¡Descarga Ранения.Виды ранения,остановка кровотечения y más Monografías, Ensayos en PDF de Medicina solo en Docsity!
Военно-полевая хирургия. Огнестрельные ранения. Общая характеристика и классификация огнестрельных ран. Раной принято называть механическое повреждение, сопровождающееся нарушением целости наружных покровных тканей, в абсолютном большинстве — кожных покровов. В общем смысле допустимо говорить, что рана — это открытое механическое повреждение, хотя в ряде широко распространенных и узаконенных частных классификаций встречаются более узкие трактовки открытого повреждения. Так, при повреждениях черепа открытыми считаются только те, которые сопровождаются нарушением целости апоневроза. Огнестрельная рана — повреждение тканей и органов с нарушением целости их покрова (кожи, слизистой или серозной оболочки), вызванное огнестрельным ранящим снарядом и характеризующееся зоной первичного некроза и изменений, обусловливающих образование в окружающих тканях очагов вторичного некроза, а также неизбежным первичным микробным загрязнением, что значительно увеличивает риск развития раневой инфекции. В зависимости от ранящего снаряда различают пулевые и осколочные огнестрельные раны. Поражающие свойства этих ранящих снарядов определяются особенностями огнестрельного -оружия и боеприпасов. В соответствии с международным гуманитарным правом, соблюдаемым армиями большинства цивилизованных стран, при поражении живой силы противника должны использоваться лишь средства, выводящие бойцов из строя и лишающие их боеспособности, но не причиняющие им излишних страданий и не преследующие цель непременного лишения их жизни. Уместно заметить, что начало формированию норм международного гуманитарного права положила Санкт-Петербургская декларация 1868 г., явившаяся первым международным соглашением о неприменении против людей разрывных пуль и других снарядов, ПРИЧИНЯЮЩИХ им страдания и превышающих по своему действию решение главной задачи военного противоборства — выведение из строя максимального числа бойцов противника. В ноябре 1993 г. исполнилось 125 лет со дня подписания Санкт-Петербургской декларации, подготовленной и принятой по инициативе и при активном участии правительства России. В 1990 г. существующие в настоящее время нормы международного гуманитарного права утверждены для Вооруженных сил специальным приказом министра обороны. Однако, несмотря на все принятые международные соглашения, тяжесть боевых огнестрельных повреждений в последние годы существенно возросла, хотя специально такая цель при создании новых
образцов огнестрельного оружия не преследовалась. Это связано с общим научно-техническим прогрессом, изменением условий и форм ведения боевых действий в современной войне. Войны стали значительно более динамичными, распространились на обширные пространства континентов, на водное и воздушное пространства. Появилась задача создания облегченного боекомплекта к огнестрельному оружию, допускающего его перемещение на большие расстояния с наименьшими затратами, но вместе с тем не утрачивающего своего поражающего эффекта. Решение этой задачи привело к созданию автоматического стрелкового оружия под малокалиберные пули 5,56 и 5,45 мм, обладающие высокой начальной скоростью, достигающей 990 м/с. Такое оружие принято сейчас на вооружение в большинстве стран. Однако возрастание кинетической энергии ранящих снарядов, призванное компенсировать снижение калибра увеличением начальной скорости полета, независимо от замысла конструкторов привело к изменению раневой баллистики и увеличению тяжести повреждений. Малокалиберная пуля, попадая в тело человека, быстро теряет энергию, передавая ее окружающим тканям, утрачивает устойчивость, приобретает склонность к поворотам, легко создает отклонения (девиации) раневого канала. При этом увеличивается распространенность первичного и вторичного некроза тканей, затрудняется суждение о проекции раневого канала. Кроме того, некоторые пули (например, пуля М-855 калибра 5,56 мм к американской винтовке М-16А) при выстрелах с расстояния до 10 м нередко фрагментируются, что создает дополнительные предпосылки для увеличения тяжести причиняемых повреждений. Другой объективной причиной увеличения тяжести боевых повреждений, обусловленных современными видами так называемого обычного оружия, т.е. не относящегося к категории оружия массового поражения, является совершенствование средств индивидуальной и коллективной бронезащиты. Они не могут не совершенствоваться, поскольку существует боевое оружие, но эта же причина вызывает и обратный процесс — увеличение поражающей мощи боевого оружия в целях сохранения его эффективности при использовании средств защиты. Таким образом, научно-техническое развитие в этой области прогрессирует с обратной связью, что неизбежно реализуется в возрастании тяжести боевых повреждений. В годы Великой Отечественной войны взрывные повреждения обычно не выделяли из общей группы огнестрельных ран, поскольку основной их фактор — осколочные ранения — был близок по характеру к огнестрельной травме. В последнее время положение изменилось: стремление сохранить поражающую мощь взрывного оружия (прежде всего снарядов и мин) и увеличить радиус его действия, несмотря на современные средства бронезащиты, привело к появлению тяжелых, сочетанных и многофакторных взрывных поражений. Тяжесть таких поражений ясно обозначилась в последние годы войны в Афганистане.
