El diagnóstico en la clínica con niños.
Psicoanálisis versus clasificaciones diagnósticas
Núria Rivera Nogales
Psicóloga Clínica y Psicoanalista. CDIAP Mollet del Vallès
acap_31_v0.indd 103 08/11/2010 18:01:24
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psicologia infantil y psicodiagnostico, Apuntes de Psicoterapia
diagnitico psicologico en el niño
Tipo: Apuntes
2019/2020
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El diagnóstico en la clínica con niños.
Psicoanálisis versus clasificaciones diagnósticas
Núria Rivera Nogales Psicóloga Clínica y Psicoanalista. CDIAP Mollet del Vallès
Introducción El Diagnóstico desde el psicoanálisis no sigue las mismas pautas que desde el mo- delo médico, la psiquiatría e incluso la psicología clínica (sobre todo las terapias cognitivo-conductuales, TCC). Diagnosticar es un acto complejo que no hay que hacer a la ligera y hay que saber transmitir en su momento. Siguiendo a Freud y también a Lacan, en psicoanálisis hablamos de tres gran- des estructuras: neurosis, psicosis y perversión. Mientras que desde la psiquiatría o psicología clínica, lo concerniente a la psicopatología, está influida por diversos enfoques teóricos con sus consiguientes modelos de evaluación. Así, frente a la en- fermedad mental, se tiende hoy día, hacia una clínica basada en estudios descrip- tivos de casos en los que se llega a una clasificación multiaxial. En la clasificación multiaxial la información clínica se recoge en diferentes ejes, donde cada eje es una dimensión diagnóstica que permite la codificación de todos los elementos, teniendo así una valoración global del funcionamiento del sujeto. Las tres nosografías que más se emplean para el diagnóstico y clasificación de los trastornos son: el Manual Estadístico y de Diagnóstico de los Trastornos Mentales en su última edición (DSM-IV-TR, 2004) definido por la Asociación Americana de Psiquiatría, la Clasificación Internacional de las Enfermedades de la Organización Mun- dial de la Salud, OMS (en sus últimas revisiones: CIE-9, 1979 [6ª versión, 2008] y CIE-10, 1992) donde se encuentran todas las enfermedades. Estas clasificaciones disponen de un apartado dedicado a los trastornos del desarrollo en la infancia. En la versión española del DSM-IV-TR se incluyen los códigos de la CIE-10 que permite establecer un cierto paralelismo entre los trastornos de una y otra clasifi- cación, además los códigos CIE son los más utilizados en Europa. Y por último La Clasificación Diagnóstica CD: 0-3 que aborda la clasificación de la salud mental y las dificultades del desarrollo en la primera infancia desde un enfoque sistemático de base evolutiva y categoriza los patrones emocionales y conductuales que constitu- yen desviaciones significativas respecto del desarrollo normativo de los primeros años. Esta clasificación es la única dedicada a la primera infancia. Haciendo un poco de historia podemos decir que desde finales del siglo XIX y gran parte del siglo XX la psicopatología estuvo marcada por la división diagnós- tica de neurosis y psicosis, pero esto cambió cuando surgieron los grandes siste- mas de clasificación (CIE, DSM). Las dos primeras versiones del DSM estuvieron influenciadas por la teoría psicoanalítica, se podían encontrar términos como neurosis o mecanismos de defensa, no así en la última versión. Sin embargo, en la CIE-9 y CIE-10 se continúa haciendo referencia a “trastornos neuróticos”, pero la neurosis como entidad clínica, ha sido dividida en trastornos de ansiedad, don- de también se incluye las fobias, el TOC, trastornos disociativos y somatoformes
