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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Relación y diferencias entre la historia clínica convencional y la homeopática
Relationship and differences between the conventional and homeopathic medical records
Dra. Maricel Hechavarria Torres,I^ Dra. Caridad Jacas García,I^ Dra. Adis
Caballero OrduñoII^ y Dra. Lilia Rosa Rodríguez García I
I (^) Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Universidad de
Ciencias Médicas, Santiago de Cuba, Cuba. II (^) Facultad de Medicina No.1, Universidad de Ciencias Médicas, Santiago de Cuba,
Cuba.
RESUMEN
Se realizó una revisión bibliográfica sobre los aspectos que comprende la confección de una historia clínica, tanto convencional como homeopática. Aunque ambos documentos tienen como fin recoger los datos objetivos proporcionados por el paciente, así como los subjetivos, obtenidos de los exámenes físico y complementario, difieren en cuanto a los síntomas utilizados para el diagnóstico, por lo cual se considera oportuno complementar los criterios al evaluar al paciente desde el punto de vista holístico.
Palabras clave: historia clínica convencional, historia clínica homeopática, documento legal, atención secundaria de salud.
ABSTRACT
A literature review on the aspects involved in making either a conventional or homeopathic medical record was carried out. Although both aim at collecting the objective data provided by the patient, as well as the subjective ones, obtained from the physical and complementary exams, they differ as for the symptoms used for the diagnosis, reason why it is convenient to supplement the approaches when evaluating the patient from the holistic point of view.
Key words : conventional medical record, homeopathic medical record, legal document, secondary health care.
INTRODUCCIÓN
La estrategia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre medicina tradicional tiene la finalidad de apoyar a los estados miembros para permitirles aprovechar la posible contribución de la medicina tradicional y complementaria a la salud y el bienestar de las personas, así como promover la utilización segura y eficaz de estas terapias.^1
En ese sentido, se trabaja en Cuba desde principios de la década de los 90 y entre las modalidades de la medicina natural y tradicional, aprobadas en la resolución 381 del Ministerio de Salud Pública, se encuentra la homeopatía.2,^3
La historia clínica es el documento legal mediante el cual el médico recoge los datos que le resultan necesarios para el análisis del estado de salud del paciente, de manera que a la hora de confeccionarla hay que hacerlo cuidadosa y detalladamente, sin omitir aspectos que quizás parezcan insignificantes o raros, tanto para el paciente como para el médico.
Esta información de tipo asistencial, preventivo y social, puede registrarse en diferente soportes, tales como papel, registros gráficos, radiografías, soportes magnéticos, ópticos u otros, y surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente.4-
Teniendo en cuenta que no se encontraron estudios que complementen los indicadores evaluados en las historias clínicas (alopática, convencional y homeopática), los autores consideraron pertinente realizar una revisión en busca de una respuesta científica y lógica que permitiera elevar la calidad en la atención al paciente desde el punto de vista holístico y señalar las relaciones y diferencias entre ambos documentos legales.
DESARROLLO
Aunque la historia clínica de la atención primaria difiere en algunos aspectos de la alopática utilizada en la atención secundaria. La información contenida en esta puede obtenerse mediante un orden de trabajo semiológico: el método clínico, que contempla anamnesis, examen físico, exámenes complementarios, diagnóstico presuntivo y tratamiento.^7 -^9
Anamnesis
Es la información surgida de la entrevista clínica, proporcionada por el propio paciente o el familiar y comprende:
- Datos de identidad personal: edad, sexo, procedencia, profesión, ocupación y escolaridad.
- Motivo de consulta: debe expresar la principal motivación del paciente para solicitar la atención médica. Se anotarán no más de 2 o 3 de los síntomas más relevantes o molestias principales, pero siempre como lo expresó el paciente.
- Antecedentes de la enfermedad o problema actual (no se debe interrumpir el relato del paciente, es decir, el profesional debe saber observar, escuchar e interrogarlo, de modo que precise el comienzo, el curso y los caracteres de los diferentes síntomas en relación con la enfermedad actual para conformar el cronopatograma; útil para ambas medicinas.