Баллистическая и патоморфологическая характеристика огнестрельных ранений Тяжесть ранений современными высокоскоростными малокалиберными пулями калибра 5,56 и 5,45 мм связана с их высокой начальной скоростью и неустойчивым движением в тканях. Сочетание широкого диапазона баллистических характеристик современных пуль (скорость, масса, калибр, форма, поведение в тканях) с различными свойствами повреждаемых тканей (плотность, эластичность, консистенция) создает большое разнообразие структурных особенностей огнестрельных ран, объединяемых общим феноменом — возникновением в тканях временной пульсирующей полости в момент ранения. С образованием пульсирующей полости связывают в настоящее время основные особенности огнестрельной раны, ее особую тяжесть и повреждение органов и тканей далеко за пределами раневого канала. Большая часть энергии пули затрачивается на разрушение тканей, а временная пульсирующая полость возникает в основном за счет силы бокового удара — энергии пули, направленной в стороны от раневого канала. Различают постоянную полость, т.е. собственно раневой канал, и времен- ную как определенную фазу в образовании огнестрельной раны. Размеры временной полости существенно превосходят калибр ранящего снаряда, а длительность ее существования в 500 раз превышает время прохождения снаряда через объект ранения. Обширность повреждения тканей в окружности раневого канала находится в прямой зависимости от размеров временной полости и длительности ее существования. В свою очередь параметры временной пульсирующей полости зависят от баллистических характеристик ранящего снаряда (скорость полета, кинетическая энергия до ранения, величина энергии, поглощенной тканями при прохождении ранящего снаряда, распределение энергии в тканях по ходу движения снаряда и в стороны от раневого канала). Чем больше кинетическая энергия пули, тем выраженное пульсация временной полости и продолжительнее ее существование. Именно этими факторами объясняются обширное повреждение тканей по ходу раневого канала и образование внутритканевых гематом, повреждение сосудов, нервов и даже костей в стороне от раневого канала. Размеры временной полости и масштабы повреждения тканей зависят как баллистических свойств ранящего снаряда, так и от анатомо- физиологических особенностей тканей и органов, через которые проходит пуля или осколок. Так, например, при прохождении ранящего снаряда через головной мозг, имеющий мягкую консистенцию, в процессе образования временной пульсирующей полости происходит его смещение в сторону от раневого канала. Движению а в стороны препятствуют кости свода и основание черепа. Кровоизлияния в ткань мозга и его желудочки обнаруживаются на значительном удалении от раневого канала. Таким
образом, тяжесть ранения черепа и головного мозга зависит не только от непосредственного повреждения ранящим снарядом мозговой ткани, но и от общей деформации мозга в процессе образования временной пульсирующей полости. При прохождении ранящего снаряда через легкое возникает относительно небольшая временная полость, а отсюда и небольшие по сравнению с другими органами и тканями повреждения. Это связано с воздушностью и содержанием большого количества эластических волокон в легочной ткани. При прохождении ранящих снарядов через полые органы живота, заполненные жидким содержимым или газом, пульсация временной полости приводит к обширным разрывам стенок к периферии от раневого канала. Такие повреждения происходят вследствие передачи энергии ранящим снарядом на стенки органов через промежуточное звено — их содержимое. Этим объясняются незначительные размеры зоны некроза (до 0,2 — 0,3 см) в области обширных разрывов стенок органов, что необходимо учитывать при хирургической обработке огнестрельных ран живота. При повреждении паренхиматозных органов энергия ранящего снаряда передается непосредственно на ткань. Здесь на пути возникновения временной пульсирующей полости нет промежуточного звена в виде жидкости или газа, поэтому и наблюдается их разрушение с расхождением трещин в разных направлениях. Степень повреждения паренхиматозных органов зависит от баллистических свойств ранящих снарядов. В тканях, окружающих