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UNIVERSIDAD DE QUINTANA ROO DIVISION DE CIENCIAS DE LA SALUD CAMPUS CHETUMAL NOMBRE __________________________________________________ FECHA ____________ AMINOGLUCOSIDOS 1.- Menciona las características generales más importantes de los aminoglucósidos.
. 1.- Los aminoglucósidos se obtienen de varios Streptomyces. 2.- Tienen estructura básica y actividad antimicrobiana muy similar. 3.- Químicamente son aminoazucares muy polares de carácter fuertemente básico. El pH alcalino favorece sus propiedades antimicrobianas. 4.- No se absorben por vía oral. Se unen poco a las proteinas. Su vida media es de 2 a 3 horas. 5.- No penetran al SNC. No se metabolizan en el hígado y se eliminan por el riñón. 6.- Actúan inhibiendo en forma irreversible la fracción 30S de los ribosomas bacterianos. 7.- Son antimicrobianos bactericidas de amplio espectro, pero reducida actividad. Atacan a enterobacterias Gram (-), aeróbicas, anaeróbicas, y al estafilococo penicilinasa- resistente. 8.- Sus reacciones adversas más importantes son: la ototoxicidad y nefrotoxicidad. 9.- Sufren inactivación por acción enzimática de aminoglucosidasas. Desarrolan resistencia cruzada. 10.- Tienen indicaciones terapéuticas muy precisas, por su escaso margen de seguridad entre la dosis terapéutica y tóxica. Se usan en bacteremias, sepsis y endocarditis. 11.- La Gentamicina, Tobramicina y Amikacina son al presente las más ampliamente utilizadas. 2.- Menciona las características químicas de los aminoglucósidos. Los aminoglucósidos son sustancias producidas por los actinomicetos (bacterias) Streptomyces ssp. Y Mycromonospora ssp. De lo anterior se deriva la nomenclatura que les adjudica el sufijo mycin (en inglés) a los derivados directos o indirectos de Streptomyces; mientras los que cuyo nombre termina con micin son derivados directos o indirectos de Mycromonospora.2+ Son compuestos que contienen un azucaraminado ligado a un anillo aminociclitol por enlaces glucosídicos. Todos son policationes y sus propiedades farmacocinéticas dependen en gran parte de su polaridad. Su estructura molecular no se altera por congelamiento ni por calentamiento a 100°C por más de cuatro horas o cambios en el pH de la solución de 3.0 a 12 por varias horas. Su actividad óptima es a un pH de 6 a 8.3 La actividad antimicrobiana de los aminoglucósidos es favorecida en medios con pH alcalino y reducida en medios con pH ácido, con potencial redox anaeróbico y iones de calcio, que son factores comunes en los sitios de infección (como pueden ser los abscesos). 3.- Clasifica a los aminoglucósidos por su vía de administración. se compone de aminoazúcares unidos por enlaces glucosídicos a un alcohol cíclico hexagonal con grupos amino (aminociclitol). Según el componente aminociclitol, los AG pueden clasificarse en 2 grandes grupos
Los aminoglucósidos se absorben poco por vía oral, pero se absorben bien en el peritoneo,
la cavidad pleural y las articulaciones y en la piel sin revestimiento epidérmico.
Los aminoglucósidos generalmente se administran por vía IV pero se pueden administrar
por vía IM si no puede asegurarse un acceso intravenoso. Se distribuyen bien en el líquido
extracelular, pero no en el humor vítreo, el líquido cefalorraquídeo, las secreciones
respiratorias y la bilis (especialmente en pacientes con obstrucción biliar). Para tratar la
endoftalmitis es necesaria la inyección intravítrea. A menudo se utiliza la inyección
intraventricular para alcanzar concentraciones en este espacio lo suficientemente elevadas
como para tratar la meningitis.
Los aminoglucósidos se excretan por filtración glomerular y tienen una semivida sérica de
2 a 3 h; esta vida media aumenta exponencialmente con la disminución de la tasa de
filtración glomerular (p. ej., en la insuficiencia renal o en los pacientes de edad avanzada).
