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GUIA PARA LA ELABORACIÓN
DE INFORMES CLÍNICOS
Redacción : Grupo de trabajo en Psicología Clínica en Albacete COP-CLM
CONSIDERACIONES PREVIAS:
Este documento tiene como objetivo crear un documento que contenga la información clínica relevante de un consultante o usuario para aquellos casos en que fuera necesario justificar la actuación clínica del profesional ante terceros (organismos, entidades, otros profesionales,)
OBJETIVO:
El objetivo de los informes es recoger brevemente la información sobre le motivo de consulta, la evaluación que se lleva a cabo, los resultados obtenidos, los objetivos acordados y el tratamiento sugerido. Esta información puede corresponderse a la recabada entre la primera consulta y el final de la evaluación (INFORME DE EVALUACIÓN PSICOLOGICA) o bien, entre la primera consulta y el final del tratamiento, (INFORME DE INTERVENCIÓN PSICOLOGICA) La finalidad del informe psicológico es por un lado, facilitar esta información al paciente y por otro lado permitir la comunicación sobre el caso clínico con otros profesionales.
CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA:
- Garantizar la máxima neutralidad, evitando cualquier tipo de implicación personal que pueda provocar sesgos en los objetivos.
- Garantizar la máxima objetividad utilizando adecuadas fuentes de información para el psicólogo y pruebas a utilizar.
- Garantizar la calidad de su base metodológica dentro de la orientación científica adoptada.
- Garantizar la calidad de los instrumentos de evaluación y su correcta utilización.
- Garantizar el respeto a las diferencia individuales.
- Garantizar una actuación profesional conforme al código deontológico del COP CLM
ESTRUCTURA BASICA DEL
INFORME DE EVALUACIÓN PSICOLOGICA
Psicólogo Apellidos y nombre: Nº de colegiado: Entidad: Dirección:
Paciente Apellidos y nombre: DNI: Edad: Lugar y Fecha de nacimiento: Dirección: Teléfono: Fecha de inicio y fin de la evaluación
Solicitud de informe
Explicar de manera clara y precisa, sin extenderse mucho, el motivo o motivos por los que se solicita dicho informe y quién lo solicita.
Motivo de la consulta
Explicar de manera clara y precisa, sin extenderse demasiado, cuál fue el motivo o motivos que llevaron a la persona a solicitar atención psicológica.
El objeto de las (número visitas realizadas) visitas realizadas los días XXX fue la recogida de datos clínicos del paciente y la administración de testología, para la realización de una evaluación sobre el diagnóstico psicopatológico y la repercusión de ésta en su capacitación laboral.
Antecedentes personales
Describir de manera precisa los datos cronológicos de la persona, abarcando la evolución a lo largo de su vida en todas las esferas. Debe ser un resumen de la historia vital de la persona.
Situación Personal/Familiar/social/ocio (Estado civil, edad, hijos, personas a su cargo, situación económicaRed social, aficiones, permanencia a alguna asociación,)
Antecedentes personales médicos y psicológicos (Enfermedades desde la infancia, accidentes previos, tratamientos farmacológicos previos, bajas previas)
Antecedentes familiares (Enfermedades físicas y/o mentales, hábitos tóxicos,)
Conclusiones
Realizar una integración de los resultados obtenidos en las pruebas, describiendo de forma generalizada, y a modo de síntesis, los aspectos más importantes encontrados en el proceso de evaluación.
Si existiera un proceso previo de terapia con el paciente, también se describen las mejoras que se han conseguido hasta ese momento, los objetivos que quedan pendientes de lograr y las razones por las que esto está siendo así.
Recomendaciones
Pautas que se recomiendan a partir del momento de la elaboración del informe, teniendo en cuenta los resultados de la exploración realizada, las demandas del paciente o familia y los objetivos que quedan por conseguir, si ya estuviese en curso un proceso terapéutico.
Fdo:
D.Dª---------------------
Psicóloga/o, col nº CM-
El resultado de la evaluación se refiere solo al momento actual y a las condiciones actuales. Una variación de las circunstancias o nuevos datos exigirían un nuevo análisis y podrían modificar los resultados. Este informe no debe utilizarse fuera de contexto o en un momento diferente para el que ha sido solicitado.
ANEXO 1
ESTRUCTURA BASICA DEL
INFORME DE TRATAMIENTO PSICOLOGICO
Nombre: Dirección y teléfono: Edad:. Fecha de Nacimiento :.. Estudios/ Ocupación:
D./Dña. ..(nombre del psicólogo/a), colegiado nº CM00000, informa que el paciente D./Dña,.. acude al Centro de Psicología ., situada en la C/ .. de Albacete (02001) por primera vez en la fecha aaa/bb/2.015 y hasta el día aa/bb/ 2.015.
El motivo de consulta y objetivo que motivo el proceso de evaluación consistió en una entrevista tonel consultante para conocer.... Se utilizaron los instrumentos de evaluación.. Y como resultado de la evaluación se concluyó según la clasificación en el DSM-IV-TR / V, que el paciente presentaba un cuadro de ...
Los objetivos del tratamiento acordados con el/la paciente son:
Para la consecución de los citados objetivos se propone la intervención con técnicas cognitivo- conductuales como:
- Reestructuración cognitiva,
- Estrategias de afrontamiento
- Técnicas de relajación
- Técnicas de desensibilización sistemática.
- .-
A la fecha de elaboración del presente informe el /la Paciente se comunica el alta terapeútica tras la consecución de los objetivos acordados, y se mantiene una mejoría en los siguientes aspectos.
Albacete, a 00 del mes de junio de 2015
Fdo: (nombre del /la psicóloga/o y nº de colegiada/o
Test de simulación de problemas de memoria TOMM