раневой канал, различают 3 зоны повреждений. Первая зона представляет собой раневой канал как результат непосредственного разрушения тканей ранящим снарядом. Он заполнен обрывками поврежденных тканей, свертками крови и раневым экссудатом. Вторая зона — зона контузии, или первичного травматического некроза тканей вокруг раневого канала. Третья зона — зона коммоции, или зона вторичных некрозов. Две последние зоны возникают в результате бокового действия ранящего снаряда в процессе образования временной пульсирующей полости. С достаточной определенностью можно говорить только о раневом канале и зоне первичного некроза. Третья зона выделяется лишь условно. Она не представлена сплошными, идентичными по глубине и характеру морфофункциональными изменениями в тканях. Эти изменения зависят от эластичности и устойчивости тканевых структур на отдельных участках, поэтому вторичный некроз очаговый, мозаичный и его очаги могут располагаться как вблизи, так и на значительном отдалении от раневого канала. В развитии вторичного некроза участвуют несколько факторов. Главные среди них — нарушение микроциркуляции и протеолиз, обусловленный освобождением ферментов в зоне первичного некроза. Однако для огнестрельных повреждений характерен также особый, третий
снаряда, с большой скоростью разлетаются в стороны от раневого канала, образуя очаги дополнительного повреждения тканей. Течение раневого процесса и заживление ран связаны также с жизнедеятельностью микроорганизмов, которые всегда присутствуют в содержимом раневого канала в виде так называемого микробного загрязнения. Основные стадии течения раневого процесса: самоочищение раны, грануляция, эпителизация и рубцевание и заживление. Микроорга- низмы попадают в рану при ранении, но могут попадать в нее и позже, когда для этого создаются условия. Однако если микробное загрязнение является неизбежным и закономерным следствием ранения, то развитие раневой инфекции — не закономерность, и раны могут заживать без осложнений, несмотря на присутствие в них микроорганизмов. Не все попавшие в рану микроорганизмы находят в ней условия для существования. Происходит их своеобразная селекция. Так, анаэробы плохо развиваются в широко открытой ране, которая хорошо аэрируется, некоторые микроорганизмы не могут развиваться в условиях возни- кающего в ране ацидоза, часть их механически вымывается из раны кровью и раневым секретом. Кроме того, микроорганизмы подвергаются фагоцитозу и воздействию гуморальных иммунобиологических факторов. Вместе с тем в огнестрельной ране имеется и ряд условий, способствующих развитию раневой инфекции. Так, в ране могут образовываться замкнутые полости, куда не проникает воздух, что способствует развитию анаэробов. В стенках раневого канала находятся мертвые ткани, которые могут служить хорошей питательной средой для микроорганизмов. Следует учитывать, что раневой канал окружен тканя- ми с измененной реактивностью и пониженной сопротивляемостью инфекции. Способствуют развитию раневой инфекции массивная кровопотеря, белковый и электролитный дисбаланс, авитаминоз, иммунодефицит и другие неблагоприятные факторы. Клинические признаки огнестрельного ранения зависят от калибра и конфигурации ранящего снаряда, от сквозного или слепого, одиночного или множественного, изолированного или сочетанного характера ранения, его локализации, повреждений сосудов, нервов, других важных анатомических образований и внутренних органов, а также от стадии раневого процесса. Обычно по характеру, величине и конфигурации раневых отверстий в коже можно определить, каким ранящим снарядом (пуля, стандартный осколок или осколок неправильной формы) нанесена рана. При сопоставлении входного и выходного отверстий пред- положительно можно судить о повреждении различных анатомических структур на пути ранящего снаряда. Боль в области раны, кровотечение различной интенсивности и нарушение функции поврежденной части тела являются постоянными клиническими признаками огнестрельного повреждения. Выраженность общих расстройств зависит от тяжести и локализации повреждения. В зависимости от сроков поступления раненых определяются признаки той или иной стадии раневого процесса.