4.- Explica las características farmacocinéticas de los aminoglucósidos. Todos los aminoglucósidos son más efectivos en ambientes alcalinos. Se absorben rápidamente por vía intramuscular o subcutánea. No son metabolizados en el organismo y sólo un pequeño porcentaje se une a proteínas plasmáticas. Por vía intravenosa deben administrarse en infusiones que duren de 30 a 60 minutos en completar la administración total de la dosis, debido a que el aumento súbito de la concentración plasmática del aminoglucósido incrementa el riesgo de bloqueo de la placa neuromuscular.6 Al ser administrados por esta vía, el pico máximo de concentración se obtiene aproximadamente 30 minutos después del fin de la infusión. En condiciones fisiológicas normales, tienen baja actividad en líquido cefalorraquídeo, compartimentos oculares y próstata,7 así como en los líquidos pleural y sinovial.15 Sólo atraviesan la barrera hematoencefálica si las meninges se encuentran inflamadas. La administración de una monodosis diaria intravenosa de gentamicina es igualmente efectiva y menos nefrotóxica que la administración de tres dosis del mismo medicamento por la misma vía.9,10 No hay diferencia significativa en la ototoxicidad entre los dos regímenes.,11-
Tanto Streptococcus viridans como Enterococcus fecalis, Staphylococcus aureus y S. epidermidis son sensibles a gentamicina; Con respecto a micobacterias, el Micobacterium tuberculosis tradicionalmente se ha tratado con estreptomicina, asociada con otros antibióticos. Los AG siguen ocupando un lugar relevante en el tratamiento de las infecciones graves por BGN, enterococos y estreptococos. El uso de AG en combinación con β-lactámicos cumple un triple objetivo: ampliar el espectro de acción del tratamiento empírico, mejorar la efectividad basándose en sinergismo observado in vitro y reducir la incidencia de desarrollo de resistencias. Sin embargo, la evidencia disponible para sustentar estas indicaciones es escasa, y algunos estudios recientes han puesto en duda su validez 8.- Indica a que se refiere la sinergia antibacteriana de los aminoglucósidos 9.- ¿Cuáles son las reacciones adversas de los aminoglucósidos? Menciona y explica las principales.
Todos los AG, excepto espectinomicina, comparten una capacidad potencial para provocar
toxicidad renal y ótica y raramente bloqueo neuromuscular.
Nefrotoxicidad
Con una incidencia que oscila entre el 5 y el 25%, la nefrotoxicidad se define como una
elevación en los valores de creatinina sérica de 0,5mg/dl, y se debe a la difusión de los AG
por las células del epitelio del túbulo proximal. Habitualmente se manifiesta como una
insuficiencia renal no oligúrica y reversible, la necesidad de diálisis es rara, y en algunos
pacientes se recupera la función renal incluso a pesar de continuar la administración de
AG 4. Aumentan el riesgo de nefrotoxicidad la edad avanzada, hipovolemia, nefropatía
preexistente, hepatopatía asociada, dosis elevadas, administración en multidosis,
tratamiento prolongado y uso concomitante de otros fármacos nefrotóxicos3,4,28.
La administración en monodosis parece ser útil para reducir la nefrotoxicidad3,13–
16,18,28, y ésta aparece más frecuentemente cuando los AG se administran durante las
horas de reposo nocturno, quizá en relación con la menor ingesta alimentaria 28.
Ototoxicidad
Los AG pueden causar toxicidad ótica, que es independiente del daño renal y en ocasiones
irreversible. Son consecuencia de la destrucción de las células ciliadas externas de la base
del órgano de Corti y de las células ciliadas de los conductos semicirculares4,29.
El daño auditivo afecta inicialmente a los niveles más altos de frecuencia (4.000–8.000Hz)
de manera reversible, y no deteriora la audición conversacional, aunque puede haber
sensación de ruido o embotamiento auditivo. Si la toxicidad progresa, se lesionan las
células ciliadas internas del ápex coclear, afectándose los niveles más bajos de frecuencia y
la audición conversacional, entonces el déficit es permanente o sólo parcialmente
reversible 29.
La toxicidad vestibular suele seguir un curso paralelo a la auditiva, aunque generalmente es
transitoria. Se manifiesta por vértigo, náuseas, mareo y nistagmo, aunque es frecuente que
quede encubierta por los mecanismos compensatorios visuales y propioceptivos 29.
