¡Descarga Valoración de Enfermería: Caso de Dolor en Hipocondrio Derecho y más Apuntes en PDF de Metodología de Investigación solo en Docsity!
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE CHOTA CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA
A. DATOS GENERALES Nombre y Apellidos: D.T.G Edad: 65 años Sexo: Femenino Dirección: Chota Teléfono: 951357862 Fecha de ingreso: 26-07-22 Motivo de Ingreso: Fuertes dolores en hipocondrio derecho. Hora: 3:00pm Grado de instrucción: Grave. Ocupación/Profesión: Le gusta mucho tejer. Familiar cuidador: Su hija. I. VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS: DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD ¿Qué sabe usted sobre su enfermedad? Menciona sufrir de hipertensión arterial diagnosticada desde hace 22 años. ¿Qué necesita saber sobre su enfermedad? Fue evaluada por el cirujano, quien diagnóstico Coledocolitiasis (cálculos vesiculares). Cometarios………………………………………………………………………………………………................ Estilos de vida/ hábitos. Uso de tabaco: u otro Uso de Alcohol: Si No Sí No Cant. / Frec.......................... Cant. / Frec............................ Comentarios.................................................................................................................................. Consumo de medicamentos con o sin indicación: ¿Qué toma actualmente? Dosis / Frec. Ultima dosis Medicamentos antiinflamatorios Cuanto sienta dolor Ayer Motivo e Incumplimiento de indicación médica........................................................................... Hábitos de higiene: Corporal........................................................................................................................ Hogar: Tiene una vida mayormente sedentaria. Comunidad.................................................................................................................... Estilo de Alimentación: Respecto a su alimentación menciona que su dieta es a base de carbohidratos y grasa, “no me gustan las frutas, ni las verduras, prefiero los postres y las frituras, como mi hija me quiere siempre me hace mis gustitos”. DOMINIO 2: NUTRICIÓN Talla: 1.60m Peso actual: 86kg IMC.................. ¿Ha tenido pérdida de peso antes de su ingreso? No Si ¿Cuánto?________ ¿Ha tenido ganancia de peso antes de su ingreso? No Si ¿Cuánto?________ x x
a. Apetito Normal Bulimia Anorexia b. Abdomen Normal Distendido Doloroso c. Dentición Buena Postiza Faltan piezas Caries Especifique:…………………………………………………………….. d. Ruidos hidroaéreos Aumentados Disminuidos Ausentes e. Mucosa oral Húmeda Seca Lesiones f. Drenajes (Sondas, Ostomias) Si No Especificar....................................................................... g. Tipo de dieta habitual Sin sal Sin azúcar Sin grasas Ninguna *Grupo de alimentos v/s Grupo de alimentos v/s Grupo de alimentos v/s Leche y derivados 5v/s Verduras y hortalizas 0v/s Grasas 7v/s Pan, arroz, papas, palta, cereales 7v/s Carne, huevos 7v/s Frutas 0v/s Legumbres 0v/s Pescados 2v/s Dulces 5v/s *** (Veces por semana) Preferencias/ gustos: Los postres y las frituras. Suplemento dietético: ........................................................................................... Ingesta de líquidos cc/ día: ................................................................................. Restricciones dietéticas: ........................................................................................ Intolerancia-Alergia a ciertos alimentos................................................................. h. Problemas digestivos Masticación Deglución Digestión Nauseas Vómitos Pirosis Otros....................................................................................................................