(F40-F48, CIE-10). A falta de unos marcadores biológicos, psicológicos y sociales eficaces y fiables, el panorama diagnóstico está cambiando (Jarne y Talarn, 2002). Podemos decir que en las diferentes clasificaciones la distinta terminología em- pleada para definir los trastornos psicóticos y sus subtipos se deben más a criterios arbitrarios, como la duración en el tiempo, que a criterios de validez científica. Estos modernos sistemas de clasificación hacen un análisis descriptivo, donde el concepto de psicosis se mantiene a modo de indicar la presencia de alucinaciones, ideas delirantes y otros comportamientos susceptibles de “anormalidad”. Así, tanto el DSM-IV-TR, la CIE-9 y CIE-10 y la CD: 0-3 son clasificaciones descriptivas, multiaxiales y categoriales (ver tabla 1). Por tanto, la existencia de un trastorno está condicionada a la presencia-ausencia de unos signos, síntomas o cri- terios, su gravedad y duración en el tiempo, así como en el impacto en la vida del sujeto. Dependiendo del diagnóstico categorial o dimensional existen numerosos instrumentos psicométricos estandarizados para la valoración diagnóstica de los trastornos mentales (entrevistas estructuradas, semi-estructuradas, escalas, cues- tionarios) así como protocolos de actuación. Este sistema de evaluación es una de las grandes diferencias con la teoría psicoanalítica a la hora de establecer tanto un diagnóstico como un tratamiento.
Tabla 1. Ejes diagnósticos en el DSM-IV-TR, CIE-10 y CD: 0-
EJES DSM-IV-TR CIE-10 CD: 0-
EJE I.
Trastornos clínicos. Síndromes psiquiátricos clínicos.
Diagnóstico primario. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
EJE II.
Trastorno de personalidad. (^) Trastornos específicos del desarrollo psicológico.
Trastornos de la inter- Retraso mental. acción.
EJE III. Enfermedades médicas. Nivel intelectual. Trastornos médicos ydel desarrollo.
EJE IV. Problemasentales. psicosociales^ y^ ambi- Condiciones médicas. Factoresde estrés.^ psicosociales
EJE V.
Evaluación de la actividad global (escala de evaluación de la activi- dad global (EEAG).
Situaciones psicosociales anómalas asociadas.
Nivel de desarrollo emocional.
EJE VI. Evaluacióndiscapacidad psicosocial.^ global^ de^ la
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sentido de curar heridas narcisistas, sino abriendo el camino del deseo del Otro. La interpretación del analista debe ir de la mano de la transferencia. Silvestre en 1986 decía que la interpretación ha de ser la interpretación de la transferencia, ya que es en la transferencia donde tiene lugar la repetición; y la repetición es el material que el analista debe interpretar siempre. En cuanto a la demanda es eso que, de una necesidad pasa a través del signifi- cante dirigido al Otro. Demanda no es lo mismo que deseo, aunque sabemos que éste no existe sin aquélla. Podríamos decir que el deseo (el deseo es el deseo del Otro, decía Lacan) es el resto que queda de la tramitación de la necesidad por la demanda. El deseo hace referencia al Edipo o ley simbólica de los propios padres y del niño, así como a los ideales. El sufrimiento es la manifestación de un síntoma. Un síntoma en psicoanálisis es un secreto que encierra una verdad; informa que en algún punto de la historia familiar se produjo un malentendido; es un efecto de la represión; es una metáfo- ra, en tanto que reemplaza un significante ignorado por el sujeto. Sin embargo, a veces, un síntoma no es suficiente para acudir a un analista, para iniciar una cura. Cuando la demanda aparece en las entrevistas preliminares es una demanda del otro ¿Qué me pide? ¿Qué es lo que el Otro me pide? Cuando el sujeto quiere obedecer a esta demanda es porque piensa que el Otro lo ama. Se da entonces una demanda de amor. Al mismo tiempo el sujeto piensa, supone al Otro un sa- ber, un saber sobre lo que le pasa (Lacan hablara de Sujeto-supuesto-Saber). Así vemos que la trasferencia se da desde dos formas: la del amor y la del saber. La transferencia aparece desde el principio en una cura. Al sujeto en un análisis se le pide que hable. Habla a otro. En el análisis se trata de ver a qué otro se dirige. El sujeto trabaja para el Otro que escucha, busca en el otro la interpretación de lo que sucede, pero el analista ha de salir del lugar donde lo coloca el analizante. Hablar bajo transferencia, así se podrá escuchar al inconsciente, y en función de lo que dice el sujeto, ubicar el síntoma en relación a las estructuras clínicas: neurosis, psicosis y perversión.