Se relacionan con mayor riesgo los tratamientos de más de 8 días, la dosis acumulativa y
diaria total, los valores séricos valle elevados, los diuréticos, el uso previo de AG y la edad
avanzada 29.
Bloqueo neuromuscular
Puede ser provocado por todos los AG y, aunque infrecuente, suele ser grave e incluso
fatal. Cursa con debilidad de la musculatura respiratoria, parálisis flácida y midriasis.
Ocurre asociado a enfermedades o fármacos que interfieren con la transmisión
neuromuscular y se relaciona con la perfusión intravenosa rápida. Aumentan el riesgo, la
hipomagnesemia, hipocalcemia, relajantes musculares y bloqueadores de canales del calcio.
El tratamiento incluye medidas de soporte y gluconato cálcico intravenoso
10.- Menciona si se presentan interacciones importantes. ¿Cuáles? Nefrotoxicidad: Se potencia por Anfotericina B, Metoxifluorano, Vancomicina, Cisplatino, Ciclosporina, Cefaloridina Placa neuromuscular: Potenciada por bloqueantes neuromusculares Penicilinas: Sinergismo .Excepto cabenicilina y ticarcilina que se inactivan mutuamente. Vitamina K:Se reduce por neo o kanamicina, potencia efecto anticoagulante Neomicina: disminuye absorción digoxina Indometacina: aumenta concentración aminoglucósido, reducción eliminación renal Verapamilo: reduce nefrotoxicidad 11.- Menciona que patologías alteran los factores de biodisponibilidad de los aminoglucosidos. Insuficiencia renal, enfermedad fibroquística, leucemia, acidosis, obesidad. Fiebre, ascitis, anemia, quemaduras, deshidratación. Heparina, cloruro de sodio, sales de calcio. Pacientes de edad avanzada. No utilizar asociados a diuréticos de asa, anticoagulantes, bloqueantes neuromusculares. Todo lo que altere un volumen de distribución….. deficiencia cardiaca 12.- Explica los metodos de administracion de dosis de aminoglucosidos. 13.- la justificación de la administración en monodosis o dosis fraccionadas de los aminoglucosidos. Administración en monodosis Pacientes con función renal normal. Un método consiste en sumar la dosis diaria recomendada en la pauta de multidosis3. Con este método hay dificultad para conseguir un valor pico adecuado en caso de aumento del volumen de distribución, pero ofrece la ventaja de saber que el valor sérico será<1μg/ml entre 12–18h tras la dosis. Algunos autores han propuesto elevar la dosis diaria de gentamicina o tobramicina a 7mg/kg/día para incrementar el valor pico y favorecer así la ABDC del AG3. Esta dosis tiene un claro beneficio en los pacientes con volumen de distribución elevado, y puede reducirse en los días sucesivos a la dosis convencional de 5mg/kg. Pacientes con insuficiencia renal. La dosificación es más compleja. Un método sugiere disminuir progresivamente la dosis diaria de manera proporcionada al descenso del aclaramiento de creatinina y, además, prolongando el intervalo si el aclaración de creatinina (ClCr) es ⩽20ml/min4. Con este método, la posología es más cómoda y consigue que en insuficiencia renal ligera o moderada el AG sea indetectable en suero durante un tiempo. No obstante, cuando el aclaramiento es <40ml/min la ventaja de la monodosis desaparece, ya que el valor pico es sólo de 10μg/ml y el AG se mantiene detectable en suero durante las 24h.
CASO CLINICO AMINOGLUCOSIDOS Masculino de 43 años sin antecedentes médicos que es ingresado a UCI por haber sufrido quemaduras de tercer grado en un 40% de superficie corporal, se mantiene estable hasta las últimas 24 hrs que presenta fiebre de 39.5 °C y el recuento leucocitario nos indica incremento de 8500 a 20000/mm3. También presenta hipotensión de 86/50 mmHg que responde a la administración de soluciones. Se toman muestras para hemocultivo en el momento de la fiebre, se esperan resultados. Se sospecha de septicemia por Pseudomonas. El paciente peso 70 kg y tiene una eliminación de creatinina calculada de 90 ml/mm.
la destrucción de la barrera de la piel y la disminución del flu-jo sanguíneo en el área
quemada, lo cual impide la llegada de componentes de la inmunidad celular y la
humoral, y la pene-tración de antibióticos por vía sistémica,
CONSIDERACIONES 1.- ¿Cuáles son los datos clinicos y de importancia que presenta tu paciente? Quemaduras de tercer grado,fiebre de 39.5 oC y el recuento leucocitario nos indica incremento de 8500 a 20000/mm hipotensión de 86/50 mmHg 2.- ¿El agente patogeno sospechoso es la Pseudomona, estas de acuerdo? Hay algun otro patogeno que podria complicar el cuadro que presenta tu paciente?
