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PAE DE PACIENTE CON DIABETES Y SU VALORACIÓN
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Introducción El proceso de atención de enfermería (PAE), es un método sistemático que brinda cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de enfermería. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Este proceso, comprendo cinco pasos para la realización adecuada que son:
Justificación El cuidado de enfermería se planifica para encontrar las necesidades particulares del individuo, la familia o la comunidad. Los planes de atención dan la oportunidad de compartir el conocimiento y la experiencia. El PAE permite asignar actividades de acuerdo con el grado de complejidad que involucra la atención es la forma más adecuada de identificar las necesidades del paciente en forma prioritaria, haciendo uso de las capacidades cognitivas e interpersonales que se van adquiriendo con el pasar del tiempo y la experiencia continua. Objetivos General Aplicar el proceso de Atención de Enfermería (PAE) a paciente con diagnóstico de Diabetes Mellitus, Enfermedad Renal Crónica e Hipertensión Arterial con el fin de establecer los diagnósticos de enfermería con sus respectivas intervenciones o cuidados, brindando atención con calidez y eficacia de manera oportuna. Específicos Recoger de forma sistemática datos importantes sobre las patologías del paciente, su familia y ambiente social a través de los once patrones funcionales Marjory Gordon. Efectuar el examen físico utilizando las técnicas semiológicas que proporcionen datos evidentes del paciente y su condición actual de salud. Diseñar un plan de cuidados al diagnóstico priorizado al paciente para contribuir a la recuperación total o parcial del paciente, para facilitar su reintegración en su entorno sociocultural Metodología Marco teórico a. Modelo del Cuidado b. Historia natural de la enfermedad Valoración “Marjory Gordon” I. HISTORIA DE ENFERMERÍA (Datos subjetivos): Fecha: _________ Hora: _______ Datos básicos de ingreso : Nombre: (siglas) A.V.N.B Edad: 65 AÑOS Fecha de nacimiento: 15/02/1958 Sexo: _MASCULINO Persona para contactar (siglas): _______ Procedente de (lugar de origen): UNION JUAREZ, CACAHOTAN.CHIS Reside en (ciudad): SI Domicilio (señalar geográficamente el punto) _____________ Vive Solo: ___SI______ Con familia: __ Especificar: ______ Persona para contactar: _____ Llegada por su propio pie: si _X no____, motivo de hospitalización y/o solicitud de atención: ______dolor cerca de las costillas_____ Fecha de ingreso previo al hospital__________________________ Motivo: ________________________________ Antecedentes Personales:
Patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto médicos y/o quirúrgicos indicados) ___Irbesartan 150 mg c/12h, Nifedipina c/12, Insulina lenta 8 U s/c y Hemodiálisis tres días a la semana. No patológicos como: (Inmunizaciones, acontecimientos de importancia del nacimiento y/o su crecimiento)
Heredo familiares : de los padres, hermanos, abuelos, (sobre todo enfermedades padecidas y/o causas de defunción o relacionados con el motivo de su hospitalización o solicitud de atención de enfermería y especificar edades si hay defunciones) _‘‘Mis padres fallecieron hace 15 años; mi padre por complicaciones de diabetes y mi madre de un infarto’’.____ Patrones de Salud:
1. Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud Historia de su salud: Sano______ regular______X_ enfermizo_______ (especifique): _____ Cómo la percibe en éste momento: bien _____ regular _____ mal_X___ especificar __________________ Hábitos de cuidado bucodental: 3 veces al día X 2 o menos ____nunca ____ Hábitos de higiene general: baño diario X_ cada tercer día_____ otros_____ (especifique)__________ Cambio de ropa al bañarse X__ cambio de ropa sin baño Lavado de manos: Sí X No a veces_____ ¿Cuándo? __cuando siente las manos sucias. Ha consumido tabaco alguna vez en su vida: No X Sí____ Fuma actualmente: No X Si_____ Tiempo de consumo: ______Cantidad (número de cigarrillos) al día: ____ a la semana ______, al mes ____ Lo dejo (fecha)_______________ Ha consumido bebidas con contenido alcohólico alguna vez en su vida: No X Si_____ Consume alcohol actualmente: No X Si_____ Tiempo de consumo: ______ tipo________ cantidad al día, _____ a la semana ______, al mes ____ Lo dejo (fecha)_______________ Ha utilizado drogas alguna vez en la vida: No X Si_____ Consume drogas actualmente: No X Si_____ Tiempo de consumo: ______ tipo________ cantidad al día _____ a la semana ______, al mes ____ Lo dejo (fecha)_______________ Presencia de alergias: No X Si_____ especifique la causa: __________________ tipo de reacción: Asistencia a revisión médica (aunque no se sienta enfermo): Sí X periodicidad cada 2 meses No______ especifique motivos: _________________________ Revisión dental: SíX periodicidad___6 meses_______ No______ especifique motivos: Realización de ejercicio: No X Si_____ (especifique tipo y horas a la semana) ______________ Tratamientos que ha utilizado: médicos_______ remedios caseros Otro (especifique): ________________Actualmente utiliza alguno de estos (especifique): _____________ Conoce la causa de su hospitalización: No____ SíX (especifique cuál) ___________________ Concluye con el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería prescritas: Sí X__No Motivos: __________________________________________________________________________