Color Ámbar Coluria Hematuria Medicamentosa Aspecto Transparencia Turbidez Olor Especificar........................................................................................................................... Alteraciones urinarias: Incontinencia total Poliuria Incontinencia refleja Oliguria Incontinencia funcional Disuria Incontinencia de esfuerzo Anuria Retención urinaria Polaquiuria Nicturia Dispositivos de ayuda Pañal Funda de drenaje Ureterostomia Citostomía Sonda vesical (nº................. Fecha.....................) Análisis Documental Examen de orina completo:........................................................................................ Sedimento urinario:...................................................................................................... Urocultivo y antibiograma:............................................................................................ Cistoscopia: .................................................................................................................. Ecografía pélvica:........................................................................................................... Antecedentes patológicos: Si No Especifique:................................................................................................... ELIMINACIÓN INTESTINAL Frecuencia Nº de deposiciones por día......................................... Nº de deposiciones por noche..................................... Consistencia Líquida Semilíquida Pastosa Normal Color Especificar:....................................................................................................... Olor Especificar:....................................................................................................... Alteraciones Diarrea (especificar número de veces en 24 horas) ........................................................................................................... Estreñimiento Impactación fecal
Incontinencia fecal Hemorroides Fisura anal Uso de: Laxantes Enemas Supositorios Fibra dietética Dispositivos de ayuda Pañal Ileostomia Colostomia Análisis Documental: Examen de heces directo:...................................................................................................... Coprocultivo.......................................................................................................................... Examen parasitológico seriado.............................................................................................. Thevenon en heces:............................................................................................................... Radiografía de Abdomen simple............................................................................................ Tránsito Intestinal................................................................................................................... Colonoscopía.......................................................................................................................... Antecedentes patológicos....................................................................................................... Ruidos hidroaéreos: Aumentados Disminuidos Ausentes Otras formas de Eliminación : a. Vómitos Frecuencia /volumen/tipo/consistencia. Especificar: Dolor que es desencadenado por consumir lácteos y grasas. b. Sudoración Normal Diaforesis Localización(Especificar)............................................................................ c. Drenajes (Colostomia, Ileostemia, Sonda Rectal, Heridas) Especificar..................................................................................................... Características: a. Volumen/color/Olor Especificar............................................................................................ Observaciones....................................................................................... DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO a. Horas diarias de sueño: ………… Especificar…………………….....................................………………………………….. b. Se siente descansado: Si No c. Estrategias que usa para conciliar el sueño (Especificar) ...………………………… d. Si usa medicación indicar el fármaco y dosis: …………..........................…….….. e. Factores que alteran su capacidad para dormir ……………...............................…… f. Problemas de sueño: Insomnio:
Dependiente. Necesita ayuda para lavar más de una zona del cuerpo, ayuda para salir o entrar en la bañera o no se baña solo. Vestido Independiente. Coge la ropa de cajones y armarios, se la pone y puede abrocharse. Se excluye el acto de atarse los zapatos. Dependiente. No se viste por si mismo o permanece parcialmente desvestido. Uso del W.C. Independiente. Va al WC. Solo, se arregla la ropa y se asea los órganos excretores. Dependiente. Precisa ayuda para ir al WC. Movilidad Independiente. Se levanta y acuesta en la cama por sí mismo y puede sentarse y levantarse de una silla por sí mismo. Dependiente. Necesita ayuda para levantarse y acostarse en la cama y/o silla, no realiza uno o más desplazamientos. Continencia Independiente. Control completo de micción y defecación. Dependiente. Incontinencia parcial o total de la micción o defecación. Alimentación Independiente. Lleva el alimento a la boca desde el plato o equivalente. Se excluye cortar carne. Dependiente. Necesita ayuda para comer, no come en absoluto o requiere alimentación parental. Ítems: Consta de 6 ítems en los que se evalúan las actividades de la vida diaria proporcionando un índice de autonomía-dependencia. Para cada actividad de la vida diaria la respuesta puede ser independiente o dependiente. Se considera Independiente cuando realiza las actividades sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican en cada una de las actividades de la vida diaria. Puntuación: De una manera convencional se puede asumir la siguiente clasificación: A cada ítem contestado como “dependiente” se le asigna un punto. Una puntuación de 6 indica Independencia. Una puntuación de 4 indica Deterioro moderado. Una puntuación de 2 o menor indica Deterioro funcional grave. Aportes de ayuda: ninguno (X) muletas (..........) andador (...) Sin. Ruedas (...) bastón (...) otros (...) Movilidad de miembros : Si No Contracturas (..........) Flacidez (..........) Parálisis (...) Fuerza muscular conservada (..........) disminuida (..........) Fatiga Sí No Otros motivos de déficit de autocuidado ........................................... ACTIVIDAD CIRCULATORIA Pulso FC: 86 x min. Ritmo..................... Tensión.................. Amplitud................ Presión Arterial. Basal: ____________ Actual: 150/90 mmHg
MSD MSI
MSD MSI MID MII Claves Observaciones Pulsos periféricos + (presente)
- (ausente) Relleno capilar II (normal) I (lento) Edemas + (presente)
- (ausente ) Várices + (presente)
- (ausente ) Respuestas pulmonares Características de la respiración
FR: 20 x min. Ritmo:......................
