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Universidad Libre
Facultad de Enfermería Cuidados de Enfermería en el Anciano.
Documento preparado por: Martha Inés Garcés Toro Semestre VII
PROCESO DE ENFERMERÍA EN EL CUIDADO INTEGRAL DEL VIEJO
VALORACIÓN, DIAGNOSTICO, PLANEACION, REALIZACIÓN, EVALUACIÓN.
La recogida de los datos por medio de la anamnesis constituye un paso muy importante para identificar en forma correcta los problemas y darles un manejo indicado en forma oportuna, además es un momento muy especial para establecer una relación de confianza y acercamiento con el anciano ya que él ofrece unas características distintas y su manejo es diferente al del adulto.
PREPARACIÓN PARA LA ENTREVISTA
El ambiente y el sitio donde se efectúe la valoración afecta los resultados de la entrevista, debe estar iluminada, con temperatura agradable y contar con un baño lo más cerca posible, debe proporcionar intimidad.
Es de vital importancia conocer como los cambios producidos por la senilidad afectan los órganos de los sentidos y ello interfiere para una buena comunicación durante la entrevista.
Se debe proteger al anciano durante la entrevista de rayos de luz muy fuertes, de mucha luminosidad, de luces brillantes y suelos brillantes, la enfermera debe estar muy atenta al nivel de pérdida visual que presente el anciano, debe mirarlo atentamente a los ojos durante el desarrollo de la entrevista.
El déficit auditivo se puede detectar durante la entrevista inicial. Deberá estar atenta si el anciano hace esfuerzo para escucharla, si sus respuestas son coherentes, si se observa distraído.
Con el fin de compensar estos déficit la enfermera debe situarse muy cerca al anciano, investigar por cual oído oye mejor y ubicarse hacia ese lado con el fin de hablarle más cerca.
Se le debe conceder tiempo suficiente para que responda las preguntas, el entrevistador no debe tener prisa, porque se pueden perder datos importantes. En general a los ancianos les toma mayor tiempo asimilar los estímulos sensoriales y emitir sus pensamientos; este fenómeno debe tenerse en cuenta en la planeación y realización de la entrevista. De lo contrario se obtendrá información inapropiada y difusa que conducirá a diagnósticos imprecisos que no tienen validez para el medico ni para la enfermera.
Cuando el anciano esta acompañado por un miembro de la familia es preferible que el anciano responda al interrogatorio, puesto que el miembro de la familia intentara
contestar por él y no se debe permitir, el familiar debe ser entrevistado por separado y
complementar y verificar los datos suministrados por el anciano. El anciano puede presentar múltiples quejas, es necesario hacer un recuento al final de todos y
preguntarle cuál es el que más le molesta. Cuando el viejo quiera omitir tratar un tema no lo forcé, continué con otro pero no lo olvide con el fin de retomarlo en otro momento porque puede presentar problemas en esa área.
Una vez terminada la recopilación de datos, es importante sintetizar, organizar y agrupar la información por áreas, según los tipos de problemas que ocurran. Por ejemplo, es común ver ancianos que después de una caída presentan mareos, falta de equilibrio, temores, etc. La enfermera debe hacer una valoración inicial acerca del estado físico del paciente, las áreas que maneja bien y aquellas donde hay problemas descubiertos durante la entrevista. A continuación verifique la validez de la información con la persona misma. Al final preguntar¿ Hay alguna otra cosa que yo deba saber para prestarle una buena atención?.
PUNTO DE VISTA DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERIA
Los datos que se evalúan en enfermería se sitúan a ambos lados de la balanza; por una parte los requerimientos de la vida diaria y por otra los recursos internos y externos disponibles para cubrir los requerimientos; la valoración debe tomar en cuenta que el estado senil puede acompañarse de enfermedades o puede ocurrir en un anciano saludable. Por comodidad se puede iniciar la valoración en el área donde el interés y las preocupaciones actuales del anciano se manifiestan y desde ahí continuar el examen. La enfermera contara con datos objetivos y subjetivos relevantes a la situación presente, durante la valoración no puede dejar de considerarlos, como en el momento en que la valoración sé de por terminada, así: Forma en que la persona percibe su propio estado de salud. Costumbres y preferencias en la vida diaria. Actividades, acontecimientos y necesidades de la vida diaria que afectan al estado de salud, o que son modificados por el estado funcional de la persona o por el régimen de tratamiento. Estado funcional. Recursos externos y situación ambiental para el desenvolvimiento de la vida diaria.