В соответствии с общими филогенетически сложившимися механизмами местных процессов в поврежденных тканях возможно заживление огнестрельной раны первичным или вторичным натяжением. Заживление первичным натяжением происходит при «точечных», чаще сквозных огнестрельных повреждениях, не сопровождающихся обширным разрушением тканей, их выраженным отеком или кровотечением. Такие раны обычно не требуют хирургической обработки. Самоочищение раны при этом осуществляется в процессе травматического отека, который одновременно способствует смыканию краев раны. Образующийся в области точечных раневых отверстий соответствующий их размерам струп выполняет роль биологической повязки и обеспечивает рубцевание с последующей эпителизацией по поверхности ран. Обширные огнестрельные раны заживают вторичным натяжением. Это связано с наличием некротических тканей, при которых самоочищение раны происходит через нагноение. В этом случае нагноение не является обязательным признаком раневой инфекции и сменяется образованием грануляционной ткани, что означает переход к пролиферативной фазе воспаления. Заживление раны происходит от краевой эпителизации и завершается формированием грубого рубца. Рубцевание является следствием старения и сморщивания грануляционной ткани. Формированию в ряде случаев келоидного рубца способствуют гипопротеинемия, недостаток альбуминов, ферментов, качественная недостаточность пула аминокислот. Общие принципы лечения огнестрельных ранений Лечение сложных огнестрельных ранений различной локализации с множественными повреждениями важных анатомических структур составляет задачу специализированных отделений госпитального звена. Обобщенной моделью, на которой можно рассмотреть принципы лечения огнестрельных ран, является костно-мышечная рана человека, нанесенная современными ранящими снарядами — высокоскоростными малокалиберными пулями и осколками взрывных боеприпасов. Главные объекты лечебного воздействия при огнестрельном ранении — зона первичного разрушения (некроза) тканей и участки вторичного некроза в ее окружении, а также микробная флора раны. С первых часов после ранения наряду с обезболиванием и остановкой кровотечения задача состоит в том, чтобы обеспечить наилучшие условия для самоочищения раны и ограничить распространение вторичного некробиоза. Важнейшей и наиболее доступной формой начала лечебного процесса является наложение первичной повязки. Первичная повязка защищает рану от неблагоприятного воздействия внешней среды и от вторичного микробного загрязнения, обеспечивает отток раневого отделяемого с частичным удалением мелких элементов первичного
первичная хирургическая обработка, произведенная в 1-е сутки после ранения, считается ранней, через 24-48 ч — отсроченной, а после 48 ч — поздней. Под радикальностью первичной хирургической обработки понимается не столько широта иссечения поврежденных тканей, сколько полноценное выполнение всех задач вмешательства. Задачи и техника первичной хирургической обработки зависят от характера повреждений и сроков ее проведения. Основные этапы ПХО: рассечение, иссечение, ревизия и реконструкция раны. В кратком изложении общие задачи этой операции следующие.
- Рассечение раны, превращение ее в своеобразный зияющий кратер, предоставляющий доступ к глубоким очагам повреждения и обеспечивающий наилучшие условия для процессов биологического самоочищения.
- Иссечение- удаление всех мертвых и явно нежизнеспособных тканей, являющихся базой формирования и распространения очагов вторичного некроза в окружности раневого канала вследствие аутокаталитического ферментативного протеолиза.
- Обеспечение тщательного гемостаза с удалением обширных межмышечных, внутритканевых и субфасциальных гематом.
- Удаление крупных инфицированных инородных тел и свободных костных отломков, лишенных питания и способных причинить дополнительную травму тканям.
