Reanimación Neonatal: Guía para la Ventilación con Presión Positiva - Prof. Barrientos Var, Apuntes de Embriología

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UNIVERSIDAD DE IXTLAHUACA

LICENCIAURA MÉDICO CIRUJANO

ASIGNATURA: EMBRIOLOGÍA

MONOGRAFÍA SOBRE REANIMACIÓN

NEONATAL.

Dr. GERMAN BARRIENTOS VARGAS

ALUMNO: AXEL DAVID TREJO GONZALEZ.

GRUPO 1030

Introducción.

En el presente trabajo se abordará la reanimación neonatal al igual que los dispositivos que se utilizan y las complicaciones que tiene el neonato y como tratarlo. Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requiere cierta asistencia para comenzar a respirar al nacer; menos del 1% necesitan importantes medidas de reanimación para sobrevivir. Al menos del 90% de los bebés recién nacidos hacen la transición de la vida intrauterina a la extrauterina sin dificultad. Algunos recién nacidos requieren algún tipo de asistencia en el momento del nacimiento que puede ir desde maniobras de reanimación tan sencillas como la aspiración de secreciones y estimulación táctil, a otras más complejas como ventilación con presión positiva, compresiones torácicas externas Esto obliga a difundir un programa de reanimación que proporcione una oportunidad para aprender de manera organizada, apropiada y oportuna, la asistencia a recién nacidos para asegurar su adecuada transición a la vida extrauterina y disminuir los riesgos de daño neurológico.

Reanimación Neonatal.

La adaptación a la vida extrauterina se realiza en forma adecuada en la mayoría de los nacimientos, sin embargo, en casi el 10% de los recién nacidos vivos requiere maniobras de reanimación. Este porcentaje se incrementa en el recién nacido pretérmino. La mayoría de los cuales requieren ventilación pulmonar y de ellos solo una pequeña minoría requiere compresiones cardíacas, menos del 1% necesitaran reanimación intensiva completa para recuperar la función cardiopulmonar. Algunos más tienen problemas durante la transición, y no pueden mantener una respiración adecuada y espontanea quienes necesitan de soporte adecuado de ventilación y manejo luego del nacimiento Se recomienda tener una reunión con el equipo de ginecología y de ser posible con los padres antes del nacimiento, para lograr una comunicación eficaz y averiguar si la madre tiene factores de riesgo, con lo cual se puedan tomar decisiones compartidas con los padres para el manejo perinatal, reanimación del recién nacido, tipo de nutrición y atención posterior al alta. Las preguntas básicas son: edad gestacional, estado de líquido amniótico, si es un embarazo único o múltiple y factores de riesgo adicional, como enfermedades preexistentes o desarrolladas durante el embarazo o factores intraparto. Es importante que antes de todo nacimiento, se chequee previamente los materiales e insumos que se pueden necesitar y se realice una reunión con el equipo médico, en la cual se dará a conocer el caso clínico del niño que va a nacer, sus antecedentes, probables riesgos y el líder del equipo delegará roles y responsabilidades que deben ser confirmados por el resto del equipo. En cada nacimiento debe estar al menos un miembro del equipo de salud, que se dedique exclusivamente a la atención del recién nacido y que pueda iniciar la reanimación con ventilación a presión positiva. En los nacimientos en los que hay factores de riesgo conocidos, adicionalmente se necesita una persona capacitada con experiencia en intubación endotraqueal, compresiones torácicas y obtener acceso venoso de emergencia. Cada hospital debe desarrollar y practicar sistemas para alertar al equipo de emergencias y la capacitación al personal debe ser individual tanto como parte de un equipo de trabajo.

Bloque de evaluación inicial.