ESTADO FUNCIONAL
Los enfermeros deben obtener datos de órganos y sistemas y el funcionamiento de los mismos para determinar las consecuencias del estado funcional sobre la vida diaria. Dichos datos son esenciales para diseñar un plan de enfermería factible.
CONTENIDO DE LAS AREAS
Algunas de las áreas funcionales son de suma importancia para la recopilación de datos específicos que definan el equilibrio entre los requerimientos de la vida diaria y los recursos necesarios para hacerlos. Cuando la enfermera dispone de los datos de la valoración médica le sirven de base para iniciar la de enfermería. Pero cuando su valoración es la inicial el examen puede servir de valoración diagnostica inicial. La
Vivienda tipo: Unifamiliar, multifamiliar, con patio, apartamento, cuarto de
Hotel, inquilinato, vivienda transitoria, sin vivienda, casa de Ancianos, asilo de ancianos.
Institucional : Unidad de cuidado intensivo, unidad de cuidados Agudos, intermedios, atención a largo plazo, cuarto Privado, sala general.
Características: Escaleras, ubicación de los sanitarios y la ducha, Iluminación, cocina, factores de peligro (Ej., cables eléctricos, tapetes, etc.), calentador e agua, aire acondicionado.
Familia y amistades:
Vive solo; vive cónyuge, hijos, amigos, con otros pacientes, mascotas; relaciones y distancia de los miembros de la familial amigos, vecinos, profesionales de la salud, personal que presta atención primaria.
Aparatos para la comunicación y transporte: Teléfono, teléfono celular, beeper, radioteléfono, vehículo propio, convenio con instituciones para traslado, disponibilidad con particulares para la movilización, familiares con convenio para trasladarlo dificultades para el uso de vehículo, licencia para conducir, dinero para combustible, dificultades para conducir, y Conservación del vehículo.
Finanzas : Suficientes, recursos disponibles, preocupaciones, áreas problema. Necesidades Servicios de apoyo que se solicitan, servicios de apoyo disponibles, De apoyo capacidad física y personal para mantener los servicios de apoyo.
ANTECEDENTES MEDICAMENTOSOS EN LA VALORACIÓN DE ENFERMERIA
El habito de tomar medicamentos, los patrones previos del uso de medicamentos, las creencias acerca del uso de los fármacos, la actitud hacia los medicamentos y los efectos que le producen, alergias y efectos adversos producidos, influencias étnicas o religiosas en el tratamiento de las enfermedades y la conservación de la salud, son básicos en la valoración de enfermería. La enfermera también debe interesarse en todo impedimento físico o ambiental que dificulte la administración eficaz y segura de los medicamentos. Es importante solicitar al paciente que presente todos los medicamentos que esta usando, sean prescritos o no por el medico, además los que no esta usando para verificar estado en que se encuentran y fechas de vencimiento, como también los horarios utilizados para la administración de dichos medicamentos. Las deficiencias en la capacidad para auto administrarse con seguridad y eficiencia los medicamentos son:
Visión defectuosa Deficiencias en la audición para entender las instrucciones. Deficiencias intelectuales y de memoria.
Rechazo a tomar medicamentos.
Abuso o adicción a drogas. Escasez de recursos económicos.
La cantidad de medicamentos ordenados influye en forma directa en la cantidad de errores que se puedan cometer al administrar medicamentos, por lo tanto es importantísimo impartir enseñanza acerca de marcar, separar y guardar en paquetes distintos las diferentes dosis del día. Schwarts y colaboradores (1964, Págs.109-146), en un estudio que realizaron sobre los errores en la administración de medicamentos en los ancianos, observaron que las personas que contaban con algún método para recordar la hora de tomar sus medicamentos cometían menos errores que los que no usaban ningún sistema. Es importante tener en cuenta las actividades de la vida diaria para planear la administración de los medicamentos.