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y gérmenes Gram negativos como
Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter aerogenes
y Acinetobacter baumannii
3.- ¿Qué antimicrobiano eliges? ¿Cómo se dosificaría el antibiótico elegido? < 5-7 días: cefazolina 2 g IV cada 8h ó vancomicina, 20mg/kg peso i.v. cada 12 h, si el paciente presenta criterios de gravedad) ceftazidima, 2 g IV cada 8 h) + vancomicina. 4.- ¿Cómo se vigilaría la eficacia y toxicidad del agente elegido? 5.- Menciona el mecanismo de acción de este grupo de medicamentos 6.- ¿Cuáles son las principales aplicaciones terapéuticas de los aminoglucósidos? 7.- ¿Cuáles son sus principales reacciones adversas? 8.- Menciona los aspectos farmacocinéticos del fármaco elegido. 9.- Menciones interacciones importantes de este grupo de fármacos. 10.- BIBLIOGRAFÍA. FÁRMACOS: GENTAMICINA riesgo C: ctúa sobre bacterias gramnegativas aerobias, incluyendo enterobacteriáceas, Pseudomonas y Haemophilus. Actúa también sobre estafilococos ( Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis ) incluyendo cepas productoras de penicilinasa, tiene actividad muy limitada sobre estreptococos. Carece de actividad sobre bacterias ana- erobias.
inyectable está indicada en infecciones causadas por gérmenes sensibles:
Infecciones abdominales.
Infecciones de piel y tejidos blandos.
Infecciones gastrointestinales.
Infecciones biliares.
Infecciones genitourinarias que incluye infecciones complicadas y recidivantes.
Infecciones óseas.
Infecciones en quemaduras.
Otras infecciones: Meningitis, septicemia, peritonitis, listeriosis, peste, neumonía
(Klebsiella-Pseudomonas) granuloma inguinal.
Adultos:
Para los pacientes con infecciones graves y función renal normal: 3 mg/kg/día,
administrados en tres dosis iguales cada 8 horas, o dos dosis iguales cada 12 horas, o bien, una dosis diaria. En enfermos con infecciones que amenazan la vida: Se les puede administrar una dosis hasta de 5 mg/kg/día, repartidos en tres o cuatro dosis iguales. En enfermos con infecciones urinarias: En particular si son crónicas o recurrentes, y sin evidencia de insuficiencia renal, que pesen 50 kg o más vía intramuscular en una dosis de 160 mg una vez al día durante 7 a 10 días. AMIKACINA D: Tto. a corto plazo de infecciones graves producidas por gram - sensibles: Pseudomonas, E. coli, Proteus (indolpositivo e indolnegativo), Providencia, Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Acinetobacter (Mima-Herellea). Tto. de corta duración de infecciones graves causadas por cepas de microorganismo sensibles como: septicemias (incluyendo sepsis neonatal); infecciones severas del tracto respiratorio; infecciones del SNC (meningitis); infecciones intra-abdominales (incluyendo peritonitis); infecciones complicadas y recidivantes del aparato urinario, cuyo tto. no sea posible con otros antibióticos de menor toxicidad; infecciones de la piel, huesos, tejidos blandos y articulaciones; infecciones en quemaduras; infecciones post quirúrgicas (incluyendo cirugía post-vascular).
Administración intramuscular para pacientes con función renal normal: La dosis
recomendada para adultos, niños y preescolares con función renal normal, es de 15
mg/kg/día, divida en 2 ó 3 dosis iguales, administradas a intervalos divididos de manera
equitativa; por ejemplo, 7.5 mg/kg cada 12 horas o 5 mg/kg cada 8 horas.
para los pacientes con exceso de peso no debe exceder 1.5 gramos/día.