En el momento del nacimiento debe hacerse 3 preguntas acerca del recién nacido: ¿El bebé nació a término, está respirando o llorando, y tiene un buen tono muscular? Si la respuesta a las 3 preguntas fue “si”, el bebé debería quedarse con la madre, donde puede tener lugar la posterior estabilización y evaluación. Si la respuesta fue “no”, debe continuar con los pasos iniciales de una reanimación. A. Bloque A (Vías aéreas): Estos son los pasos iniciales que toma para establecer una vía aérea y comenzar la reanimación de un recién nacido. − Proporcione calor, lo que se puede lograr cubriendo al bebé con un campo y colocándolo piel con piel con la madre, o si la respuesta a cualquiera de las 3 preguntas es “No”, colóquelo bajo un calentador radiante en una mesa de reanimación, donde se puede llevar a cabo la reanimación posterior con mayor facilidad. − Coloque la cabeza del bebé para abrir las vías aéreas. Despeje las vías aéreas según sea necesario. Despejar las vías aéreas puede implicar succionar la tráquea para quitar meconio. − Seque la piel, estimule al bebé para que respire, y reposicione la cabeza para mantener abiertas las vías aéreas. Evaluación del efecto del bloque A: Usted evalúa al recién nacido durante e inmediatamente después de estas primeras intervenciones, lo cual generalmente no requieren mas de 30 segundos para complementar. Debe evaluar simultáneamente las respiraciones las respiraciones y la frecuencia cardiaca. Por debajo de 100 latidos por minuto (Ipm), procede inmediatamente con el bloque B (lado izquierdo). Si las respiraciones parecen forzadas o si el bebé se ve continuamente cianótico, procede con el bloque B (lado derecho). B. Bloque B (Respiración): Si el bebé tiene apnea o una frecuencia cardiaca por debajo de 100 Ipm, comience inmediatamente a ayudar al bebé a respirar proporcionando VPP. Si el bebé esta respirando, pero continúa teniendo dificultades respiraciones, muchos médicos clínicos administran presión positiva continua con las vías aéreas (CPAP) con una máscara, especialmente si se trata de un bebé prematuro. Si se inicia VPP o CPAP, debe colocar un oxímetro para determinar la necesidad de oxigeno suplementario.

Evaluación del efecto del bloque B: Después de aproximadamente 30 segundos de VPP, CPAP eficaz y/u oxigeno suplementario, evaluar simultáneamente, evalúe nuevamente al recién nacido para asegurarse de que la ventilación sea adecuada. Es fundamental asegurarse de que se está proporcionando ventilación adecuada eficaz antes de pasar a los pasos siguientes de la reanimación. En la mayoría de los casos, con una técnica de ventilación adecuada, la frecuencia cardiaca aumentará por encima de los 100 Ipm. Sin embargo, si la frecuencia cardiaca esta por debajo de los 60 Ipm, proceda con el Bloque C. C. Bloque C (Circulación): Para apoyar a la circulación se comienza con las compresiones torácicas. En este punto se recomienda la intubación endotraqueal, si no se hizo previamente, para facilitar y coordinar las compresiones torácicas eficaces y la VPP. Evaluación del efecto del Bloque C: Después de proporcionar las compresiones torácicas y la VPP, evalúe al recién nacido nuevamente. Si la frecuencia cardiaca aun esta por debajo de los 60 Ipm a pesar de la ventilación y las compresiones torácicas, proceda con el Bloque D. D. Bloque D (Medicamento): Administre adrenalina mientras continua con la VPP y las compresiones torácicas. Evaluación del efecto del bloque D: Si la frecuencia cardiaca permanece por debajo de los 60 Ipm, se continúan y repiten las medidas de los bloques C y D. Esto esta indicado mediante la fecha en U inferior. Cuando la frecuencia cardiaca mejora por encima de los 60 Ipm, se interrumpen las compresiones torácicas. La ventilación con presión positiva se continua hasta la frecuencia cardiaca este por encima de los 100 Ipm y el bebé este respirando. Se puede administrar oxigeno suplementario y CPAP, si es necesario, basándose en la saturación de oxígeno medida mediante oximetría de pulso (Spo2). Se debe tener cuidado para evitar que la Spo2 pueda superar el 95%.

Factores de riesgo de la Reanimación Neonatal.