OBTENCIÓN DE LA HISTORIA CLINICA
Los objetivos de la historia clínica son:
Evaluar el estado de salud en términos de problemas presentes o potenciales.
Orientar el examen físico mediante la localización de los sistemas que deben observarse con detalle.
Reunir datos que ayuden a establecer el diagnostico diferencial y el pronostico.
Cada parte de la historia considera datos específicos. El uso que haga de esta información puede ser diferente según la edad de la persona que esta evaluando.
Datos introductorios: La acción de los datos introductorios proporcionan a la Aunque el estado mental se valora hacia el final de la revisión por sistemas o la exploración física, la enfermera puede valorar varios aspectos del estado mental, de un modo que no inquiete, durante la conversación general. Algunos aspectos a evaluar son la capacidad para recordar, para calcular, la memoria reciente y remota. Las deducciones acerca de la capacidad de la persona para proporcionar los datos definirá la veracidad de todo el resto de información que se obtenga.
QUEJA PRINCIPAL
Se refiere al motivo de consulta, por lo general se relaciona con la enfermedad o sintomatología que causan problemas al individuo.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
INTEGUMENTARIO
Se inicia preguntando al paciente si tiene alguna ulcera o erosión que no cicatrice o una lesión en forma irregular, y se le pide que describa y su piel esta seca grasienta o normal. ¿Tiene prurito? ¿Le salen hematomas con facilidad, erupciones, callosidades o juanetes? Las erupciones pueden aparecer como efecto secundario a medicamentos o a contacto con alergenos. Las callosidades y los juanetes pueden afectar la de ambulación.
OJOS
Preguntar si tiene inflamación, dolor, visión doble, visión borrosa, dificultad para leer o perdida de visión. El paciente con cuerpo extraño en ojo se quejara de inflamación, lagrimeo, dolor. Los síntomas de glaucoma de ángulo cerrado son dolor ocular, enrojecimiento y perdida brusca de la visión. Los trastornos oculares habituales entre los ancianos, como las cataratas, degeneración macular y retinopatía diabética se presentan con perdida de la visión. Preguntar si usa gafas correctoras.
OIDOS
Preguntar al anciano si presenta dolor de oído, tinitos, cerumen, supuración del oído y problemas de audición. El tinitos se presenta en ancianos que no presentan deterioro de la audición. La perdida de la audición se puede atribuir a tapones de cerumen; la perdida unilateral de la visión debe estudiarse para buscar neuroma acústico.
BOCA
Observar el lenguaje del paciente, si tiene dificultades para expresarse o comprender. Si se queja de cambio en su forma de hablar o incapacidad para expresarse o comprender. Preguntarle si presenta sequedad, halitosis, enfermedad periodontal, ulceras en la boca, hemorragia, excesiva sed, lengua saburral, preguntar por ultima visita al odontólogo. Un paciente con diabetes puede presentar polidipsia e infecciones bucales. Las ulceras en la boca pueden indicar un cáncer (más predominante en ancianos varones fumadores), la leucoplaquia es una lesión precancerosa se puede presentar en las mucosas. Observar si hay caries dental y si las prótesis encajan bien.
RESPIRATORIO
Preguntar presencia de diseña, los ancianos sufren a menudo diseña e infecciones respiratorias, observar el ejercicio que produce diseña; observar tos y si es o no productiva el esputo blanco no presenta problema pero si el verdoso, amarillo y sanguinolento. A menudo se observa tos improductiva en pacientes cardiópatas. Las sibilancias pueden indicar asma.
CARDIOVASCULAR
Investigar presencia de dolor, opresión, palpitaciones (pueden indicar arritmias), pesadez, mareos (pueden indicar hipotensión ortostatica), palpitaciones, entumecimiento de una extremidad. Preguntar sobre uso de nitritato sublingual,
observar claudicación intermitente que se debe diferenciar de la estenosis espinal
enfermedad común en personas ancianas, y se presenta con dolor en la parte inferior de la espalda irradiándose el dolor de las piernas a las pantorrillas con la flexión hacia
delante de la columna. El edema en piernas es un signo importante en paciente, si es permanente (puede ser por falla venosa), o si aparece al final del día(puede ser por falla cardiaca congestiva. La ascitis puede indicar agravamiento de falla cardiaca o falla hepática.
