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Este documento analiza el caso de una paciente que presenta un trastorno depresivo recurrente y conflictos de identidad. La paciente ha sido diagnosticada desde el año 2018 y ha estado recibiendo tratamiento farmacológico y terapia psicológica. La historia personal de la paciente incluye suicidio de su padre y primera relación sexual a los 15 años. La evaluación clínica del paciente muestra dificultades en el juicio, dificultades de autoimagen y dificultad para afrontar lo que le depara el futuro. La paciente utiliza mecanismos defensivos de alto espectro como la racionalización, represión, fantasía, la formación reactiva y de bajo espectro como la idealización y negación. El tratamiento ha tenido algunos avances, pero se requiere seguimiento y continuación del tratamiento.
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Autor Sonia Carolina Ramírez Rojas
Trabajo para optar el grado de Especialista en Psicología Clínica
Especialización en Psicología Clínica - Cohorte X Enfoque Dinámico Cartagena D. T. y C. 2019
Autor Sonia Carolina Ramírez Rojas
Docente tutor Fabian Vergara Espeleta
Especialización en Psicología Clínica - Cohorte X Enfoque Dinámico Cartagena D. T. y C. 2019
Tabla 1. Evaluación de las funciones yoicas ......................................................................... 1 Tabla 2. OPD-2. Presentación resumida de cada eje y sus indicadores ................................ 2
Tabla 3.
Anexo 1. Consentimeitno informado ...................................................................................... 1 Anexo 2. ................................................................................................................................ 2
IDENTIFICACIÓN: Laura
EDAD Y FECHA DE NACIMIENTO: 19 años
SEXO: Femenino
NIVEL DE ESCOLARIDAD: Bachiller
OCUPACIÓN/ PROFESIÓN: Venta de pasteles
LUGAR DE PROCEDENCIA: Cartagena
RELIGIÓN: Católico
NACIONALIDAD: Colombiano
FECHA DE INICIO: 21 De Febrero De 2019
EVALUADOR: Sonia Ramírez Rojas
Paciente con porte y actitud adecuado, de buen aspecto físico. Orientada en tiempo, espacio y lugar, con vestimenta adecuada acorde a su sexo, edad y situación, tiene un tatuaje en su cuerpo. No presenta dificultades en el lenguaje, pensamiento ilógico pero organizado, distorsiones cognitivas relacionadas a la enfermedad. Expresión facial triste, animo bajo. Niega alteraciones sensoperceptivas, niega ideas autolíticas. Inteligencia promedio teniendo en cuenta contexto. Poco participativa al inicio de la entrevista, en el transcurso de la entrevista es un poco más participativa. Comenta haber consumido sustancias psicoactivas por primera vez en diciembre de 2018.
“Vengo a hospital día” “No me siento bien desde el año pasado” Paciente refiere cuadro de inicio de hace 4 años consistente en aislamiento social, ideas de tristeza, llanto fácil sin motivo aparente por lo que empezó a asistir a terapia psicológica y psiquiátrica e inicio de tratamiento farmacológico. Estuvo hospitalizada en la Clínica psiquiátrica Cemic en 2018 presenta mejoría parcial, pero meses posteriores suspendiendo el tratamiento aparecen las ideas de tristeza y minusvalía.
Remitido por demanda inducida en la clínica Hogar Cemic Hospital día.
La paciente se presenta a sí misma como una persona dramática y rara que arma problemas por cualquier motivo. Abuso de sustancias psicoactivas cerveza (consumo de tipo Alpha), conductas de riesgo y autolesiones (cutting). Estado de ánimo variable tendiendo a la tristeza por lo cual presenta un diagnóstico de Trastorno depresivo recurrente, relaciones inestables ligadas a la idealización, devaluación y necesidades afectivas en búsqueda de figuras identificatorias. Conflictos de identidad. Refiere sentimientos de abandono, inestabilidad emocional, poco control de impulsos. Relaciones conflictivas con la figura materna y hermanastra, distante con figura paterna ligadas a elementos propios del ambiente familiar debido a experiencias de carencia afectiva a muy temprana edad, una figura paterna idealizada y expectante que nunca se hizo presente. Inicio de la sexualidad a los 15 años e intercambio de encuentros sexuales frecuentemente.