Esté siempre preparado para iniciar la reanimación. Si bien los factores de riesgo identificatorios serán útiles a algunos bebés en riesgo, de todas formas, existirán algunos factores sin riesgo que necesitarán reanimación. Cuando llega el momento del parto se deben tener en consideración diversos factores que puedan ayudar a detectar si el recién nacido necesita ser ingresado a los cuidados neonatales. Independientemente de sí es un parto natural o por cesárea por lo regular la mayoría de los bebés que son ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) son prematuros, es decir bebés nacidos antes de las 37 semanas de embarazo, tienen bajo peso como 2.5 kg o menos, pueden presentar una enfermedad, algunos bebés nacen con afecciones como problemas cardíacos, infecciones o defectos al nacer deben requerir de cuidados especiales. Hay tres grandes causas de ingreso a las UCIN : ser prematuro, tener bajo peso, presentar infecciones, problemas, defectos o enfermedades y la asfixia prenatal. Conocer los factores que puedan poner al bebé en una situación de alto riesgo al momento de nacer, y que aumente las probabilidades de su ingreso a la UCIN pueden ser de utilidad para tomar mejores medidas de seguridad, antes de tomar decisiones sin pensar en el momento en que nace, lo mejor es elegir el hospital que cuente con esta especialidad para que el bebé no tenga que ser transportado y sea alejado aún más de la madre, mientras aún se encuentra en recuperación.

Sin embargo, cada bebé es diferente y debe ser evaluado particularmente para determinar la necesidad de admisión a los cuidados neonatales. Los factores que Stanford Childrens Health considera que son de mayor riesgo incluyen lo siguiente:

Factores maternos:

− Edad menor de 16 o mayor de 40 años. − Exposición a la droga o el alcohol. − Diabetes. − Hipertensión (presión arterial alta.) − Hemorragias (sangrado.) − Enfermedades de transmisión sexual. − Embarazo múltiple (mellizos, trillizos o más hermanos.) − Muy poco o mucho líquido amniótico. − Ruptura prematura de las membranas (también llamada saco amniótico o bolsa de aguas.)

Factores del parto:

− Sufrimiento fetal/asfixia en el nacimiento (cambios en los sistemas de órganos debido a la falta de oxígeno.) − Parto en presentación pelviana (de nalgas) u otra posición anormal. − Meconio (la primera deposición del bebé durante el embarazo en el líquido amniótico.) − Circular de cordón (cordón alrededor del cuello del bebé.) − Parto con fórceps o por cesárea. − Factores del bebé: − Nacimiento a la edad gestacional menor que 37 semanas o más de 42 semanas. − Peso de nacimiento menor de 2,500 gramos (5 libras 8 onzas) o más de 4, gramos (8 libras, 13 onzas.) − Pequeño para la edad gestacional. − Administración de medicamentos o reanimación en la sala de partos.

Pasos Iniciales.

Si el bebé nace a término y se muestra vigoroso, se pueden administrar los pasos iniciales de manera modificada. Una vez que decida si se necesita o no reanimación, se debe comenzar con los pasos iniciales en pocos segundos., deben aplicarse durante todo el proceso de reanimación.

Proporcione calor. El bebé debe colocarse bajo un calentador radiante, para

que el equipo de reanimación pueda acceder a él fácilmente; además el calor radiante ayuda a reducir la pérdida de calor. No hay que cubrir al bebé con mantas ni campos. Deje al bebé descubierto para ofrecer una total visualización y permitir que el calor radiante le llegue. Si sospecha que el bebé tiene una asfixia importante, es preciso tener especial cuidado de no darle demasiado calor.

Despeje las vías aéreas extendiendo ligeramente el cuello. El bebé

debe colocarse boca arriba o de lado, con el cuello ligeramente extendido en la posición de “olfateo”. Esto alineará la faringe posterior, la laringe y la tráquea, y facilitará la entrada de aire irrestricta. Esta alineación en decúbito dorsal también es la mejor posición para la ventilación asistida con una máscara y/o para la colocación de un tubo endotraqueal. El objetivo es mover la nariz del bebé lo más atrás posible, en posición anterior, creando así la posición de “olfateo”. Es preciso tener cuidado para evitar una hiperextensión o flexión del cuello, ya que cualquiera de esas dos podría restringir la entrada de aire.

Despeje las vías aéreas.

Después del nacimiento, el método adecuado para despejar las vías aéreas dependerá de:

1. La presencia de meconio en la piel o en las vías aéreas del bebé.
2. El nivel de actividad del bebé según se muestra en el diagrama incluido a continuación. Si el bebé nace con líquido amniótico teñido de meconio, tiene respiraciones deprimidas, tono muscular deprimido y/o una frecuencia cardíaca por debajo de los 100 lpm, está indicada la succión directa de la tráquea inmediatamente después del nacimiento y antes de que haya realizado muchas respiraciones, para reducir las posibilidades de que el bebé desarrolle síndrome de aspiración de meconio, un trastorno respiratorio muy grave.

