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Historia Clínica Datos de filiación: Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente) Juan Alberto Sagua Ticona (padre) FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre del paciente: Cesia Babel Sagua Tacora Género: femenino Edad: 04 años y 04 meses Lugar y fecha de nacimiento: Juli, 02 de agosto 2015 Domicilio: jr. 2 de mayo 538, Juli Estado civil: soltera Escolaridad: sin nivel Profesión u ocupación: Religión: católico Nacionalidad: peruano Persona responsable del paciente: Teléfono particular: 953757018 Motivo de la consulta: No habla, ni Camina bien Anamnesis próxima. Paciente de 4 años y medio aproximadamente contextura gruesa, no habla ni juega se mantiene quieta y distraída sabe relacionarse con niños de su edad.
Antecedentes: a) Mórbidos: La madre en el periodo del embarazo sufrió una leve caída b) Del embarazo: El embarazo fue planificado, se realizó control prenatal, el parto fue domiciliario atendido por el esposo, aproximadamente a los 8 meses de gestación, el parto fue prolongado presento cianosis y retraso en el desarrollo psicomotor camino y dijo su primeras palabras a los 4 años c) Medicamentos: En el periodo del embarazo la madre no hubo consumo de pastillas o bebidas que pudieran alterar el crecimiento del feto d) Alergias: Dice no tener alergias. e) Antecedentes sociales y personales: La paciente vive con su mama y su padre y sus 3 hermanos. El apoyo que tiene de sus padres es muy bueno. f) Antecedentes familiares: Los hijos de su tío abuelo por parte del padre tuvieron una persona con retardo mental leve g) Inmunizaciones: Si las solicitadas por el centro médico de control de la menor de edad. Revisión por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente tiende a ser algo constipada. Comentario: La menor aparentemente sufre te retardo mental o algún tipo de deficiencia en la motricidad fina y gruesa; su capacidad de razonamiento se ve disminuida no tienen pensamientos abstractos, tiene un aprendizaje lento y en base a las experiencias de algunas actividades que realiza en casa
Evaluación e informe
Datos generales Nombre del paciente: Cesia Babel Sagua Tacora Género: femenino Edad: 04 años y 04 meses Lugar y fecha de nacimiento: Juli, 02 de agosto 2015 Domicilio: jr. 2 de mayo 538, Juli Estado civil: soltera Escolaridad: sin nivel Profesión u (^) ocupación: Religión: católico Nacionalidad: peruano Motivo de la consulta: No habla ni camina bien Diagnostico: Discapacidad múltiple CIE 10 (80.4) parálisis cerebral infantil atáxica DIMENSIÓN 1 HABILIDADES INTELECTUALES Su capacidad de razonamiento esta disminuida, no soluciónalos problemas de l edad, no tiene pensamiento abstracto, no comprende ideas muy complejas, aprende lentamente y aprende de la experiencia algunas actividades En el test psicosocial de Nelson Ortiz indica un puntaje de alerta (deficiente) en las 4 áreas DIMENSION II CONDUCTA ADAPTTIVA En las habilidades conceptuales de cómo ser el lenguaje, tienen retraso Su rendimiento escolar, asiste al jardín de niños
No tienen concepto de dinero y se auto dirige a algunas actividades En habilidades sociales, se relaciona con niños de su edad y con mayores, no es responsable, no se puede determinar su autoestima, crédula ingenua y se defiende de la crítica, es dependiente de los padres En las habilidades prácticas y actividades de la vida diría, es independiente en la comida, pero depende en el vestido y aseo. No se prepara comidas fáciles, no ayuda en el mantenimiento de la casa, no maneja dinero ni el teléfono Se ocupa de jugar y se cuida de los peligros DIMENSION III PARTICIPACION, INTERACCION Y ROLES SOCIALES Se relaciona con las personas y cumple su rol en muchas actividades DIMENSION IV SALUD (salud física, mental y factores etiológicos) El embarazo fue planificado, realizo control prenatal El parto fue en su domicilio atendida por su esposo, aproximadamente a los 8 meses de gestación, parto prolongado presento cianosis y retraso en el desarrollo psicomotor Camino y dijo sus primeras palabras recién a los 4 años cumplidos Observaciones: Hipertelorismo y epicanto, hipotonía generalizada, marcha inestable con aumento de la base de sustentación atáxica hiporreflexia Peso 14 k talla 93 cm PC FR24/M FC 96 DIMENSION V (AMBIENTES Y CULTURA) MICROSISTEMA personas próximas: vive con la madre y 3 hermanos, familia desestructurada, nivel socioeconómico inferior MESOSITEMA VECINDAD COMUNIDD: no tiene amigos en el barrio, cuenta con seguro bancario
Alumna de psicología Paredes Saravia Sandra paola