- Создание оптимальных условий дренирования всех ответвлений раневого канала и межтканевых «карманов». Соблюдение всех этих требований определяет радикальность первичной хирургической обработки. В ходе пособия полностью выполняются все элементы вмешательства, которые должны соответствовать патогенетической концепции раневого процесса. Это, однако, не означает, что радикальная хирургическая обработка всегда является окончательной. Элементы реконструкции раны могут быть выполнены и через определенное время после первичной обработки. К ним относятся - сосудистый шов, шов нерва, шов сухожилия, остеосинтез. В соответствии с действующей военно-полевой хирургической доктриной глухой первичный шов после обработки огнестрельной раны не накладывается. Наложение первичных швов на рану с постоянным активным дренированием следует расценивать как исключение, допустимое лишь при уверенности в полноценности хирургической обработки, при лечении раненого в стационарных условиях под постоянным наблюдением оперировавшего хирурга. Исключение составляют также раны лица, головы, наружных половых органов и раны груди с открытым пневмотораксом, для закрытия которых используется первичный шов. В случае вынужденной задержки первичной хирургической обработки при массовом поступлении раненых должны проводиться мероприятия,
ограничивающие распространение вторичного некроза и снижающие опасность развития инфекционных осложнений. К ним прежде всего относятся правильная организация медицинской сортировки, при которой выделяются раненые, нуждающиеся в хирургической обработке в первую очередь: с продолжающимся кровотечением, наложенными жгутами, отрывами и обширными разрушениями конечностей, признаками гнойной или анаэробной инфекции. Всем остальным раненым с показаниями к хирургической обработке первичное пособие оказывают в ограниченном объеме. Основным мероприятием в этом случае становится инфильтрация окружности раны 0,25% раствором новокаина и растворами антибиотиков (желательно широкого спектра действия). При возможности выполняется многокомпонентная блокада в окружности раневого канала, включающая наряду с антибиотиками антиферментные препараты и стероидные гормоны. Один из вариантов такой блокады разработан на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии. Вводят раствор следующего состава: стероидные гормоны в количестве, эквивалентном 125-375 мг гидрокортизона; ингибиторы протеаз в дозе, соответствующей 10 000-30 000 ЕД контрикала; антибиотики: левомицетина сукцинат (1-3 г) или аминогликозиды — мономицин (0,5-1 г); 80-200 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением 3-5 мл 4 % раствора бикарбоната натрия (для коррекции ацидоза в раневой среде). Кроме того, проводится корригирующая инфузионная терапия. По показаниям выполняют широкую подкожную фасциотомию и дренируют наиболее глубокие «карманы» раны с помощью дополнительных разрезов. В ряде случаев проведение этого комплекса лечебных мероприятий вообще исключает в последующем необходимость хирургической обработки, а у остальных раненых задерживает развитие инфекционных осложнений. С такой же целью в настоящее время изучаются методы физического воздействия на ткани, препятствующие развитию вторичного некроза (электромагнитное или СВЧ-поле и др). Особенности техники первичной хирургической обработки ран Перед оперативным вмешательством тщательно изучают характер раны с целью выяснения направления раневого канала, наличия повреждения костей, суставов, крупных сосудов и нервов. В зависимости от предполагаемого объема операции применяется общая или местная анестезия. Кожу рассекают через рану, а при сквозных огнестрельных ранах — со стороны входного и выходного отверстий. Затем экономно иссекают ушибленные участки кожи. Длина кожного разреза должна обеспечить хороший доступ для обработки раневого канала. Далее рассекают апоневроз с дополнительными разрезами в поперечном направлении в области углов раны, чтобы апоневротический футляр не сдавливал отечные мышцы после операции. Края раны разводят крючками и послойно иссекают нежизнеспособные мышцы с очагами некроза. О
- Применение лекарственных средств с помощью повязок следует осуществлять в строгом соответствии с фазой раневого процесса. Нет средств и нет повязок, стимулирующих заживление ран вообще. Все они выполняют строго определенные функции. Так, в фазе отека и биологического очищения раны применяют антисептические средства и протеолитические препараты, а также гипертонические растворы, способствующие удалению раневого отделяемого. В дальнейшем необходимы средства, стимулирующие пролиферативные, а затем регенераторно-репаративные процессы в ране.
- Самое мощное местное медикаментозное воздействие утрачивает эффективность, если оно не сочетается с физическим воздействием перевязочных материалов и средств, содействующих очищению раны и поддержанию под повязкой среды, благоприятствующей процессам заживления. В этом смысле особое внимание привлекает использование в первой фазе раневого процесса различных аппликационных сорбирующих материалов. Значительные преимущества имеют мази на водорастворимой полиэтиленгликолевой основе, которые способствуют проникновению активных лекарственных препаратов в ткани, окружающие рану.