Neurosis, Psicosis y Perversión El psicoanálisis es una clínica de la escucha, se le da valor a las palabras del anali- zante, del paciente, a lo que relata de su malestar porque se ponen de manifiesto sus significantes. En la clínica con niños, el dibujo y el juego, además, nos hablarán de estos significantes. Para establecer un diagnóstico no podemos basarnos únicamente en los sínto- mas que trae el analizante / paciente. Para Freud y para Lacan son tres los grandes diagnósticos que parten de las tres estructuras clínicas: neurosis, psicosis y perver-
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sión. Cada uno de ellos tiene asociado un mecanismo de defensa, una relación dis- tinta con la inscripción de la ley y una ubicación del sujeto en relación al deseo de la madre. El diagnóstico en psicoanálisis vendrá determinado por cómo se ubique el sujeto en relación a estos criterios (ver tabla 2).
Tabla 2. A modo de criterios diagnósticos desde el psicoanálisis
E S T R U C T U R A CLÍNICA
M e c a n i s m o s psíquicos Inscripción de la ley
Ubicación del sujeto en relación al deseo de la madre
NEUROSIS Represión.
Se inscribe la ley, cuando alguna representación se hace intolerable se repri- me. Todo lo reprimido retorna. La realidad se sustituye por fantasías.
El niño como síntoma de la pareja parental. El sín- toma del niño representa la verdad de la pareja pa- rental.
PSICOSIS Forclusión.
No hay inscripción del significante del Nombre- del-padre. No se ha ins- crito la ley simbólica. La realidad no se sustituye, el psicótico se crea un mundo interno. En lugar de creencia hay una cer- teza.
El niño como objeto del fantasma de la madre. El niño queda fijado como objeto de goce de la ma- dre.
PERVERSIÓN RenegaciónDesmentido.^ o
El sujeto sabe dónde está la ley y se la salta. Hay un primer reconocimiento de lo simbólico, de la ley y luego una negación.
El niño como falo de la madre. El niño se hace el instrumento del goce del Otro.
Las manifestaciones sintomáticas con las que se presenta un sujeto no nos di- cen nada de su estructura, ya que hay síntomas que pueden estar en una estructura y también en otra (por ejemplo la angustia). Debemos entonces buscar los sínto- mas en el plano de la observación y en lo que dice el paciente en relación a qué le hace daño (mirada y escucha). Vemos así, que hay dos planos, el fenomenológico (lo observable) y lo estructural. La estructura tiene que ver con lo simbólico, con el lenguaje. Del éxito de la simbolización depende que el sujeto sea neurótico o psicótico, si accede o no a la represión originaria. Con todo esto queremos decir que la lista de síntomas que podemos hacer de un analizante / paciente (en este caso un niño) no nos da suficiente información para poder establecer un diagnóstico desde el psicoanálisis, sino que debemos indagar en las significaciones que da el niño (en cómo se ubica en relación) al pro-
- La Fobia no sería una tercera modalidad propiamente dicha, pues puede caer del lado de la histeria como de la obsesión y se caracteriza por la evitación del objeto fóbico. En la histeria y la obsesión, la represión y los síntomas son distintos. En la histeria la represión termina con la formación del síntoma (conversión) mientras que en la obsesión no se sabe si lo que se reprime es una tendencia hostil o libidinosa ya que en este trastorno hay una regresión que sustituye la tendencia erótica por una sádica. El impulso hostil hacia una persona amada se reprime. Las personas que sufren estas neurosis tienen una idea inconsciente que no pueden conciliar con su yo. Los sujetos neuróticos son aquellos que han efectua- do cierto grado de inscripción de la ley y ante una representación intolerable se defienden reprimiéndola. La represión fracasa y deja síntomas detrás de sí, ya que hay un retorno de lo reprimido. Hay un significante en el lugar de otro. El N-d-P (Nombre del Padre) es un significante que viene al lugar de otro, el materno, primer significante introducido en la simbolización, el N-d-P viene al lugar de la madre. El neurótico articula su relación con la realidad a partir de su creencia fantas- mática en cómo puede él explicarse su relación con lo que ocurre. La realidad