Para succionar la tráquea.

− Introduzca un laringoscopio y utilice un catéter de succión 12F o 14F para despejar la boca y la faringe posterior, de modo que pueda visualizar la glotis. − Introduzca un tubo endotraqueal en la tráquea. − Conecte el tubo endotraqueal a una fuente de succión. − Aplique succión durante varios segundos cuando el tubo esté en la tráquea, y continúe a medida que el tubo se vaya retirando lentamente. − Puede que resulte útil contar “1 (uno, dos, tres), 2 (uno, dos, tres), 3 (uno, dos, tres), retiro”. − Repita el proceso según sea necesario hasta que se extraiga muy poco meconio adicional o hasta que la frecuencia cardiaca del bebé indique que es preciso proceder sin demora con la reanimación

Cuando el bebé calentado y colocado en posición,

despejado las vías, secado y estimulado al bebé y vuelto

a poner en posición la cabeza del bebé necesita:

Evaluar al recién nacido para determinar si se indican más acciones de reanimación. Respiraciones: Debe haber un buen movimiento del pecho, y tienen que aumentar la frecuencia y la profundidad de respiraciones después de algunos segundos de estimulación táctil. Frecuencia cardíaca: debe ser de más de 100 lpm. El método más rápido y sencillo para determinar la frecuencia cardíaca es sentir el pulso en la base del cordón umbilical, donde se une al abdomen del bebé. No obstante, a veces los vasos umbilicales se contraen, por lo que el pulso no se puede palpar. Por lo tanto, si no puede sentir el pulso, debe usar un estetoscopio para escuchar los latidos del lado izquierdo del pecho. Si puede sentir el pulso o escuchar los latidos, reprodúzcalos dando golpecitos en la cama para que los demás también conozcan la frecuencia cardiaca. Si no puede detectar un latido o no puede evaluar la frecuencia cardiaca por uno de estos 2 métodos, pida a otro miembro del equipo que coloque una sonda de oximetría o electrodos cardiacos al bebé y que los conecte rápidamente a un oxímetro de pulso o a un monitor cardíaco electrónico, ya que cualquiera de estos dispositivos puede mostrar la frecuencia cardiaca. Contar el número de latidos en 6 segundos y multiplicaría por 10 proporciona una estimación rápida de los latidos por minuto.

Frecuencia cardiaca o la respiración del bebé son anormales.

Bebé no respira (apnea), boquea, o si la frecuencia cardíaca es menor a 100 lpm a pesar de la estimulación, debe proceder de inmediato con la administración de VPP. Bebé si respira, y la frecuencia cardíaca es superior a 100 lpm, pero respira con esfuerzo, o si considera que el bebé está cianótico, muchos médicos administrarían presión positiva continua en las vías aéreas (CAP) mediante máscara, lo que también se describirá posteriormente en esta lección. En cualquiera de estos casos (comenzar la VPP, administrar CAP o determinar que el bebé está cianótico), debe conectar un oxímetro para evaluar la eficacia de su acción y la posible necesidad de oxígeno suplementario.

Evaluar al recién nacido para determinar si se indican

más acciones de reanimación.

El color de piel de un bebé, que cambia de azul a rosa, puede proporcionar la indicación más rápida y visible del estado de oxigenación del bebé. El color de la piel del bebé se determina de la mejor manera mirando la parte central del cuerpo. Para confirmar la cianosis percibida debe usarse un oxímetro. El color de la sangre que fluye por los capilares de la piel y lo compara con el color conocido de la sangre con variados contenidos de O. El oxímetro analiza el color y muestra un número entre 0% y 100%. Un oxímetro tiene una sonda que contiene una pequeña fuente de luz y un detector de luz. La sonda se coloca en la piel, la luz brilla a través de la piel, se refleja en los glóbulos rojos de los capilares de la piel y el sensor la detecta. El sistema de circuitos del oxímetro convierte la señal del sensor en un número, que se muestra en el monitor y que significa el porcentaje de oxígeno que está saturando la hemoglobina. Durante una reanimación neonatal, se recomienda colocar la sonda del oxímetro en la mano o muñeca derecha del recién nacido, de modo tal de detectar la saturación preductal. Después de que el oxímetro muestre lecturas confiables, debe ajustar el porcentaje de concentración de oxígeno inspirado para obtener los valores objetivo de las saturaciones.