- Частота смены повязок соответствует выполняемым ими задачам и зависит от возможностей поддержания под повязкой параметров раневой среды, адекватных биологической фазе раневого процесса. В фазе очищения раны повязки меняют значительно чаще, чем в фазе активации регенераторно-репаративных процессов. Конечной целью лечения раны всегда являются ее заживление и восстановление покровных тканей. Вторичное заживление нередко оказывается длительным процессом, поэтому на различных этапах лечения используют хирургические методы восстановления покровных тканей. Через 4-5 дней после операции, когда рана очищена, но еще нет грануляционной ткани и отсутствуют признаки раневой инфекции, накладывают первичные отсроченные швы. Это наиболее рациональный метод лечения огнестрельных ран в боевой обстановке. Если рану можно закрыть только в более поздние сроки (на 10-14-й день после первичной хирургической обработки), когда после отторжения некротических тканей образуется грануляционная ткань, то накладывают ранние вторичные швы. Иногда долго не удается зашить рану из-за того, что в ней образуются новые участки некроза и их отторжение затягивается. Тогда в ране образуется уже не только грануляционная, но и рубцовая ткань, которую перед наложением швов необходимо иссечь, после чего накладывают поздние вторичные швы (через 15-30 дней). Для закрытия обширных ран приходится прибегать к различным методам свободной и несвободной кожной пластики. В случае осложненного течения раневого процесса, связанного в абсолютном большинстве случаев с раневой инфекцией, выполняют вторичную хирургическую обработку. В ходе лечения ее нередко
многократно повторяют. Сроки и содержание вторичной хирургической обработки каждый раз определяются индивидуально, исходя из особенностей осложненного течения раневого процесса. Местное лечение ран утрачивает эффективность без интенсивной общесоматической корригирующей терапии. Лечение огнестрельных ран на этапах медицинской эвакуации Первая медицинская помощь на поле боя состоит в наложении пер- вичной повязки с помощью индивидуального перевязочного пакета (ППИ), введении обезболивающего лекарства из индивидуальной аптечки, временной остановке кровотечения из раны. При проникающем ранении груди накладывают окклюзионную повязку с помощью ППИ. При обширных повреждениях и признаках огнестрельных переломов костей осуществляют транспортную иммобилизацию поврежденного сегмента подручными средствами. Доврачебная помощь. Исправление повязки на ране. Временная оста- новка кровотечения и транспортная иммобилизация табельными средствами. По показаниям повторно вводят обезболивающие средства. Первая врачебная помощь. Устранение дефектов оказания медицинской помощи на предыдущих этапах. При сочетанных ранениях и при травматическом шоке проведение инфузионной терапии. По особым показаниям - трансфузионной терапии. При множественных ранениях конечностей делают проводниковые новокаиновые блокады. Вводят антибиотики и столбнячный анатоксин. Квалифицированная медицинская помощь. Первичная хирургичес- кая обработка по показаниям. В случае массового поступления обеспечивают сортировку раненых и выполнение превентивных мероприятий (блокады, дренирование ран) тем раненым, которым вынужденно откладывается первичная хирургическая обработка при показаниях к ней. Противошоковое лечение в полном объеме. Лечение огнестрельных ран в госпитальном звене осуществляется в соответствии с принципами, изложенными выше. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ И ТРАВМ. Гнойная хирургическая инфекция Актуальность проблемы инфекционных осложнений ранений и травм чрезвычайно велика. В годы Великой Отечественной войны различные инфекционные осложнения регистрировались у 6-8% раненых. В локальных конфликтах последних лет они выступают как причина смерти в 15% случаев на передовых этапах хирургической помощи и в 70% — в специализированных госпиталях. Огнестрельная рана всегда бактериально загрязнена, однако инфекционный процесс развивается невсегда.
пораженного сегмента. Общая реакция клинически проявляется недомоганием, головной болью, ознобом, повышением температуры, учащением пульса, характерными изменениями морфологического и биохимического состава крови. В тяжелых случаях нарушаются функция печени, почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, свертываемость крови (ДВС-синдром), затемняется сознание. На выраженность общей реакции организма влияют характер гнойно- воспалительного очага, количество и свойства вырабатываемого микроорганизмами токсина, условия для его поступления в русло циркуляции, состояние резистентности и тип реактивности организма (нормоэргический, гипоргический, гиперергический типы воспаления). Температура может повышаться до очень высоких цифр (40 °С и выше). Развивается иктеричность склер, увеличиваются печень и селезенка. В анализах крови определяют нарастающую