Relaciones conflictivas con la figura materna y una figura paterna que fallo Sentimiento de abandono Sentimientos de tristeza y minusvalía Sexualidad desbordada Problemas de identificación e identidad Consumo de sustancias psicoactivas (cerveza y marihuana) Conductas delictivas (2 ocasiones)
Historia Personal, La paciente contextura física y estatura promedio. Fue diagnosticada desde el año 2018 con Trastorno Depresivo recurrente, episodio depresivo recurrente, actualmente consume los medicamentos quetiapina y carbamazepina prescritos por su psiquiatra. Poco control de sus impulsos, cambios emocionales con tendencias a la tristeza. Sociable, cariñosa, se deja influenciar fácilmente por sus amistades. Atañe todos sus problemas a partir del suicidio de su padre a los 15 años refiere “ Tenía 15 años y entonces mi papa biológico se le da por suicidarse y entonces me pongo peor, pero era diferente en vez de ponerme super triste me puse a salir, a hablar con todo el mundo, incluso me volví promiscua, todo para llamar la atención.”. Consumo de alcohol asociado a estados de mucha tristeza, conductas delictivas en 2 oportunidades a lo que refiere mucha culpa.
Historia Familiar, La paciente tuvo una familia compuesta vivió con su madre, padrastro y hermanastras hasta los 9 años en la ciudad de Medellín, por motivos de separación. Posterior a esto se radica con su madre y hermanas en la Cartagena, un año después por motivos laborales su madre se radica en la ciudad de Bogotá y viaja cada 2 meses de visita, luego esporádicamente. Se queda con sus abuelos maternos. 5 años después su padre biológico se suicida por motivos maritales, refiere “no lo conocí personalmente ni hable con él”. Manifiesta pensar que su padre tendría algún trastorno y lo culpabiliza de su estado actual “por el estoy así ”. Continúa viviendo con sus abuelos y viaja esporádicamente a Bogotá. Mantiene buena relación con sus hermanastras la mayor de ellas se encuentra en estado de embarazo tiene 17 años, con su madre y padrastro no mantiene una buena comunicación.
Historia Académica y/o Laboral, Debido a la separación, tuvo que cambiar de escuela. Refiere “ todo fue difícil, no me acostumbraba, fue triste, tenía pocos amigos y no era muy sociable, los profesores se preocupaban mucho y me mandaban donde la psicóloga ”. Manifiesta a ver sido buena estudiante. Desea de iniciar una carrera, pero tiene miedo de fallar “ no soy segura con las cosas que hago ”. Quiere estudiar arquitectura o licenciatura en primera infancia. Actualmente tiene ingresos de una venta de pasteles con su abuela.
Experiencias y recuerdos más significativos dentro de las siguientes edades:
6-10: Separación de su madre y padrastro.
11-15: Suicidio de su padre biológico. Inicio de conductas sexuales promiscuas.
16-20: Consumo de alcohol y marihuana, conductas delictivas en dos oportunidades. Autolesiones y cambios emocionales. Encuentros homosexuales.
Diagnóstico nosográfico dinámico^1
a) Episodio actual se evidencia: Se evidencian cambios emocionales tendiendo a la tristeza, consumo de alcohol y marihuana. Conductas delictivas, sexuales promiscuas y inestabilidad en las relaciones, aborto espontaneo.
b) Tipología familiar Núcleo familiar transgeneracional presenta buena relación con sus abuelos maternos. Relación distante y deteriorada con su madre y padrastro.
Función Funciones del Yo^2 Análisis descriptivo
Funciones básicas
Prueba de realidad Adecuada Juicio Dificultades en el juicio evidenciado en el consumo de alcohol, relaciones vinculares y sociales Sentido de realidad Dificultades de autoimagen
Funciones defensivas
Regulación y control instintos, afectos e impulsos
Bajo Relaciones objétales Dificultades en la identidad y constancia emocional del objeto Proceso de pensamiento No se evidencia deterior de procesos cognitivos básicos ni secundarios. Regresión adaptativa del yo Problemas en la adaptación ante diversas situaciones. Función defensiva Presenta inadecuación de las defensas del yo
Funciones integrativas
Barrera a los estímulos No se evidencian dificultades en las barreras de estímulos Funcionamiento autónomo Presenta dificultad para afrontar lo que le depara el futuro Funcionamiento sintético- integrativo
Dificultad para integrar los estímulos externos e internos debido a rasgos de personalidad.
(^1) Braier, Eduardo. Psicoterapia breve
Figura Humana de Karen Machover
Objetivo: Evaluación de funciones yoicas y rasgos de personalidad. La paciente dibuja de primero la figura masculina, evidenciando dificultades en los procesos identificatorios. Proyecta dependencia, inmadurez emocional, temores internos e introversión. En los rasgos de contacto se evidencia debilidad en el establecimiento de relaciones sociales y problemas con el medio ambiente.