GASTROINTESTINAL
La enfermera debe averiguar presencia de indigestión, nauseas, vómitos, diarrea, malestar epigástrico. La perdida de peso, el cambio de hábitos intestinales, la rectorragia, las melenas son signos de posible Ca gastro intestinal. La rectorragia puede indicar: hemorroides, pólipos, angiodisplasias y carcinoma. Las enfermedades de la cavidad abdominal se presentan en forma atípica en los ancianos; por ejemplo: el dolor puede deberse a: estreñimiento, diverticulitis, cálculos biliares, ulceras, el dolor difuso puede indicar impactación fecal. El estreñimiento es una queja usual. La incontinencia es anormal a cualquier edad. Cambios de hábitos alimentarios.
GENITOURINARIO
Frecuencia, nicturia, disuria. Dificultad inicial y detención del flujo de orina. Incontinencia. Historia de operaciones en la pelvis, partos prurito vaginal, sangrado posmenopáusico, nódulos en los senos, antecedentes de infecciones urinarias, fiebre.
MÚSCULO ESQUELÉTICO
Debilidad de los músculos proximales, poli mialgia, rigidez matinal, fracturas recientes (no traumáticas), dolor en las extremidades, la espalda, las articulaciones, seguridad en la movilidad y la ambulación, cambios en la marcha.
NERVIOSO
Mareos, perdida de la conciencia, disfagia transitoria, confusión mental, cefalea,
trastornos paroxísticos del lenguaje, cambios en la memoria, cambios en la actividad sexual.
EXAMEN FÍSICO
En los ancianos la temperatura corporal es un poco menor que lo normal y el riesgo de hipotermia es muy grande; por lo tanto se debe limitar al mínimo la exposición de las diferentes partes del cuerpo cubriéndolo cuidadosamente. Algunos ancianos requieren de mucho tiempo para comprender las instrucciones. Por lo tanto estas deben ser claras en algunos casos imperativa; en algunos casos el examen no se puede realizar en su totalidad dependiendo, de las limitaciones del anciano en su capacidad mental (dificultad para concentrarse por más de 30 segundos, deficiencias en la capacidad cognoscitiva) y en la física ( personas muy viejas tienen dificultad para la
Oscila entre 60 y 100 latidos por minuto. La frecuencia cardiaca con el ejercicio
disminuye sustancialmente y tarda en regresar a su estado basal. Las contracciones ventriculares prematuras y, las disritmias y la fibrilación auricular aumentan con la edad.
Se deben observar los ritmos irregulares.
Tensión Arterial
Cambios fisiológicos relacionados con la edad: Aumento gradual en las cifras sistólica y diastólica. Ampliación de la presión del pulso(la diferencia entre cifra sistólica y diastólica), influenciada por un aumento de la rigidez arterial y una disminución en la elasticidad de los vasos sanguíneos. Una tendencia a desarrollar hipotensión ortostatica, una caída de tensión arterial sistólica de 20mmhg o más, o una caída de la tensión arterial diastólica de 10mmhg o más al levantarse. Para examinar los cambios de la TA relacionados con la postura en pacientes, se debe medir la presión en los brazos de pie, sentado y acostado, dejando un espacio de tiempo entre 3-5 minutos entre cada medición debido al descenso de la respuesta baro receptora y seguir haciendo los controles en el brazo que dio las cifras más altas.
Peso y Talla
Determinadas enfermedades como falla cardiaca congestiva y la depresión pueden presentarse con aumento de peso. Una disminución del 10% del peso en un espacio corto de tiempo debe ser estudiado.
La altura suela reducirse 5-7,6 cm con la edad; se debe medir desde la coronilla a los glúteos y desde estos a los talones Esta técnica indicara los cambios en la curvatura de
la columna, como la sifosis senil o joroba de la viuda.