анемию, лейкоцитоз и гиперлейкоцитоз, выраженный нейтрофильный сдвиг и появление незрелых форм лейкоцитов, высокую СОЭ. Для объективной оценки выраженности гнойно-воспалительного процесса прибегают к биохимическим и другим методам исследования (С-реактивный белок, фибриноген, белковые фракции, иммуноглобулины, трансаминазы и др.). оценки иммунологической реактивности организма достаточно информативны. Определение иммуноглобулинов и непосредственная оценка фагоцитоза по специальным тестам. В системе лечения гнойно-инфекционных осложнений ранений и травм в военное время абсолютно приоритетная роль принадлежит хирургическим приемам — вскрытию гнойных очагов и затеков, вторичной хирургической обработке раны с удалением гнойно- некротических тканей, созданию свободного оттока экссудата. Очень важен заключительный этап операции - создание полноценного дренирования. При гнойно-инфекционных осложнениях и заболеваниях, имеющих хроническое течение, помимо разреза и дренирования, требуется тщательная некрэктомия. Улучшает результаты лечения гнойных ран применение антисептических растворов пульсирующей струёй под давлением. В этом случае антисептик импрегнируется в ткани, из раны хорошо удаляются остатки некротизированных тканей, резко уменьшается бактериальная загрязненность; пульсирующая струя не повреждает клеточные структуры; расход антисептической жидкости невелик (0,5 — 1,5 л). При ведении ран под тампонами с многокомпонентными мазями на водорастворимой основе (левасин и др.) либо смоченными гипертоническими или антисептическими растворами необходимы перевязки не реже 1 раза в сутки. При лечении гнойной раны после ее очищения (в фазе дегидратации) основные усилия направляются на стимуляцию регенераторных процессов, переходят на масляно-
бальзамические повязки, которые способствуют росту грануляций, эпителизации раны. В этот период принципу бережного отношения к ране соответствуют более редкие перевязки (через 2-4 дня). Иммобилизация и покой постепенно заменяются упражнениями лечебной физкультуры, подкрепленными действием физиотерапевтических процедур. Целесо- образно назначение неспецифических стимуляторов регенерации (метилурацил, пентоксил и др.). Для лечения нагноившихся ран можно применять ферментные препараты животного происхождения (трипсин, химопсин, химотрипсин), бактериальной природы (стрептаза, стрептокиназа, стрептодорназа) либо направленного (на РНК, ДНК) действия (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза). Они способствуют лизированию нежизнеспособных тканей, дают противовоспалительный эффект, усили- вают бактерицидное действие антибиотиков. Очищенные ферменты можно применять парентерально, в виде ингаляций, местно. Повысить защитный потенциал организма можно с помощью иммунизации раненого. Пассивная иммунизация предполагает введение антител, содержащихся в антистафилококковой или иной сыворотке, либо у-глобулина. По завершении курса пассивной иммунизации приступают к активной, вводя анатоксин. Парентеральное введение витаминов — важный компонент комплексного лечения гнойно-инфекционных осложнений. Никотиновая кислота, тиамин, рибофлавин, пиридоксин, холин-хлорид необходимы для целенаправленного воздействия на обмен веществ. Оротат калия заметно улучшает белковый, липидный обмен, усиливает контрактильную способность миокарда; показан при декомпенсации кровообращения. Особенно необходима аскорбиновая кислота, стимулирующая фагоцитоз, выработку антител, улучшающая белковый обмен и течение репаративных процессов. При тяжелом течении гнойной инфекции, угрозе кахексии показаны анаболические гормоны (неробол, нероболил, ретаболил), которые повышают аппетит, увеличивают мышечную массу, Очень большое место в профилактике и лечении инфекционных осложнений и заболеваний принадлежит антибиотикам. Установлено, что для проявления профилактического эффекта необходимо раннее введение препарата — не позднее 3 ч с момента ранения, травмы, инфицирования, т.е. антибиотики следует вводить при первой возможности, во всяком случае не позднее этапа оказания первой врачебной помощи. С профилактической целью антибиотики следует вводить: — при обширных и загрязненных ранениях и открытых травмах; — при проникающих ранениях полостей; — при закрытых повреждениях полостей с нарушением целостности внутренних органов; — при открытых переломах костей и проникающих ранениях суставов;