se sustituye por fantasías. En cuanto a cómo se ubica en relación al deseo materno, la respuesta que en- contramos en el neurótico es el niño como síntoma. Cuando el niño se coloca en posición de síntoma no lo hace como síntoma de la madre sino como síntoma del deseo de la madre articulado con el Nombre del Padre. El síntoma del niño viene como respuesta a la cuestión que plantea el enfrentamiento con el Otro. El síntoma del niño representa la “verdad” de la estructura de la pareja. Lacan se lo dice así en la nota a Jenny Aubry: “El síntoma del niño se encuentra en el lugar desde el que puede responder a lo que hay de sintomático en la estructura familiar. El síntoma se define como re- presentante de la verdad. La verdad de lo que es la pareja en la familia. El síntoma que domina resulta de la subjetividad de la madre. La articulación se reduce en mucho cuando el síntoma que viene a dominar resulta de la subjetividad de la ma- dre. Ahí el niño es interesado directamente como correlativo de un fantasma…” (Lacan, 1987, pág. 17).
Psicosis Las incursiones que hizo Freud en el tema de las psicosis fueron escasas a excep- ción de algún episodio psicótico en sus pacientes, el estudio intensivo de Memorias
de un Neurópata, escrito por el magistrado Schreber en Sobre un caso de paranoia descrito autobiográficamente (Freud 1895a) y varios Manuscritos. Freud opinaba que los psicóticos eran pacientes no aptos para el psicoanálisis ya que tienen dificultad en establecer la transferencia, verdadero motor de la cura. En su Manuscrito H (Freud, 1895b) hace un detallado estudio sobre la paranoia e introduce el con- cepto de proyección, posteriormente en el Manuscrito K (Freud 1895c) volverá sobre el tema de la paranoia y hablará de neuropsicosis de defensa. Según Freud la psicosis era prácticamente incurable y se centró en la cura de las neurosis. Sin embargo privilegió el concepto de paranoia (para él componente principal de la psicosis) sobre la noción de esquizofrenia. Lacan, por su parte, si se adentró en el campo de la psicosis e hizo verdaderos hallazgos que plasmó en varios textos, entre ellos: De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis (Lacan, 1995) o su Seminario III dedicado a las psicosis [1955-1956] (Lacan, 1984). Los sujetos psicóticos no han inscrito la ley. No hay nada en el lugar de lo re- primido porque no se inscribió el significante del N-d-P. Al faltar este significante se puede decir que hay un agujero. No podemos hablar de significantes fuera de la cadena de significantes. Un significante no forcluido remite a un significante y a otro y a otro (S1, S2…Sn, cadena de significantes). Un significante forcluido no remite a nada. Cuando decimos que un significante está forcluido es que sólo está en lo real, no ligado a otro significante en la cadena, en lo simbólico. Si un significante aparece solo, viene de lo real y estamos ante un sujeto psicótico. Como consecuencia de la forclusión algo que debiera funcionar de una manera deter- minada no está. El psicótico no sustituye la realidad sino que se crea un mundo interno; en lugar de una creencia hay una certeza respecto a lo que adviene de forma intrusiva y la significación que esto tiene para el sujeto. El significante del N-d-P, como cualquier significante, sigue la ley de todo o nada, presencia-ausencia. No es algo observable, explica las manifestaciones de la psicosis. Se habla en la psicosis de niño como objeto del fantasma de la madre. Niño identificado con el objeto del fantasma de la madre. Ocupa el lugar del objeto “a”. El niño viene a sustituir a ese objeto del fantasma materno. Queda fijado como objeto de goce de la madre, no se separa del Otro y de su goce. El padre tiene la función de separar al niño de su Otro materno; al hacerlo consigue que el niño pase de la posición de objeto del Otro materno a la de sujeto, pero este proceso de alienación-separación fracasa en la psicosis, ya que el niño no se separa del Otro materno y de su goce. Al no tener éxito la separación, el sujeto puede creer que no puede escapar del otro, de ahí por ejemplo, fenómenos como el adivinamiento del pensamiento u otros automatismos mentales característicos en las psicosis.
