flavinica), amarilla rojiza (Rubinica) o amarilla verdosa (verdinica), de la cara e incluso conjuntivas, producto del aumento de bilirrubina en sangre (más de 2mg por 100 ml)

Mecanismos:

 Hemolisis  Retención de bilirrubina por alteración del hepatocito  Resorción de bilis por obstáculo a su eliminación.

Ésta facie está asociada a múltiples enfermedades, principalmente las que generan obstrucción biliar, o insuficiencia hepática.

2.1.3) Según la Configuración

La configuración de una facie depende del espesor de la dermis, tejido celular subcutáneo, tono muscular y forma de los huesos.

a) Mongólica Síndrome de Down, con déficit mental e idiocia. (Cara redondeada, microcefalia, orejas pequeñas en asa, borramiento del ángulo del ojo.

b) Adenoidea (Obstrucción nasal) Boca entreabierta, cara alargada y maxilar inferior

c) Cretina Cara redonda, en luna llena, boca entreabierta, lengua un poco afuera. (Hipotiriodismo congenito)

d) Hipotiroidea Cara en luna llena, cara amarillenta.

e) Hipertiroidea Ojos bien abiertos, propulsados (exoftalmia), mirada fija y brillante

f) Virilizada Mejillas, mentón y labio superior poblado de vello y barba aun en la mujer

g) Sardónica Parte superior muestra consentracion y la inferior risa forzada

h) Fija Estirada e inexpresiva, mirando al vacio, sindromes extrapiramidales.

i) Asimétrica Rasgos faciales diferentes en cada lado de la cara, hemiatrofia.

3) Actitud

Actitud: postura estando de pie, acostado o sentado.

3.1) Posición de Pie

Se trata de una reacción de sosten por contracción tónica de agonistas y antagonistas, con predominio de los extensores, de naturaleza refleja y con punto de partida musculotendinoso.

Alteraciones de la posición de pie:

 Permanencia prolongada en cama.  Senectud extrema  Enfermedad  Incapacidad parcial (de mantenerla o adoptarla)  Incapacidad total (imposibilidad completa de la posición)  Distorsión (patológicas o fisiológicas)  Algunas causas patológicas son:  Procesos dolorosos en miembros inferiores  Lesión de la motoneurona periférica o central.

3.2) Decúbito

Posición acostada, que se debe a la motilidad cinética y estática, volitiva y refleja, a excepción del estado de coma, estupor, parálisis o gran astenia.