Piel
Al examinar cabeza, cuero cabelludo, tronco y extremidades, observar color, laceraciones, cicatrices, lesiones, ulceraciones, edema, temperatura, textura, tono, turgencia, grosor y humedad. Puesto que los ancianos presentan una reducción del tejido subcutáneo, la turgencia puede ser un signo poco fiable de hidratación. La piel se vuelve traslucida y friable y más susceptible a romperse con una lesión; de ahí la aparición de heridas cutáneas y púrpura senil. La disminución de grasa y producción sebácea en el organismo que aparece con la edad conduce a sequedad de la piel especialmente en las piernas. La temperatura de la piel se describe como fría, fresca, templada o caliente; observar los cambios simétricos y en caso de hallar deficiencia compararlo con otros datos clínicos. La coloración marronacea es patognomónica de enfermedad venosa crónica del anciano. También hay hipérpigmentacion en regiones expuestas al sol. La equimosis y las petequias pueden ser deberse a una carencia de vitamina C. Debe diferenciarse los cambios normales de los precancerosos. Los callos son redondos, duros y blandos y en general aparecen en la parte dorsal de los dedos de los pies.
Pelo y Uñas
Es fácil observar un debilitamiento y esparcimiento del vello alrededor de la axila y la sínfisis del pubis. La hipertrofia de las uñas (onicogrifosis) es un trastorno clínico habitual que provoca un engrosamiento de las uñas y una deformidad ganchuda, en forma de garra. La onicomicosis ocasiona engrosamiento y friabilidad y coloración amarilla de la uña. La onicocriptosis, crecimiento hacia adentro de la uña produce infección y problemas de movilidad. Las hemorragias en el lecho ungueal, las deformidades, las infecciones del pie o de las uñas deben ser reportadas
Cabeza
El tamaño y la forma del cráneo no deben variar. Cualquier abultamiento o tumefacción del tejido blando puede indicar un traumatismo, o una lesión. Obsérvese la expresión facial observando rostro tipo mascara o mirada inexpresiva que puede indicar presencia de enfermedad de parkinson u otros trastornos psiquiátricos.
Ojos La persona que padece ACV, isquemia cerebral transitoria o glaucoma, pueden presentar alteraciones en los campos visuales. Los hallazgos habituales que afectan a los párpados de los ancianos incluyen el entropión y entropión. El lagrimal debe inspeccionarse en el borde nasal, debe observar presencia de secreción, enrojecimiento, excesivo lagrimeo, y sensibilidad; observar si tiene los ojos secos y sin brillo. Las conjuntivas del anciano generalmente se observa de color rosa o pálido. Las pupilas de los ancianos pueden ser más pequeñas de lo normal(miosis senil) y con forma irregular. Las cataratas se observan fácilmente. Hay que observar el iris en busca de anormalidad en las márgenes. El fondo de ojo en pacientes con miosis senil es difícil ver las estructuras internas; para esto debe oscurecerse la luz del ambiente y aumentarse la del oftalmoscopio. Se pueden observar alteraciones características de las enfermedades habituales del anciano ( diabetes, arteriosclerosis, hipertensión, degeneración macular).
Oídos
Se inspeccionara cualquier protuberancia, o lesión en la membrana timpánica o acumulo de cera. Los ancianos pueden tener vello en los oídos.
Nariz y senos paranasales
Se examinaran la nariz y senos en busca de anormalidades. La fosa nasal pálida y engrosada puede indicar rinitis alérgica.
Boca y faringe
Obsérvese la presencia de cualquier abultamiento de tejidos u órganos, como cistocele, retócele, frecuentes en mujer anciana multípara. Hay cambios atróficos en la mucosa vaginal por la disminución de estrógenos, debe hacerse con frecuencia la citología para detección de ca.
Sistema Músculo esquelético
Esta valoración resulta vital para medir la capacidad funcional global del anciano. Las
limitaciones en amplitud y movimiento, la dificultad para andar y el dolor articular difuso o localizado, la posición que adopta al estar de pie, se pueden detectar fácilmente en la
exploración física. La de ambulación esta influenciada por los reflejos y la función motriz. Las personas mayores tienden a reducir los pasos y a disminuir la altura del
paso, reducir el movimiento de los brazos y flexionar codos y rodillas. La postura puede mostrar cambios sifóticos (con la flexión hacia delante de la cabeza.