Dispositivos de reanimación para ventilación con presión

positiva.

Si el bebé no respira (apneico) o respira de manera entrecortada, si la frecuencia cardiaca es de menos de 100 latidos por minuto (Ipm) aunque respire y/o si la saturación permanece por debajo de los valores objetivo pese a haber aumentado a 100% el oxígeno complementario de flujo libre, el paso a dar a continuación es la administración de VPP.

Tipos de dispositivos de reanimación disponibles para ventilar a

recién nacidos:

Existen 3 tipos de dispositivos disponibles para ventilar a recién nacidos, y funcionan de manera diferentes. − Bolsa autoinflable: se llena espontáneamente después de haberla apretado, haciendo entrar gas (aire, oxígeno o una mezcla de ambos) en la bolsa. − Bolsa inflada por flujo (también llamado bolsa e anestesia): se llena sólo cuando el gas de una fuente comprimida entra en ella y la salida de la bolsa está ocluida por haberse colocado con firmeza sobre una superficie (para probarla), contra la cara del bebé con una máscara o está conectada a las vías aéreas del bebé mediante un tubo endotraqueal. − Reanimador en T: proporciona un flujo controlado y respiraciones de presión limitada, y funciona sólo cuando entra en él gas proveniente de una fuente comprimida.

Bolsa autoinflable

Se infla automáticamente sin una fuente de gas comprimido. Permanece inflada en todo momento, salvo que se la apriete. La concentración de oxígeno que se administra con una bolsa autoinflable tal vez no sea constante, salvo que se adjunte un reservorio en la entrada de gas. La presión inspiratoria pico (es decir, la presión de insuflación pico) se controla mediante la fuerza con la que se apriete la bolsa. Presión positiva al final de la espiración se puede administrar sólo si se conecta una válvula adicional a la bolsa autoinflable,

La presión positiva continua en las vías aéreas no se puede administrar de manera confiable con una bolsa autoinflable. Para ayudar a garantizar que se use la presión adecuada al administrar VPP a un recién nacido, se debe usar una bolsa autoinflable que posea una válvula de presión integral o, si hubiera un sitio para conectar un manómetro de presión (manómetro), debe asegurarse de que haya uno conectado.

Bolsa inflada por un flujo.

Requiere de una fuente de gas comprimido para inflarse. Cuando el gas fluye dentro del dispositivo, tomará el camino de menor resistencia, y saldrá por la salida para el paciente o irá hacia dentro de la bolsa. Para hacer que se infle la bolsa, deberá impedir que el gas se salga sosteniendo la máscara facial bien ajustada y sellada contra la cara del recién nacido. Por lo tanto, cuando se esté reanimando a un recién nacido, la bolsa no se llenará salvo que haya un flujo de gas y la máscara esté sellada y bien ajustada sobre la boca y la nariz del bebé, o el dispositivo esté conectado a un tubo endotraqueal introducido en las vías aéreas del bebé. La ausencia de inflación o la inflación parcial de la bolsa inflada por flujo indica que no se ha logrado un sello ajustado. Además, como la concentración de oxígeno que sale de una bolsa inflada por flujo es la misma que la que entra en la bolsa, la bolsa inflada por flujo se puede usar con confianza para administrar oxígeno de flujo libre a cualquier concentración, hasta oxígeno al 100%, si se desea.

Reanimador en T.

El reanimador en T difiere de la bolsa inflada por flujo en que la presión inspiratoria pico se controla a través de un ajuste mecánico en vez de la fuerza con la que se aprieta la bolsa. El flujo de gas es dirigido al bebé o al ambiente cuando se ocluye y abre, alternadamente, la apertura del tapón de PEEP con un dedo o el pulgar. El reanimador en T proporciona una presión más regular con cada respiración que cualquiera de las otras dos bolsas, la autoinflable y la inflada por flujo, y no depende del cansancio del operador que pudiera suceder mientras se aprieta una bolsa. Sin embargo, existe el riesgo de administrar respiraciones con un tiempo de inspiración más prolongado de lo deseado si el operador no controla la duración de la oclusión del tapón de PEEP con cada respiración.