Simetría:.................. Profundidad:............. Observaciones:....................................................................... Sonidos Tiraje: Si No Intercostal Estertores Subcostal Sibilancias Retracción Esternal Roncus Crepitantes Cianosis Suplemento de O 2 No Método.................. Si FiO 2 ...................... ¿Donde?.................. Tos Si No Seca Productiva Aguda Crónica Expectoración No Fluida Si Mucoide Purulenta Hemoptoica Drenaje Torácico: SI NO Acostado Sentado Parado
La mejor puntuación en esta escala es 15 y la más baja es 3. Generalmente una puntuación de 7 a menos indica Coma Orientación–Atención-Memoria: Orientación: 10 puntos Nombre (1) - Mes (1) Año (1) - Ubicación lugar (2) Día de la semana(1) - Fecha actual (1) Día (2) - Hora (1) Atención (10) puntos: cuenta de forma descendente de 20 a 1 (4) puntos: repita 4 palabras Memoria (4) puntos: repita 4 palabras Puntaje total: 9 puntos. Valoración: Nota: Puntuación normal: 28 Alteración proceso del pensamiento: < 28 Estado Neurosensorial Pupilas: Isocóricas Anisocoricas Mióticas Midriáticas Reacción a la luz: Si No OI OI OD OD Audición: Normal Alterada Usa dispositivos de ayuda: Si No Especifique.............................................................................................. Visión: Normal Alterada Lentes Lentes de contacto Prótesis ocular Tacto: Normal Alterado Especifique............................................................................................ Gusto: Normal Alterado Especifique.......................................................................................... Olfato: Normal Alterado Especifique.......................................................................................... Comunicación
Escrita Verbal Gestual Lenguaje:
- Normal Alterado Especifique: Confuso Afasia Mutismo Verborrea Incoherente Dificultad en la comprensión: Si No Dificultad en la expresión: Si No Utiliza otro idioma: Si No intubado/traqueostomizado: Si No Conocimiento Nivel deestudios Primarios Secundarios Universitarios Otros Conoce motivo de ingreso Sí No Requiere información específica sobre su salud: Sí No Especifique: Dolor intenso y crisis hipertensiva. Capacidad para comprender: Adecuada Déficit Nula Tiene capacidad para Aprender: Si No Leer: Si No Capacidad de autoprotección conservada: Sí No PRESENTA RIESGO A:
SI NO
CAÍDA
AUTOLESIÓN
INFECCIÓN
ULCERA
Observaciones: ........................................................................................................................... DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION Escala de autoestima de Rosemberg La autoestima es el reflejo entre la autoimagen real y la autoimagen ideal. Este test tiene por objetivo evaluar el sentimiento de satisfacción que la persona tiene de sí misma.
3. Sistemas de apoyo: Cónyuge Hijos Hermanos Otros.................................................................................. 4. Preocupaciones familiares respecto a su enfermedad y hospitalización Desinterés Negligencia Desconocimiento Cansancio Otros 5. Reacción individual y de la familia frente a: Divorcio:...................................................................................................................... Muerte de un miembro de la familia: Expresa pena por la muerte de su esposo. Nacimiento de un nuevo miembro:.............................................................................. 6. Conflictos familiares: Si No Especifique:................................................................................................................ 7. Problemas: Alcoholismo Drogadicción Pandillaje DOMINIO 8: SEXUALIDAD Mujer Menarquía:.............................................................................................. Menopausia: Fecha:................................................................................ Sangrado posmenopáusico: Si No Régimen catamenial:...................................................................................... Ciclo menstrual: Regular Irregular Características del flujo menstrual: (color, olor, cantidad) .................................................................................................................... Fecha de última menstruación....................................................................... Inicio de relaciones sexuales.......................................................................... Citología (PAP), fecha y resultados................................................................ .................................................................................................................... Número de partos: ................................................. Vaginales Cesáreas Número de embarazos: ............................................ Normal Anormal Especificar................................................................................................... Abortos: Sí No Si se ha presentado, especificar causas:...................................................... Número de hijos vivos: .............................................................................. Número de hijos fallecidos: ….....Especificar................................... Problemas de infertilidad: Si No Especificar................................................................................................. Uso de métodos anticonceptivos: Si No Especificar.................................................................................................. Realiza autoexamen mamario: Si frecuencia.................................... No