Las deformidades usuales en los ancianos son: el hallux valgus, prolapso de metatarsianos y dedos de martillo. Los movimientos involuntarios, como los presentados en la discinesia tardía, se pueden observar en pacientes con reacciones adversas a psicofármacos. Los movimientos involuntarios están asociados a la enfermedad de parkinson. Los movimientos intencionales van asociados a trastornos cerebrales. Durante la exploración física se le pedirá al anciano que se abotone o suba la cremallera de su ropa. Estas acciones permiten observar la capacidad que tiene para realizar determinadas actividades de la vida diaria. También se le pide que abra y cierre la puerta, que abra y cierre el grifo del agua, que diferencie el agua caliente de la fría; esto nos indica las destrezas manuales y si precisa de ayuda para bañarse.
Sistema Neurológico
Aparte del examen neurológico, se debe hacer la valoración de un mini examen mental. Los estudios han demostrado que los cambios de la función cognitiva se correlacionan con los cambios en la capacidad funcional; esto es la perdida de las capacidades intelectuales interfieren en las actividades de la vida diaria.
La valoración de la función cognitiva superior del anciano requiere preguntar al paciente:
Tiene sensación de bienestar. Tiene dificultad para dormir.
Tiene problemas y asuntos sin solucionar. Se siente triste o deprimido.
Ha perdido interés por las actividades habituales. Ha pensado en el suicidio. Olvida palabras, hechos recientes o nombres de personas. Se pregunta cosas. Se pierde. Se confunde con la fecha o lugar.
La clasificación de las funciones cognitivas es importante para determinar el pronostico y los servicios que más le convienen al paciente. Conocer su grado de deterioro puede ayudar para colocarle en el grupo de actividades más apropiadas, por ejemplo centro día, hogar de estancia, etc.
Nivel de conciencia:
Los distintos niveles de conciencia se centran en el nivel de atención: Consciente, delirio(confusión aguda), letargo(el paciente parece somnoliento pero se excita al estimularlo), estupor(inconciencia parcial o casi completa, al estimularlo intensamente se queja y gime), semicoma (inconsciencia al estimularlo retira el estimulo doloroso, pero no hay respuesta verbal), coma ( no hay respuesta a estímulos.
Estado de animo y afecto:
Se debe observar el estado general incluyendo el estado de animo, el afecto y la presentación personal.
Orientación: Se debe valorar la orientación que el paciente tiene frente a su entorno y a él mismo.
Habla: Se debe detectar cualquier trastorno como afasia o disartria.
Conocimiento general: Valórese el nivel de conocimientos generales, estos aumentan con la edad.
Memoria:
En la memoria se debe valorar tanto la reciente como la remota. La reciente : Nombre tres objetos como ( árbol, casa, silla)pedirle que los repita a
continuación; recitar seis números y pedirle que los repita hacia delante y hacia atrás. ,También se le puede preguntar acerca de hechos 24 a 48 horas antes.
La remota : Se le pregunta por hechos pasados en su infancia, edad adulta.
Razonamiento: Hacerle preguntas que requieran utilizar el juicio. Ej. : Que haría usted si su amiga se cayera?. La abstracción requiere tanta intuición como el juicio ¿ Qué tienen en común una naranja y una manzana?.
Reconocimiento de objetos: Se señalan dos objetos y se le pide que diga que son; la respuesta se clasifica en normal o agnosia(incapacidad para nombrar objetos.
Practica: La incapacidad para realizar movimientos habituales cuando no existe un déficit motor se llama apraxia. Se le pone a que copie una figura geométrica. Este ejercicio
valora la función cortical y la capacidad motriz.
Función cognitiva superior : Se evalúa analizando los conocimientos y capacidad básica que tiene el anciano para
usar pensamientos, juicios abstracción; esto dependiendo del nivel socio cultural del anciano.