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de obligada consulta, para comprender en su totalidad sus conceptos. No obstante, al final del apartado, se ha confeccionado un cuadro de equivalencias diagnósticas (ver tabla 3) donde se indican los paralelismos entre algunos trastornos característi- cos en la infancia según las distintas clasificaciones y su estilo de codificación.
DSM-IV-TR Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia. Se especifica: retraso men- tal, trastornos del aprendizaje, trastornos de las habilidades motoras, trastornos de la comunicación, trastornos generalizados del desarrollo, trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador, trastorno de la ingestión y de la conduc- ta alimentaria de la infancia o la niñez, trastornos de tics, trastornos de la elimina- ción y otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia).
CIE- En el apartado 5 hace referencia a los Trastornos mentales: Psicosis 290-299, don- de podemos encontrar trastornos referidos a la infancia, entre ellos: Los trastornos generalizados del desarrollo (299) que incluye trastornos autísticos (299.0). T. des- integrativo de la infancia (299.1) incluye el síndrome de Heller. Otros trastornos generalizados del desarrollo especificados (299.8) incluye el Trastorno de Asper- ger. Trastornos generalizados del desarrollo no especificados (299.9) que incluye esquizofrenia tipo infancia y otras psicosis infantiles.
CIE- Trastornos generalizados del desarrollo (F84) y Trastornos del comportamiento y de las emo- ciones de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia (F90-F99). F90 Trastornos hipercinéticos, F91 Trastornos disociales, F92 Trastornos di- sociales y de las emociones mixtos, F93 Trastornos de las emociones de comienzo específico en la infancia, F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo específico en la infancia o la adolescencia, F95 Trastornos de Tics, F98 Otros tras- tornos de las emociones y del comportamiento de comienzo en la infancia o la adolescencia, F99 Trastorno mental sin especificar y problemas que no cumplen los criterios para ningún trastorno mental específico.
Clasificación diagnóstica 0- No es una clasificación etiológica, se basa en los síntomas observados en el paciente. Su principal característica (que la distingue del DSM-IV-TR) es que centra la atención en el niño de primera infancia teniendo en cuenta su desarrollo y la interacción. La clasificación CD: 0-3 describe los tipos de problemas que no se abordan en otras clasi- ficaciones y también aquellos que se encuentran en otros sistemas clasificatorios pero
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están destinados a niños mayores o adultos. En la temprana infancia estos problemas pueden tener otras manifestaciones. Al usar todos los ejes para diagnosticar una situa- ción, el clínico obtiene un perfil diagnóstico del niño en la temprana infancia y una comprensión más holística dentro de su contexto familiar y social en general.
Eje I. Se refiere a los trastornos clínicos más formales. Hace referencia al proble- ma en el niño al diagnóstico primario. Eje II. Describe los trastornos de la interacción. La relación entre el niño y los padres o quien lo cuida. Eje III. Trastornos o problemas tanto físicos, como neurológicos, del desarrollo u otros trastornos mentales que puedan diagnosticarse con otro sistema de clasificación, ya sea el DSM-IV TR, la CIE-9 o CIE-10 o clasificaciones espe- cíficas de trastornos del lenguaje u otras nosologías. Eje IV. Se refiere a todos aquellos estresores psicosociales (familia, escuela, en- torno social) que pueden influir en los síntomas y trastornos clínicos. Eje V. Describe el nivel de funcionamiento emocional, social y en el desarrollo si- guiendo un modelo evolutivo que tiene en consideración la capacidad interacti- va y las aptitudes simbólicas. Para cada nivel se obtiene una puntuación de 0 a 6.
Tabla 3. Equivalencia de códigos diagnósticos y trastornos mentales según la CIE-9, CIE-10, DSM-IV TR y CD: 0-3 referidos a la infancia y adolescencia
CIE 9 CIE 10 DSM-IV-TR CD: 0-3 Trastorno
299.0 F84.0F84.1 299.00 700
T. Autista/Autismo infantil/T. de la relación y la comunicación. Autismo atípico(psicosis infantil atípica y re- traso mental con rasgos autísticos. 299.1 F84.2F84.3 299.10 Trastorno de Rett, Psicosis Desintegrativas.Otro trastorno desintegrativo de la infancia.
F84. F84. F84.
299.80 Otras psicosis de la primera infancia.Síndrome de Asperger. Otro trastorno generalizado del desarrollo. 315.5 F83 700 Desorden mixto del desarrollo. 295 F20 295 Esquizofrenias.
296.x 296.x
F F F32. F32. F33. F33.
296.x 296.x
202 203
Trastornos afectivos graves, trastorno bipolar, trastornos del estado de ánimo. Episodio depresivo sin síntomas psicóticos. Episodio depresivo con síntomas psicóticos. T. depresivo recurrente, ep. actual sin sínt. psic. T. depresivo recurrente, ep. actual con sínt. psic. 297 F22.0 297.1 Trastornos delirantes/Delirios paranoides. 301.83 F60.31 301.83 Trastorno Límite de la Personalidad. 301.7 F60.2F91 301.7 403 Trastorno Disocial de la personalidad.Trastornos disociales.
Nota: tabla extraída y modificada del Consell assessor sobre assistència psiquiátrica i salut mental (2003 pág. 8)
Las actuales líneas de investigación en psiquiatría y en psicología clínica se ba- san en estudiar manifestaciones o signos tempranos que pueden aparecer durante años, hasta que se despliegue la enfermedad. Se estudian los pródromos que ha- cen referencia al malestar que antecede a una enfermedad. La fase prodrómica pue- de durar entre 2 y 5 años, incluso puede variar de unos días o meses a 10 años. Esta fase se caracteriza por una sintomatología inespecífica que puede, o no, derivar en psicosis. De ahí la importancia de un diagnóstico abierto en temprana infancia porque aunque se detecten síntomas que apuntan a una enfermedad mental, de- pende también de otros factores que ésta finalmente se instale. La prevención, detección e intervención son objetivos de la atención tem- prana y no son herramientas propias -ni exclusivas- de una u otra orientación diagnostica. Para llegar a un buen diagnóstico en primera infancia es importante darse un tiempo en las fases de observación y diagnóstica; ya que algunos síntomas que podrían orientarnos hacia un trastorno, pueden desaparecer con las primeras intervenciones, mientras que otra sintomatología, poco relevante al inicio, puede desembocar en una alteración del desarrollo importante.
Bibliografia^119
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DOMENECH, E. y JANE, M.C.: Actualizaciones en psicopa- tologia infantil II. De cero a seis años: UAB Serveis de Publicacions, Bellaterra (Barcelona), ed.
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FREUD, S.: Manuscrito H. (Vol. I): Amorrortu Editores, Argentina, 1895b, pp. 246-252.
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