грибковой микрофлоры показаны нистатин, амфотерицин в тампонах, мазевых повязках, для инфильтрации тканей. Профилактика инфекционных осложнений связана прежде всего с рациональным лечением свежих ран. Асептическая повязка, наложенная в ранние сроки, защищает рану от последующего развития инфекции эффективнее самых активных антибиотиков. Еще более надежно одновременное применение повязки и современного антибиотика, особенно в ранние сроки (на передовых этапах) при парентеральном введении. На этапах оказания квалифицированной и специализированной помощи основная роль в предупреждении инфекции ран принадлежит первичной хирургической обработке, которая должна быть предельно ранней, проводиться с исчерпывающей полнотой и сопровождаться полноценным дренированием; принципиально важен отказ от наложения на обработанную рану первичного глухого шва. Излившаяся в рану кровь, накапливающийся экссудат — идеальная среда для размножения микроорганизмов, в связи с чем необходимы тщательный гемостаз и дренирование на завершающем этапе хирургической обработки раны. Необоснованное наложение глухих швов на обработанные раны — наиболее частая причина гнойно-инфекционных осложнений, потому что в ране скапливается воспалительный экссудат, развивается микрофлора, а это на фоне угнетения защитных сил организма (кровопотеря, шок) приводит к развитию септической инфекции. Для закрытия большинства ран допустимо применение отсроченных первичных и вторичных швов. В предупреждении вторичных нагноений ран большую роль играет профилактика внутригоспитальной инфекции. На противоинфекционную защищенность организма сильно влияет характер питания. Его ограничение и особенно гипопротеинемия ухудшают синтез антител, угнетают защитные реакции с участием белковых соединений. Велика отрицательная роль кровопотери и шока, ухудшающих оксигенацию тканей, угнетающих функцию ретикулоэндотелиальной системы, нарушающих фагоцитарную активность нейтрофилов. Частные виды хирургической инфекции Сепсис. Сепсис определяют как синдром генерализованной гнойной инфекции, формирующийся под влиянием циркулирующих в крови бактерий, их токсинов, продуктов гнойно-некротического распада тканей; при этом важная патогенетическая роль принадлежит измененной реактивности организма и подавлению иммунитета. Хирургический сепсис принято различать: по виду первичного очага (раневой, ожоговый), по характеру возбудителя (грамположительный, грамотрицательный, стафилококковый, колибациллярный и др.), по клиническому течению (молниеносный, острый, хронический, рецидивирующий). В хирургии ранений и травм входными воротами для
общей инфекции наиболее часто являются нагноившаяся рана, гнойно- воспалительный процесс в брюшной или плевральной полости, в спинномозговом пространстве или головном мозге. В большинстве клинических случаев сепсиса идентифицируют стафилококк в виде монокультуры [90%), реже высеваются стрептококк и кишечная палочка (25%), совсем редко — пневмококк, синегнойная палочка, клебсиеллы, протей, анаэробы, грибы (5-7%). К сепсису чаще приводят обширные и глубокие раны, значительные скальпирования, открытые переломы крупных костей, ампутации крупных сегментов конечностей, проникающие ранения полостей с тяжелыми внутренними разрушениями. Проникновение микроорганизмов в кровеносное русло — еще не сепсис, а всего лишь бактериемия, с которой организм самостоятельно справляется и за короткий срок освобождается от циркулирующих в крови возбудителей. Глубокое угнетение иммунобиологической защищенности организма лежит в основе известного факта, когда небольшой очаг гнойного воспаления (например, панариций) за несколько дней приводит к генерализации инфекции и ее множественным метастазам во внутренние органы. Вместе с тем обширные глубокие раны могут не сопровождаться срывом иммунитета и соответственно не приводят к сепсису. Вероятность развития сепсиса во многом определяется соотношением макро- и микроорганизмов. Важную роль при сепсисе играет микробный агент. Качественная характеристика микробного агента включает вид, биологические особенности, вирулентность. Стафилококковый сепсис часто сопровождается образованием гнойных метастазов во внутренних органах, преимущественно в легкие, почки, костный мозг; при стрептококковом — в кожу, суставы, при пневмококковом — в мозговые оболочки; при энтерококковом — в миокард; при циркуляции бактероидов — в легкие, плевру, печень, мозг. При сепсисе действуют 3 основных источника интоксикации организма: бактериальные токсины, вещества ферментной природы и продукты нарушенного метаболизма. Нарушаются все виды обмена. Стимуляция катаболизма и угнетение белковообразовательной функции печени приводят к гипопротеинемии; нарушается азотистый баланс, вследствие этого снижается иммунобиологическая защищенность организма, угнетаются репаративные процессы. В клетках понижается содержание калия при повышении уровня натрия и содержания воды; в крови концентрация калия повышается, а натрия снижается. Сахар крови постоянно повышен, а толерантность к глюкозе и резистентность к инсулину понижены. Сепсис может развиваться в самом начале либо на фоне гнойно- инфекционного процесса, иногда в форме внезапного инфекционно- токсического шока. При молниеносном и остром течении клиническая симптоматика сепсиса развертывается в течение нескольких часов или дней, при подостром хроническом течении — на протяжении недель, месяцев.