Mamografía: Fecha:...................................... Presencia de flujo vaginal: Si No Características............................................................................................. Hemorragia: Si No Vaginal Características.............................................................................................. Lesiones genitales: Sí No Características......................................................................................... Recibe atención médica: Si No Especificar................................................................................................... Cómo le gustaría que fueran sus relaciones sexuales.................................... ................................................................................................................... Tiene problemas de frigidez: Si No Hombre Número de hijos:.................................. Presencia de secreciones Describa...................................................................................................... Criptorquidia: Si No Fimosis: Si No Priapismo: Si No Eyaculación: Precoz Retardado Impotencia Usa medios sexuales estimulantes: Dispositivos/fármacos..................................................................................................... ¿Qué métodos de anticonceptivos utiliza?........................................................................ Número de parejas actuales.................................. Utiliza los servicios de trabajadores sexuales: Si No Con que frecuencia....................................................................................................................... ¿Qué tipo de protección usa?........................................................................................... Ambos Durante su relación sexual usted siente: Satisfacción Sí No Porque.................................................................................................... Dolor Sí No Especifique............................................................................................. Observaciones..................................... Tiene Preocupaciones sexuales relacionadas con la enfermedad actual Sí No Especifique............................................................................................. Tiene problemas de identidad sexual: Sí No Sus relaciones sexuales son: Bisexuales Homosexuales Heterosexuales
ESCALA DE NORTON, VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS
POR DECÚBITO
A. Condición Física B. Condición Mental C.Actividad D. Movilidad E. Incontinencia
- Bueno/sano
- Claro/Despejado /Mediano
- Imposibilitado /Pobre
- Muy malo
- Alerta
- Apático
- Confuso
- Estuporoso
- Deambula
- Camina con ayuda
- Permanece sentado
- Encamado
- Completa
- Ligeramente limitado
- Muy limitado
- Inmóvil
- No
- Ocasional
- Generalmente urinaria
- Doble (fecal y urinaria) INSTRUCCIONES: 1. Valorar la condición del paciente puntuando (1-4) de (A-E) 2. Sumar el total de puntos 3. Un total de 14 puntos o más bajo nos indica que el paciente es de riesgo y deben adoptarse medidas preventivas (cuando más bajo sea el total de puntos, el riesgo es mayor). 4. Valorar regularmente al paciente Turgencia Sí No Temperatura Normal Caliente Fría Humedad Sí No Color Normal Pálida Cianótica Presencia de catéteres invasivos: Sí No Especifique: -Catéter venoso central -Catéter periférico -Cateter urinario -Dren penrosse -Dren Kert -SNG Otros................................................................................................... Estado de higiene:................................................................................ Estado de inconciencia Sí No tiempo............................... Incapacidades: invalidez (..........) ceguera (..........) demencia (.........) VIOLENCIA FAMILIAR: física (...........) psicológica (...) Intento de suicidio Sí NoMotivo.............................................
Dentición.................................................................................................................. Vías aéreas permeables si (..........) no (..........) secreciones (..........) otros (........) Alergias al látex (...........) Termorregulación Temperatura Tº oral................................ Tº rectal............................. Tº axilar............................. Tratamiento por hipotermia o hipertermia: ........................................................... ………………………………………………………………………………………………………… Signos asociados a la Hipertermia: Sudoración Escalofríos Sed Otros................................................................................. Observaciones.................................................................................................. .........................................................................................................................
DOMINIO 12: CONFORT
a. Presenciade dolor: Si No b. Localización: Especificar Hipocondrio derecho c. Irradiación: Especificar.................................................................................... d. Intensidad: Escala visual analógica (VAS) Resultado: Dolor horrible y muy severo. Escala numérica: 0 - 10 Resultado: 8 e. Duración Frecuencia: Especificar: Por mucho tiempo f. Tipo de dolor: Insoprotable g. Signos y síntomas asociados al dolor: Náuseas Vómito
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
Menciona sufrir de hipertensión arterial
diagnosticada desde hace 22 años, “yo no
sabía que tenía esta enfermedad, siempre
sufría de dolores de cabeza y mareos, pero
los malestares se me pasaban solos, hasta
que un día el dolor fue más intenso y me
tuvieron que llevar al hospital, me dio
derrame (hace 18 años) por eso como Ud.