Presenta problemas con el control de los impulsos y ambivalencia entre la independencia y dependencia de los objetos proyectándose en sus relaciones, inseguridad de sí mismo y conflictos para tomar decisiones y lograr un control de sí misma.
Ambos dibujos presentan asimetrías evidenciando, ansiedad y falta de equilibrio emocional y desorden sexual.
Test de Apercepción Temática (TAT) Objetivo: Explorar deseos y necesidades afectivas, relación madre-hija, imagen de la figura materna, sentimientos de culpa y autocastigos.
Se aplicaron las láminas 3 BM, 4, 5, 7GF, 13 MF, 18 GF Y 19 Se evidencian en el Área familiar un conflicto con sus vínculos primarios, especialmente con el padre una agresión latente y manifiesta ocasionando en la paciente sentimientos de culpa. Asimismo, proyecta identificación con el rol femenino y la maternidad. Aceptación de la figura materna, aun así, se evidencia exigencias de deseos y necesidades afectivos y de protección. Conflictos entre la seguridad e inseguridad.
En el área de las relaciones sociales se destaca la búsqueda de apoyo afectivo y ansiedad frente a las relaciones.
En el área del amor, matrimonio y sexo proyecta actitud favorable frente a la sexualidad, ansiedad frente a las relaciones heterosexuales. Actitud favorable frente a la maternidad.
Se exteriorizan mecanismos de defensa como la proyección, identificación, represión, fantasía y racionalización.
Eje I: “Vivencia de la enfermedad y prerrequisitos para el tratamiento” , Paciente con expectativas frente al proceso terapéutico, expresa que todos sus problemas iniciaron a partir del suicidio de su padre. Consumo de alcohol asociado a estados de mucha tristeza y conductas delictivas en 2 oportunidades a lo que refiere mucha culpa. Refiere no aceptar el diagnostico, pero saber que no está bien. Ha experimentado poco control de sus impulsos, cambios emocionales con tendencias a la tristeza. Se deja influenciar fácilmente por sus amistades. Se evidencia capacidad de insigth que permite la elección de la psicoterapia psicodinámica como adecuada para su tratamiento.
Eje II: “La relación”, En Laura se evidencia a sí misma como rara, dramática, sociable y cariñosa. Refiere “Me dejo influenciar muy fácilmente” aun así no se le dificulta integrar una imagen de sí misma con todos sus aspectos. Vivencia a su madre como distante, su relación se mantiene entre la dependencia e independencia, seguridad e inseguridad. La figura paterna es vista imaginariamente como ausente, ligada a elementos propios del ambiente familiar debido a experiencias de carencia afectiva a muy temprana edad, una figura paterna idealizada y expectante que nunca se hizo presente. Presenta problemas para relacionarse, es de pocas amistades y las escoge buscando identificarse con ellas. Presentan características como conductas de riesgo como consumo y trastornos mentales.
Eje III: “El conflicto” Presenta dificultades en la identidad y constancia emocional del objeto por lo que no se vincula de forma adecuada con el otro debido a la búsqueda de esa necesidad primaria. Ambivalencia, reproche e idealización de los objetos primarios. Conflicto edípico. Confusión entre necesidades sexuales y afectivas.
Eje IV: “La estructura” , Presenta una constancia de sí mismo y del objeto, debido a fallas en la constancia emocional se evidencia pseudo dependencia hacia lazos emocionales. Confusión entre necesidades de emocionales y sexuales. Bajo control de impulsos, se deja llevar por sus cambios emocionales, ansiedades y temores. Presenta ambivalencia entre la independencia y dependencia de los objetos proyectándose en sus relaciones, inseguridad y pobre constitución del self y conflictos para tomar decisiones y lograr un control de si misma. Funciones yoicas básicas sin deterioro aparente. Tiende a utilizar funciones defensivas de alto espectro como la racionalización, represión, fantasía, la formación reactiva y de bajo espectro como la idealización y negación.
Eje V: “Trastornos psíquicos y psicosomáticos” , F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado. [Criterios CIE-10]
Neurosis histérica de tipo conversiva. La paciente presenta un discurso tendiente a una estructura clínica neurosis histérica caracterizada por una tensión interna, la cual se manifiesta con una angustia flotante. Toda histeria es una metáfora de la insatisfacción, una libido insatisfecha. Su manifestación conversiva se observa en los acting aut, el consumo y relaciones sexuales promiscuas.