3. Patrón de Eliminación Hábitos de evacuación intestinal: frecuencia al día __ 1 _____ fecha de última defecación______________ Describa características Heces blanquecinas y de consistencia duras ________ utiliza algún apoyo (especificar) ______ Presencia de estreñimiento____ diarrea____ hemorroides____ sangrado______ Incontinencia____ flatulencia_____ ostomías: No__X Si_____ tipo________ Motivo: ______ Hábitos de evacuación urinaria: Frecuencia aproximada al día: __ 7 ____ Describa características_____marrón con presencia de espuma________ catéter urinario: No X___Si____ Fecha de instalación: _____ Refiere presencia de distensión vesical ______ dolor ______ ardor_____ prurito_____ retención____ incontinencia____ incontinencia al esfuerzo ______ urgencia diurna__X_____ urgencia nocturna________ fuerza y/o cambios en la continuidad de la emisión: No__X Si_____ especifique: ________________ ostomías: No_X___ Si_____ tipo______ Motivo: ______ Referencia de sudoración habitual y/o cambios en ella: Si ___ No__X__ especifique 4. Patrón de Actividad y Ejercicio Referencia de cambios en función cardíaca al realizar actividades cotidianas: No____ Si__X___ especificar (palpitaciones, lipotimias, necesidad de detener la acción que realiza): necesidad de detener las actividades Presencia de marcapaso: No__X__ Si_____ Fecha de instalación: ___________ Ha sentido cambios en patrón respiratorio: No____ Si___X__ especificar (fatiga, disnea al caminar, al comer, al subir escalera, al estar acostado, y a qué distancia) ________fatiga y dinea a mucha actividad________________________ Referencia de cambios en estado vascular periférico: No_X___ Si_____ especifique (distensión mvenosa yugular, equimosis, hematomas, varicosidades, red venosa alterada, parestesias, edema de mmiembros inferiores, etc.) ____________________________________________________________ Referencia de cambios neuromusculares: No__X__ Si_____ especifique (calambres, disminución de la sensibilidad, dolor, limitación del movimiento, antecedentes de fracturas, etc.). _ Dificultad para movilizarse: No__X__ Si_____ especifique___________________________________ Que actividades realiza en los tiempos libres: recreativas__X___ domésticas_____ especificar (salida, paseo, ver televisión, etc.) _______________Salir a caminar___________________________
ESCALA PARA VALORAR LA CAPACIDAD FUNCIONAL: Valorar capacidad funcional para la realización de actividades de autocuidado con los siguientes valores que al ser detectados marcará con una X en la casilla que corresponda: 0 = Independiente 1 = Con aparato auxiliar 2 = Ayuda de otros 3 = Ayuda de otros y equipo 4 = Dependiente/incapacitado 0 1 2 3 4 Baño/Higiene 0 Comer/beber 0 Vestirse/arreglarse 0 Evacuación Intestinal Vesical
Caminar 0 Limpieza/Arreglo del hogar 0 Ir de compras 0 Cocinar 0 Subir escaleras 0 Movilizarse en cama 0 Trabaja -
5. Patrón de Sueño y Descanso Hábito: Número de horas de sueño nocturno___ 8 __ horario de sueño__10 p.m a 6 a.m______ Siesta: No____ Si__X___ Motivo: No trabaja, es pensionado_____ especifique tiempo_ 1 - 2 hrs_______ Apoyo y/o rutina para dormir (medicamentos, música, luz, etc.) especifique____________________________________________ Calidad del sueño: dificultad para conciliar el sueño No____ Si_X____ especifique________________ sueño interrumpido No____ Si__X___ especifique________________ Se siente descansado al iniciar el día: si___ no__X_ especifique_______________ Referencia de cambios de humor (en relación al sueño) ____ bostezos_X___ ojeras__X__ especifique 6. Patrón Cognitivo-Perceptivo Dificultad para oír: no__X__ si____ especifique____________ presencia de zumbidos no____ si____ Vértigo: no__X__ si____ dolor No ____ Sí____ ¿a qué se lo atribuye? _______________ auxiliares auditivos _______ (especifique oído derecho o izquierdo Y tiempo de uso) __________________________ Dificultad para ver no____ si____X__ ceguera no____ sí X_____ especificar______ prótesis no____ sí______ especificar______ Auxiliares externos no____ síX____ especificar___Lentes (especifique tipo y derecho - izquierdo) ______ última revisión___1 año_______ tiempo de uso_____1 año________ Problemas para distinguir
Describir de mayor a menor, incluyendo al usuario Nombre (iniciales) Parentesco Edad Sexo Ocupación Como considera la relación familiar: especifique____________________________________ Existe vínculo estrecho con algún miembro de su familia o persona externa a esta: (especifique)___________________________________________________________ Papel que desempeña en la familia: dependiente____ proveedor_____ cuidador principal_____ Algún problema por el papel que desempeña No____ Si__ (especificar) ________________ingreso económico mensual aproximado ________________________ Idioma/dialecto (especifique) _________ Dificultad para comunicarse: No____ Si__ (especifique con quién, y a qué lo atribuye) ________________ Pertenece algún grupo, asociación, club, etc. No____ Si__X__ especifique______club de ancianos de la comunidad_______________ Referencia de amistad con vecinos: No____ Si_x___ especifique__________________________
9. Patrón de Sexualidad-Reproducción Tiene pareja sexual actualmente: No_X___ Si____ especifique__________________ IVSA (edad): ___ Expresa algún cambio en las respuestas sexuales: No____ Si_X___ especifique sin apetito___________ Menarquia (edad)_________ ciclo menstrual: regular____ irregular _____ Duración y periodicidad Gesta____ Partos_____ Abortos____ Cesáreas_____ Embarazada actualmente No____ Sí_ especificar tiempo de embarazo y fecha probable de parto____________ Satisfecho con el número de hijos procreados: Sí____ No____ especifique ___________No aplica_______ Prácticas de autoexamen mamario mensual: Sí____ No____ Motivo: ____________________ Mamografías: Sí_____ No____ Motivo: ____________________fecha de la última_________ Resultados _______________ No aplica_______ Examen cérvico-vaginal/prostático anual: Sí___ No____ Motivo: __________________________ fecha del último____ Resultados ______________ Examen Testicular mensual: Sí____ No____X___ Motivo: _____________________ fecha del último y resultados________________ No aplica ____ Presencia de flujos: No___ Sí___ características (color, olor, cantidad, etc.) ___________________ Menopausia______ Andropausia_______ Prácticas de sexo seguro: Sí ____ No____ (especifique uso de condón, una sola pareja, abstinencia total) ______________________ Uso de algún método de planificación familiar: Sí___ No____ especificar______________ 10. Patrón de Afrontamiento-Tolerancia al Estrés Preocupaciones fundamentales en relación a: hospitalización y/o enfermedad___ económicas__ de autocuidado_X_ de empleo______ imagen corporal_____ especificar _________________________
Formas en las que expresa el estrés: llanto___ ira ___ molestias físicas X especificar_______ Acciones que realiza para controlar el estrés o la ira: beber alcohol____ fumar_____ comer__ beber café_____ leer____ medicamentos____ especifique _platicar y leer_________________ Frecuencia con la que presenta estas respuestas al estrés: 1-2 veces al mes_X____1-2 veces a la semana diariamente____ Especifique a que lo atribuye: ___: ‘‘Siento demasiado miedo y ansiedad al ver que mi cuerpo que día con día va empeorando más y me pongo muy triste.________
11. Patrón de Valores y Creencias Prácticas de alguna religión: SíX No_ (especificar cuál) ____Catolico___________________ Existen restricciones por parte de su religión para seguir indicaciones médicas y/o de enfermería: Sí ____ No__X__ cuáles______________________________________________ ¿Tiene algún sistema de creencias que le proporcionen consuelo y fuerza? SíX No___ (especificar cuál) Orar____ ¿Qué es lo que le da sentido a su vida? Especificar_______________________________________ Esto ha cambiado desde que está enfermo__________________ Siente preocupación acerca de morir Síx No especifique_____________________________ Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del hospital/domicilio: Sí___ No___ (especificar cuál) ________________ Valores morales más importantes (describa lo que considera más valioso en su vida) ___________________
Conclusión diagnostica Plan de cuidados a. Diagnósticos de enfermería (basada en la taxonomía NANDA) b. Objetivo (NOC) c. Acciones de enfermería (NIC Y GPCE) d. Fundamentación e. Ejecución f. Evaluación
Conclusiones Un adecuado Proceso de Atención de Enfermería supone mayor calidad de cuidados para el paciente y satisfacción para el mismo. Además de las ventajas que supone para la disciplina enfermera. La aplicación de la teoría de la interacción al Proceso de Atención de Enfermería, permite una atención integral al individuo tanto sano como enfermo, además de fomentar el razonamiento crítico y desarrollar las habilidades prácticas de la asistencia de enfermería, en aras de cumplir el principal objetivo, brindar cuidados con calidad y enfoque científico, aspecto en el cual se debe enfatizar en la atención primaria de salud, por ser este el primer eslabón de contacto entre el individuo y el equipo de salud. Glosario Referencias