Puede ver mi ojito derecho es más
pequeño que el izquierdo y mi boca
también no está derecha… tuve mucho
miedo, creí que iba a morir…
Creo que me dio el derrame de la pena y
preocupación es que mi esposo murió en
un accidente y yo me quedaba sola, él era
mi compañero
Refiere tomar sus medicamentos de manera
irregular “a veces se me olvida” … es que
esta enfermedad es rara, lo que pasa es que
yo me siento bien, sólo de vez en cuando
me duele la cabeza…allí sí tomo mi
pastilla…
En relación a sus estilos de vida, informa
tener una vida mayormente sedentaria, vive
con su hija (quienes viven en una casa
alquilada con su esposo y sus 2 menores
hijos), “mi hija es muy buena me atiende,
no me deja hacer nada, todo el día estoy
sentada tejiendo, me gusta mucho tejer”.
Respecto a su alimentación menciona que
su dieta es a base de carbohidratos y grasa,
“no me gustan las frutas, ni las verduras,
prefiero los postres y las frituras, como mi
hija me quiere siempre me hace mis
gustitos”.
I. PREOPERATORIO:
Aparente regular estado de hidratación,
aparente mal estado de nutrición, orientada
en tiempo, espacio y persona, se le observa
preocupada con los ojos llorosos.
diagnóstico Coledocolitiasis (cálculos
vesiculares), indicó medicamentos
antiinflamatorios, dieta blanda y
reevaluación después de 7 días.
Controles vitales y somatometría:
Presión arterial 150/90 mmHg.
Temperatura: 37.2 °C.
Frecuencia cardíaca: 86 x min.
Frecuencia respiratoria: 20 x min.
Saturación 90%
Peso: 86
Talla: 1.60.
Piel:
Seca, escamosa.
Tejido celular subcutáneo: Abundante, mal
distribuido predominante en el área
abdominal.
Cuello:
Ingurgitación yugular
Cabeza:
Boca: mucosas orales secas, facies
asimétricas.
Cuello:
Ingurgitación yugular
Tronco:
Tórax y pulmones: Movimientos
respiratorios profundos, se le observa
fatigada.
Abdomen:
Blando depresible, doloroso a la palpación.
Presencia de abundante tejido adiposo.
Hemoglobina: 12.1 g/d
Hematocrito:39.8 %
DATOS
SIGNIFICATIVOS
CARACTERISTICA
S DEFINITORIAS
DOMINIO ALTERADO NECESIDAD
ALTERADA
En relación a sus estilos de vida, informa tener una vida mayormente sedentaria, vive con su hija (quienes viven en una casa alquilada con su esposo y sus 2 menores hijos), “mi hija es muy buena me atiende, no me deja hacer nada, todo el día estoy sentada tejiendo, me gusta mucho tejer”.
La actividad física
diaria promedio es
menor a la
recomendada por sexo
y edad.
Elige una rutina diaria
sin ejercicio físico.
No se ejercita durante
el tiempo libre.
Realiza la mayoría de
las tareas en una
posición reclinada.
Mala condición física
DOMINIO I: PROMOCION
DE LA SALUD
CLASE 1: TOMA DE
CONCIENCIA DE LA SALUD
ETIQUETA: ESTILO DE VIDA
SEDENTARIO
Motivación inadecuada
para la actividad física
Creo que me dio el derrame de la pena y preocupación es que mi esposo murió en un accidente y yo me quedaba sola, él era mi compañero… Expresa angustia por la persona fallecida. No aceptación de una muerte
DOMINIO 9:
AFRONTAMIENTO /
TOLERANCIA AL ESTRÉS
CLASE 2: RESPUESTAS DE
AFRONTAMIENTO
ETIQUETA: DUELO
INADECUADO
COMUNICAR EMOCIONES
NECESIDADES, TEMORES Y
OPINIONES
Fuerza muscular disminuida, Escala de EVA: 7/10 puntos, escala de Aldrete: 6 puntos, grado de dependencia. Temperatura corporal de 35.5 º C, escalofríos,
DOMINIO 4.
ACTIDAD/REPOSO
CLASE :2 ACTIVIDAD
/EJERCICIO
ETIQUETA
DIAGNOSTICA:
