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6 Heridas y Cicatrización nº 2 Volumen 8 Junio 2018
Injertos en heridas
INTRODUCCIÓN
La piel es el órgano más grande de la economía corporal y resulta evidente la importancia de la misma para la cober- tura de los demás órganos y estructuras nobles. Sin embargo, solamente cuando el médico se enfrenta a una gran solución de continuidad y/o una dificultad para la cobertura cutánea de los demás tejidos, es cuando realmente se aprecia la importancia que tiene la piel para el correcto equilibrio de las funciones cotidianas del cuerpo humano.
Personas con defectos cutáneos importantes, como por ejemplo grandes quemados o pacientes con cirugías de resección oncológica, presentan muchas veces dificultad para el cierre directo de las heridas por lo que se hace necesaria la utilización de alternativas diferentes al cierre directo, para lograr reparar la solución de continuidad de manera adecuada y proveer correctamente de cobertura cutánea. En estos casos es necesario recurrir a un injerto o un colgajo cutáneos. El primero de ellos es una fina porción de epidermis y dermis (espesor parcial - espesor total) que se
Injertos en heridas
EDGAR MAURICIO AVELLANEDA-OVIEDO^1 *, ALBA GONZÁLEZ-RODRÍGUEZ^1 , SARA
ALICIA GONZÁLEZ-PORTO^2 , PABLO PALACIOS-GARCÍA^3 , ESTHER RODRÍGUEZ-PÉREZ^3 ,
JUAN IGNACIO BUGALLO SANZ^3 (^1) MÉDICO ADJUNTO – SERVICIO DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y REPARADORA – COMPLEJO UNIVERSITARIO HOSPITALARIO A CORUÑA – A CORUÑA – ESPAÑA (^2) MÉDICO ADJUNTO – SERVICIO DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y REPARADORA – HOSPITAL DE POVISA – VIGO – ESPAÑA
(^3) MÉDICO INTERNO RESIDENTE – SERVICIO DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y REPARADORA – COMPLEJO UNIVERSITARIO HOSPITALARIO DE A CORUÑA – A CORUÑA – ESPAÑA *Autor para correspondencia: mauroavellaneda@yahoo.com Recibido: 6 de abril de 2018 – Aceptado: 28 de mayo de 2018
El ser humano es susceptible de presentar durante su vida algún tipo de herida. El cierre directo es generalmente la técnica de elección. Sin embargo cuando la cicatrización por primera o segunda intención es fallida, demorada y/o los defectos son muy importantes, se pueden plantear diferentes alternativas de coberturas. Cuando el cierre por primera intención es inviable, sea por infección de la herida, por una gran distancia entre sus bordes, porque necesitan desbridamiento o porque existen pérdidas de sustancia, necesitan algún tipo de cobertura especial para la resolver la solución de continuidad. Dentro del arsenal terapéutico para el cierre y cobertura de este tipo de heridas, existen distintas opciones tanto temporales como definitivas disponibles para ello.
Una de estas últimas es la realización de injertos de piel (espesor parcial o total), los cuales en un gran porcentaje de ocasiones son suficientes para resolver el problema. A continuación se realiza una breve revisión de tema sobre el tratamiento de las heridas con injertos cutáneos, haciendo especial énfasis en sus generalidades, clasificación, indicaciones, técnica quirúrgica y evolución postoperatoria.
Palabras clave: Injertos de piel – Curación.
Resumen
Skin graft in wounds
The human is susceptible to present some injuries during his life. Direct closure is usually the technique of choice. However, when the healing by first or second intention is failed, delayed and / or the defects are very important, different alternatives of coverage can be proposed. When closure by first intention is unfeasible, due to infection by the wound, by a large distance between its edges, because debridement is needed or because a loss of substance, they need a special technique to resolve the problem. Within the therapeutic arsenal for the closure and coverage of this type of wounds, there are both temporary and definitive options available for this.
One of them is the realization of skin grafts, which in a large percentage of occasions are sufficient to solve the problem. We present a brief review of the topic on the treatment of wounds with skin grafts, with special emphasis on their generalities, classification, indications, surgical technique and postoperative evolution.
Key words: Skin graft – Healing.
Abstract
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Injertos en heridas
separa en su totalidad del área donante y se lleva a otro sitio para cubrir el defecto cutáneo. El colgajo por el contrario es una porción de piel y tejido o tejidos subcutáneos que se tras- ladan de una región corporal a otra, manteniéndose unida al área donante por un pedículo o base a través del cual recibe irrigación, con excepción de los colgajos libres, los cuales se separan de su área donante cortando el pedículo nutricio y posteriormente anastomosándolo al sitio receptor mediante técnicas de microcirugía.
Podemos clasificar los injertos según su espesor, por un lado tenemos los injertos de espesor parcial, compuestos de epidermis y dermis, subdivididos en injertos de dermis super- ficial e injertos de dermis profunda y por otro lado los injertos de espesor total. Los injertos de espesor total incluyen la epidermis y toda la dermis, por lo que la zona donante debe ser cerrada de forma directa y si esto no es posible, entonces debe ser cubierta con otro injerto. En los injertos de espesor parcial se incluye toda la epidermis pero solo una parte de la dermis. Por esta razón tienen una mayor tasa de supervivencia, dada la facilidad de neovascularización de los mismos. Además la cicatrización del lecho donante es espontánea debido a que persisten los anexos cutáneos desde donde hay migración y mitosis de células epiteliales. Es importante mencionar que la adecuada cicatrización del lecho receptor dependerá de varios factores tanto propios, como de la piel trasplantada. Estos factores son principalmente: 1.- La vascularización de la piel trasplantada: si el injerto es tomado de un sitio con buena vascularización, tiene más posibilidades de sobrevivir y cicatrizar adecuadamente ya que habrá mayor tasa de anastomosis vasculares con el lecho receptor. 2.- La vascularización del sitio receptor: si el sitio receptor tiene un rico lecho vascular y se encuentra limpio de infec- ciones y microorganismos, el índice de éxito es más alto que en el caso de los injertos realizados en lechos que no tienen buena vascularización. 3.- El espesor del injerto: cuanto más fino es el injerto, mayor es la tasa de revascularización del mismo. Esto se debe a que hay menos cantidad de tejido que nutrir y oxigenar. Entre más delgados los injertos mayor es el número de capi- lares que se expondrán al lecho receptor. 4.- Actividad metabólica del injerto: cuanto mayor es el tamaño y/o espesor del injerto trasplantado, mayores son sus requerimientos metabólicos, ya que poseen mayor cantidad de células y por tanto serán menos resistentes a la isquemia, la cual se presenta en etapas iniciales del trasplante. Se pueden clasificar los injertos según el donante:
1. Isoinjertos: se realiza la trasferencia del tejido entre dos _personas genéticamente iguales (gemelos idénticos).
- Autoinjerto: se realiza el trasplante de piel de un sitio a_ _otro en el mismo sujeto.
- Aloinjerto: es cuando el trasplante se realiza entre dos_ individuos de la misma especie, normalmente el donante es un familiar del receptor. También pueden obtenerse _injertos de cadáver.
- Xenoinjerto: es el que se realiza entre seres de diferente_ especie. Uno de los más conocidos es el que se obtiene de piel de cerdo liofilizada.
Foto 1: Paciente en unidad de grandes quemados. Después de accidente de tráfico, presentó graves y profundas quemaduras, aproximadamente 30% de superficie corporal. Fueron necesarios múltiples injertos de piel para lograr la cobertura.
Foto 2: Paciente con diagnóstico de dermatofibrosarcoma en región lumbar derecha. Requirió la extirpación de la lesión más bordes de aproximadamente 2,5 cm a cada lado. La magnitud del defecto era de aproximadamente 20 x 20 centímetros. Debido a la comorbilidad del paciente y a su estado general se realizó una cobertura con injerto mallado de piel parcial, obteniendo buena cicatrización después de cuatro semanas de la intervención.
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Injertos en heridas
3.- Fasciotomías secundarias a aumento de presión en los compartimentos: En muchas ocasiones cuando se realiza una fasciotomía en una extremidad, como tratamiento agudo de un síndrome compartimental, para liberar la presión de los comparti- mentos musculares, puede llegar a resultar imposible el afrontamiento de los bordes de la herida. Puede entonces considerarse como una alternativa de cobertura la utilización de injertos, bien sean mallados o sin mallar. 4.- Cobertura de zonas de flexión: En estos casos se recomiendan los injertos de espesor total o de espesor parcial gruesos y luego inmovilizar la extremidad con férulas. En caso de tratarse del cuello, debe colocarse también una férula de tipo collarín que mantenga en buena posición el injerto y contrarreste las fuerzas de contracción del mismo. 5.- Avulsiones o heridas en la cara: En los casos de traumatismos o resección de tumores faciales, se podría utilizar un injerto cutáneo para lograr una buena cobertura. Deben utilizarse para estos casos injertos de espesor total que se pueden tomar de la piel de la región preauricular, retroauricular y/o supraclavicular. Después deben suturarse las zonas donantes con puntos separados para lograr cerrar la solución de continuidad. En caso de tener un déficit de piel muy extenso, el cuero cabelludo es una opción para considerar. 6.- Heridas con exposición de meninges: En estos casos son recomendables los injertos de espesor total o de espesor parcial gruesos. Se deben evitar los abor- dajes quirúrgicos posteriores a través del injerto. 7.- Heridas con exposición de pleura, pericardio y/o peri- toneo: Al igual que los anteriores entre más grueso sea el injerto y menor la extensión de la zona a cubrir, mejor será esta alternativa para la cobertura. Es importante evitar los procedimientos quirúrgicos a través de los injertos para no comprometer su vascularización. Si existe la posibilidad de nuevos tratamientos quirúrgicos potenciales a través de la zona cubierta se deben preferir los colgajos cutáneos para cerrar el defecto.
NUTRICIÓN DEL INJERTO Y CONDICIONES
INDISPENSABLES
Para garantizar la supervivencia del injerto, se deben tener en cuenta las fases que debe atravesar hasta lograr estabilidad y nutrición permanente. Es muy importante tener en cuenta que el injerto debe estar lo más fijo posible a su lecho receptor para evitar que se mueva y este movimiento produzca un cizallamiento de los capilares que se han anas- tomosado o los que están creciendo desde el lecho receptor.
Es indispensable que la zona receptora se encuentre totalmente limpia y bien desbridada para disminuir el riesgo de que se pierda el injerto por culpa de una infección. La vascularización del lecho receptor debe ser considerada y garantizada.
IRRIGACIÓN DE LA SUPERFICIE RECEPTORA. Para que un injerto sobreviva es indispensable que la superficie receptora tenga una vascularización adecuada, de esta forma podrán ser suplidos los requerimientos metabó- licos del injerto. No hay por qué apresurarse a injertar una zona cruenta sacrificando la buena salud del lecho receptor por hacer la cobertura rápida. Debe tomarse el tiempo necesario para garantizar una vascularización óptima del lecho receptor. Superficies como nervio sin epineuro, tendón sin para- tenon, cartílago sin epicondrio o cortical ósea sin periosteo son zonas poco vasculares y que tienen un alto índice de fracaso cuando se intenta utilizar un injerto para cubrirlas. La única excepción en la que se podría considerar injertar una zona como las anteriormente mencionadas es cuando la superficie es menor de 1 centímetro cuadrado, apelando a un fenómeno de neovascularización conocido como el fenó- meno de “puente vascular”. Dicho fenómeno consiste en que el injerto colocado en esta zona cruenta se nutrirá a partir de los vasos de la dermis de las zonas periféricas, siempre y cuando éstas tengan una vascularización de buena calidad. Otras zonas muy difíciles de injertar son las que se encuentran en las regiones distales de las extremidades enfermas por insuficiencias vasculares. Las enfermedades tipo isquemia arterial crónica o la enfermedad de pequeños vasos (vasculitis, diabetes, etc.) pueden derivar en heridas y ulceraciones crónicas y hacer más difícil la vascularización de los potenciales lechos receptores. Debemos tener en cuenta que cuando se coloca un injerto para cubrir una determinada zona cruenta, éste tiene que pasar por tres etapas para lograr obtener nutrición vascular y sobrevivir a largo plazo.
Foto 6: Paciente con antecedentes de diabetes mellitus. Presenta ulceraciones crónicas a nivel de tercio distal de la pierna. Podemos observar hipotrofia de la extremidad y la exposición del tendón de Aquiles, además de un tejido de granulación periférico de mala calidad.
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1.- Imbibición o circulación del plasma desde el lecho receptor. En esta etapa que dura entre 48 y 72 horas, el injerto absorbe los nutrientes del líquido exudado por el lecho receptor. Al ponerse en contacto el injerto con el lecho receptor, empieza a absorber mediante capilaridad un líquido parecido al plasma con poca celularidad, pero rico en proteínas que se encuentra en los espacios endoteliales. En esta fase la fibrina que se produce en el lecho receptor, sirve para fijar de alguna manera el injerto, disminuir su movilidad y facilitar las adherencias entre las dos superficies. Hay ausencia de oxígeno debido a la escasez de eritrocitos que se logran filtrar, llevándose a cabo durante estos dos o tres días un metabolismo anaerobio, que al producir ambiente acidótico estimula la producción de nuevos vasos y capilares. 2.- Revascularización primaria y anastomosis micro vasculares. Mientras la nutrición del injerto es llevada a cabo por la imbibición plasmática, la fibrina entre las dos superficies crea una especie de malla con espacios, entre los cuales es posible la anastomosis de los vasos capilares donantes y receptores. Esta unión capilar aumenta el metabolismo aerobio y dismi- nuye el anaerobio, limitando de esta forma la producción de fibrina y la proliferación de tejido de granulación. Existe la teoría pendiente de comprobar que este proceso de anastomosis vascular esta mediado por factores bioló- gicos y no sucede por simple azar. Este fenómeno dura apro- ximadamente una semana y es al final de este periodo de tiempo cuando ya podríamos empezar a hablar de estabilidad del injerto. 3.- Revascularización secundaria y neoformación capilar. En los últimos días de la segunda fase, comienza un fenómeno conocido como revascularización secundaria. La invasión endotelial y la formación de neocapilares desde la dermis del lecho receptor hacia la dermis del injerto, integra definitivamente estas dos superficies y permite restablecer la circulación sanguínea y linfática. Esta fase termina cuando finaliza el proceso de cicatrización.
LIMPIEZA Y PREPARACIÓN DE LA SUPERFICIE RECEPTORA. Gracias al apartado anterior podemos entender que es imprescindible la preparación adecuada del lecho receptor. El tejido de granulación debe ser de buena calidad para que el injerto pueda integrarse. Dicho tejido se empieza a producir cuando una herida está expuesta más de una semana siempre que exista una adecuada vascularización. El tejido de granulación puede ser sano con buenas características y condiciones o empobrecido y con mala vascularización para recibir un injerto. El adecuado tejido de granulación es rosado, plano, de consistencia firme, sin crecimiento hipertrófico, bien vascu-
larizado y con regeneración epitelial en los bordes de la zona cruenta que crece habitualmente de forma concéntrica hacia el centro de la herida. Cuando el tejido de granulación es de mala calidad suele tener un color grisáceo, abundante cantidad de fibrina, edema y es de consistencia gelatinosa e irregular. En estas irregulari- dades es frecuente que se encuentren restos de tejido necró- tico que facilitan la proliferación y crecimiento bacteriano. Por esta razón debe realizarse un adecuado desbrida- miento del tejido de granulación para revitalizarlo antes de colocar el injerto, puede hacerse de forma mecánica con un dermatomo (eléctrico o mecánico) o simplemente haciendo curas en los días previos con gasas húmedas que se retiran cuando están secas. Estudios han demostrado la existencia de una relación inversamente proporcional entre el éxito de la supervivencia del injerto y la cantidad de bacterias locales. El límite es de 100.000 microorganismos por gramo de tejido, cuando la cantidad de bacterias es menor el índice de éxito es del 90%, mientras que cuando supera esta cifra, el índice de fracaso puede llegar al 80 o 90%. Ciertas bacterias ( Estreptococo Beta Hemolítico , Pseudomonas Auriginosa , etc.) producen enzimas que son capaces de interferir con la adecuada disposición de la fibrina y destruir la piel trasplantada. Algunos expertos recomiendan además del desbrida- miento adecuado de la zona receptora, sumergir el injerto en una solución de suero enriquecida con antibióticos como la Penicilina y/o Estreptomicina. No son recomendables los tratamientos antibióticos sistémicos ya que en zonas fibró- ticas y poco vascularizadas no penetran de forma adecuada cuando se administran por vía intravenosa. En caso de realizar desbridamiento mecánico previo, es estrictamente necesario hacer una hemostasia exhaustiva antes de colocar el injerto en su sitio definitivo. De esta manera se evita el acúmulo de pequeñas cantidades de sangre (hema- tomas) que pueden limitar el contacto del injerto con el lecho receptor, comprometiendo así su adecuada vascularización.
CONTACTO PERMANENTE CON EL LECHO RECEPTOR. El contacto permanente entre el lecho y el injerto es una condición indispensable para que el injerto sobreviva, por esta razón debe fijarse adecuadamente y moverse lo menos posible. De esta forma se mantienen estables las dos superfi- cies facilitando así la revascularización primaria y secundaria. La fibrina producida por el lecho receptor se encarga de manera intrínseca en las fases iniciales de fijar el injerto, pero también es necesario garantizar la inmovilización externa con una buena sutura e incluso colocando gasas enrolladas sobre el injerto y atándolas con sedas (atadillo). Se deben evitar siempre las arrugas en el injerto para garantizar el contacto de toda su superficie con la zona recep-
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con agua o suero estéril. Los puntos de sangrado de la zona donante son pequeños cuando el injerto es de espesor parcial y serán más gruesos en caso de injertos de mayor espesor. Cuando se obtiene un injerto de espesor total se puede ver expuesta la grasa subcutánea del lecho donante. Estos dispositivos también son útiles para realizar un desbridamiento adecuado de la zona receptora, eliminando todo el tejido de granulación desvitalizado y los residuos que puedan evitar que el injerto se adhiera, como restos de sangre y coágulos. El injerto puede ser mallado o no, esta práctica permite que el injerto aumente la superficie que puede cubrir. Se crean espacios (malla) entre zonas de piel que granularán desde el fondo y los bordes. Deben ser evitados en la cara y flexuras. Tienen la ventaja adicional, que en caso de colec- ciones bajo el injerto, estas son drenables fácilmente por los orificios de mallado.
Una vez obtenido y preparado el injerto, se coloca en el sitio receptor, se fija con grapas o suturas inmovilizándolo lo mejor posible para evitar el desplazamiento del mismo sobre el lecho receptor y el cizallamiento de los nuevos vasos que se están formando. Con este fin pueden usarse rollos de gasa o compresas empapados en Povidona Iodada fijados con suturas, vendajes compresivos y/o férulas metálicas o de yeso. La primera cura se realizará al cabo de 3 o 4 días para evitar el movimiento prematuro del injerto. Si existen dudas de la hemostasia, es recomendable realizar esta primera cura a las 48 horas de la cirugía y drenar todos los hematomas y/o seromas que se hayan podido formar y que limitarán la supervivencia del injerto.
Posteriormente pueden hacerse curas cada 48 horas con el fin de vigilar el injerto y mantener la zona limpia y seca.
DE LAS ÁREAS DONANTES
Es recomendable valorar las características y necesi- dades de la piel periférica a la zona a injertar, ya que cada parte del cuerpo tiene piel diferente y características parti- culares. La nueva piel debe ser lo más parecida posible a la de la zona receptora, siempre y cuando esto sea posible y las necesidades de cobertura lo permitan. Por esta razón, zonas cercanas al defecto son la mejor “zona donante” ya que las condiciones de textura, color, espesor y anexos de la piel son los más similares. Esto no siempre es posible pero debe intentarse para optimizar pare- cido y obtener los mejores resultados con fines estéticos. Zonas donantes: En principio cualquier zona del cuerpo es susceptible de ser donante, con excepción de la piel de las palmas y las plantas (esta afirmación no es absoluta). Las zonas más frecuentemente usadas como donantes para los grandes defectos, es la piel de los muslos. Muslos, Glúteos y región abdominal. Suelen obtenerse de estas zonas del cuerpo injertos de espesor parcial (mallados o no), frecuentemente usados cuando las necesidades de piel son importantes. En los pacientes grandes quemados son una buena fuente para la toma de injertos. Pueden llegar a tomarse en más de una ocasión si se espera el tiempo suficiente para que la zona donante se recupere. Es importante mencionar que cada vez que se repite la toma de un injerto sobre la misma zona, el nuevo injerto será de peor calidad debido a que existe la presencia de una cicatriz. Región retro y preauricular. Son buenas zonas para obtener injertos de espesor total y colocar en la cara. Pueden obtenerse injertos de hasta 2 a 3 centímetros, permitiéndose la sutura primaria de los bordes de la herida. Debe protegerse las zonas donantes y receptoras de la radiación solar para evitar los defectos de pigmentación de las cicatrices. Párpados superiores. Son buenas zonas donantes de espesor total para los defectos de la cara, principalmente en personas mayores donde la piel de estas zonas suele ser redundante. Gracias a tener dos párpados superiores se puede contar con una ventaja adicional. El beneficio estético adicional de la blefa- roplastia es tenido en cuenta por muchos cirujanos y sus pacientes, pues rejuvenece globalmente el aspecto de la cara. Región supraclavicular. Son usadas con menor frecuencia debido a que dejan una cicatriz visible en dicha zona. Sin embargo, las características
Foto 9: En esta foto podemos observar una de las herramientas que se utilizan en el quirófano para el mallado de los injertos de piel. Después de obtener el injerto, este se coloca sobre la lámina de acetato y es desplazada por un rodillo que se encarga de hacer orificios simétricos en toda la longitud del injerto, dando la apariencia final similar a una malla.
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son similares a las de la piel de la cara, siendo también una opción en caso de necesidad. Otras zonas donantes. Todas las zonas del cuerpo pueden ser potencialmente zonas donantes en caso de necesidad, siendo mencionadas en este apartado para su conocimiento la piel de la región inguinal, cara interna del brazo y pliegues ante cubital y de la muñeca. La región inframamaria en las mujeres también es una opción en caso de necesidad. El cuero cabelludo es una zona muy vascularizada, razón por la cual cicatriza rápidamente y es adecuada para la toma de injertos repetidos en pacientes que lo requieren. La piel del prepucio también puede ser utilizada como injerto de espesor total. Finalmente, es importante tener en cuenta que la areola y el pezón también pueden ser utilizados en la reconstrucción de areola y pezón contralateral en casos de reconstrucciones mamarias.
CUIDADOS DEL ÁREA DONANTE
En la mayoría de los casos suele tomarse para las cober- turas autoinjertos de piel, es decir, piel de otra zona corporal sana del mismo individuo. Esto desde luego dejará un defecto parcial o total en la zona donante. El tratamiento y manejo adecuado de esta zona es indis- pensable para obtener un éxito global en el paciente que requiere este tipo de práctica. Se debe recordar que aunque de tamaño y profundidad controlada, no deja de ser otra lesión a la integridad corporal. Existen dos formas de permitir la cicatrización del área donante, la primera de ellas en caso de injertos de espesor total, es el cierre de la solución de continuidad, ya sea mediante la sutura primaria o mediante un injerto de piel de espesor parcial. Debe sopesarse las ventajas y desventajas de cada una de ellas y determinar cuál es la mejor opción para cada paciente de manera independiente. Por otro lado, en el caso de injertos de espesor parcial, se permitirá el cierre del área donante mediante la cicatrización fisiológica normal, que consiste en la migración de células epiteliales desde los anexos remanentes y que durará cerca de dos a tres semanas. Ésta última es la práctica más frecuente y es importante ayudar a que este proceso tenga éxito en el menor tiempo posible y con las mejores condiciones. Para esto se han propuesto varios tipos de cura. Una de ellas es la cura cerrada u oclusiva en la que se coloca un apósito lubricado con vase- lina u otra sustancia similar sobre el área donante, a conti- nuación un apósito seco y se deja ocluido hasta que se logre la cicatrización de la zona donante. Es una forma cómoda de permitir la cura pero al tratarse de un ambiente cerrado favo- rece la retención de exudados, la maceración y la infección.
Otra forma posible y tal vez la más recomendable, es la colocación de un apósito seco sobre uno de gasa lubricado en contacto con la zona donante, pero que son retirados a las 48 horas y posteriormente se deja cicatrizar al aire con irrigaciones de suero para limpiar y eliminar los detritos y pequeños coágulos que se vayan formando. Esta forma disminuye el dolor y la retención de los exudados. La cura abierta consiste en dejar al aire la zona donante desde el primer momento. Aunque es la que da mayor como- didad para poder ver la evolución de la cicatrización a diario, es extremadamente dolorosa para el paciente pues permite el contacto y estimulación continua de las terminaciones nerviosas con el aire. Los apósitos hidrocoloides facilitan las curas del área donante, permitiendo un ambiente limpio, con poco exudado, distanciando la necesidad diaria de cambio de cura. Ésta será necesaria únicamente cuando se encuentren muy húmedos o se hayan despegado. También se ha descrito para el tratamiento del área donante el uso de alo y xenoinjertos, demostrándose una gran antigenicidad y reacción inflamatoria local, con destrucción de la dermis remanente y pérdida del injerto y peores resul- tados de cicatrización. Su uso se encuentra muy restringido en la actualidad.
CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL TRASPLAN-
TADA
Desde el momento de su implantación, la piel del injerto interactúa muy activamente con la zona receptora durante cerca de un año, posteriormente llega a mantenerse un equilibrio entre las dos y se adquieren unas características propias, que permiten confirmar que la cobertura cutánea se ha realizado con éxito. Dichas características son el creci- miento, la sensibilidad, el color, la recuperación de anexos y la contracción del injerto. Después de ser implantado con éxito, el injerto de piel adquiere capacidad de crecimiento similar al resto de los tejidos del cuerpo. Normalmente no hay problemas aunque éste se haya realizado en una extremidad de un niño, que potencialmente tiene una larga etapa de crecimiento por delante. Sería inusual que un injerto de piel limite el creci- miento de otros tejidos o determine el acortamiento de una extremidad. Los injertos de espesor parcial finos no incluyen en su interior ningún tipo de glándulas ni folículos pilosos, por lo que no tendrán el crecimiento de pelo ni lubricación propia de la piel trasplantada. Por el contrario en los injertos de espesor parcial gruesos o en los de espesor total, existen folículos pilosos y glándulas sudoríparas y sebáceas. Los pelos suelen caer al cabo de un mes del implante y vuelven a crecer poste-
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