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NICOLE PRISCILLA FERNANDEZ VALDEZ LIC. ENFERMERIA
OBJETIVO:
DOMINIO: IV salud fisiológica CLASE: (L) Integridad tisular RESULTADO ESPERADO (NOC): 1106 curación de quemaduras DEFINICIÓN: grado de curación de quemaduras INDICADORES
PUNTUACIÓN
DIANA
ESCALA (S) DE MEDICIÓN
[110606] Dolor. [110607] Infección. [110611] Edema en la zona de la quemadura.
MANTENE
R A
AUMENT
AR A
INTERVENCIONES (NIC) / ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
[3661] Cuidados de las heridas: quemaduras ✓ Mantener permeables las vías aéreas para asegurar la ventilación. ✓ Controlar el nivel de consciencia en pacientes con quemaduras graves. ✓ Evaluar la boca y las fosas nasales del paciente para identificar cualquier posible lesión por inhalación. ✓ Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección. ✓ Administrar toxoide tetánico, según corresponda. ✓ Utilizar medidas de aislamiento físico para prevenir la infección El cuidado de quemaduras es una manera para que el paciente no contraiga una posible infección y otras complicaciones. DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA): [00046] Epidermis y / o dermis alterada. DOMINIO: dominio 11 seguridad/protección CLASE: clase 2 : lesión física
OBJETIVO:
DOMINIO: conocimiento y conducta de salud (VL) CLASE: conducta de salud (Q) RESULTADO ESPERADO (NOC): 1605 control del dolor Definición: Acciones personales para eliminar o reducir el dolor INDICADORES
PUNTUACIÓN
DIANA
ESCALA (S) DE MEDICIÓN
[160509] Reconoce los síntomas asociados del dolor. [160516] Describe el dolor.
MANTENE
R A
AUMENT
AR A
INTERVENCIONES (NIC) / ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
[2210] Administración de analgésicos. ✓ Asegurar un enfoque holístico para el control del dolor (es decir, una consideración adecuada de las influencias fisiológicas, sociales, espirituales, psicológicas y culturales). ✓ Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. ✓ Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada. ✓ Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos (p. ej., si la medicación no opiácea es tan eficaz como la opiácea). El monitorear el dolor es algo de suma importancia para que el paciente pueda mejorar. EVALUACIÓN DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA): (00132) Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor); aparición repentina o lenta de cualquier intensidad desde leve a grave con un final anticipado o predecible. DOMINIO: dominio 12 comodidad física CLASE: clase 1: comodidad
OBJETIVO:
DOMINIO: CLASE: 0703 severidad de infección RESULTADO ESPERADO (NOC): [0601] Equilibrio hídrico Definición: gravedad de los signos y síntomas de infección INDICADORES
PUNTUACIÓN
DIANA
ESCALA (S) DE MEDICIÓN
[60107] Entradas y salidas diarias equilibradas. [60116] Hidratación cutánea.
MANTENE
R A
AUMENT
AR A
INTERVENCIONES (NIC) / ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
[4120] Manejo de líquidos. ✓ Realizar un registro preciso de entradas y salidas. ✓ Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso. ✓ Monitorizar el estado hemodinámico, incluidos los niveles de PVC, PAM, PAP y PECP, según disponibilidad. ✓ Monitorizar los signos vitales, según corresponda. ✓ Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitantes, elevación de la PVC o de la presión, enclavamiento capilar pulmonar, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), según corresponda. ✓ Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda. Un buen control sobre los liquido es importante, ayudara con el tratamiento. EVALUACIÓN DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA): ( 00027 ) Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida de volumen de líquidos m/p disminución de la diuresis, aumento de la concentración de la orina. Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. DOMINIO: dominio 2 Nutrición CLASE: clase 5 :