Las diferencias serán precisadas en la observación, el interrogatorio y las expresiones empleadas por el paciente.
La observación al paciente desde su entrada a la consulta y de la forma de manifestarse, aporta signos que debe captar el homeópata para conformar la imagen de este, que incluyen: gestos, manera de hablar, caminar, sentarse, actitud, movimientos, constitución, intención de sus palabras y conducta al juzgar los acontecimientos de su pasado, entre otros.
No solo se tendrá en cuenta la expresión del rostro en relación con las emociones o la característica de la marcha como consecuencia de una afección ortopédica o neurológica, por ejemplo: un paciente con características de
Los síntomas mentales puramente emocionales son los únicos que revelan el sustrato dinámico de la energía vital, con los cuales el ser humano cumple su proceso personal de maduración, o sea, el comportamiento psicológico, los factores emocionales de su vida, sus conflictos, sus relaciones con la familia, la sociedad y sus frustraciones en el amor, por citar algunos. Estos constituyen los síntomas clínicos indispensables de captar por el homeópata y se expresan a través de disgusto, alegría, tristeza, rabia, miedo, odio, celos y preocupación, entre otros.
En el párrafo 210 Hahnemann expresa: “En todas las enfermedades denominadas corporales la condición del carácter y de la mente está siempre alterada; en todos los casos de enfermedad para los que somos llamados a tratarlas, es necesario anotar especialmente el estado de la disposición del carácter del paciente, junto con la totalidad de los síntomas si queremos trazar un cuadro fiel y real de la enfermedad que nos habilite para poder tratarla homeopáticamente con éxito”.^14
Los síntomas generales se refieren a las reacciones del organismo frente a las influencias externas, por lo cual es necesario indagar con el paciente sobre síntomas relacionados con el clima, sus deseos y aversiones por determinados alimentos, apetito (tanto de líquidos como de sólidos), sed, calor vital o la temperatura corporal que normalmente presenta, transpiración, hábitos de sueño (sueños repetitivos), manera de cicatrizar sus heridas y tolerancia a las ropas apretadas; aspectos que resultan esenciales, pues tienen en cuenta al individuo en su totalidad.
En cuanto a los síntomas locales, también llamados lesionales, son los que el paciente siente físicamente y por lo general constituyen el motivo de consulta. Estos deben anotarse con precisión para tratar de obtener algunas modalidades, por ejemplo: el dolor agudo en el estómago no expresa información, pero todo cambia al modalizar sus sensaciones, es decir, si es ardiente se indica el remedio homeopático Arsenicum o Carbo vegetabilis ; si es ulcerativo, el Lachesis o Natrum muriaticum ; si es presivo, la Pulsatilla. Horario: en la mañana Nux vómica , en la tarde Lycopodium y al anochecer Pulsatilla. Si después de comer agrava: Arsenicum , Lycopodium y Nux vómica ; si después de comer mejora: Magnesia phosphorica.
- Antecedentes personales de enfermedad: recoge las disposiciones morales, padecimientos naturales o adquiridos, enfermedades más notables que haya sufrido desde su nacimiento y los principales medios médicos y quirúrgicos empleados para combatirlas. Si es mujer, se informará acerca de los trastornos sobrevenidos en la época de la pubertad, el embarazo, el parto y la menopausia.Todo expresión de la diátesis del individuo.
- Antecedentes familiares de enfermedad: se hará referencia a la presencia de enfermedades crónicas y hereditarias. En relación con los hábitos tóxicos y datos ambientales resulta de interés precisar el género de vida, las condiciones sociales y ambientales en que se desarrolla, sus costumbres y hábitos, así como la historia psicosocial.
La teoría de Fuentes 15 en el proceso de interpretación de la condición humana, donde el hombre es un ser bioecoespiritual más que biopsicosocial, resulta válida para el homeópata, ya que esta permite sustentar las posibles variabilidades que se producen en cada individuo durante el desequilibrio de la unidad dialéctica que deba existir entre lo biológico y lo ecológico, en relación con lo social, y que promueva el desarrollo de su espiritualidad.
Este acápite recoge otros datos de interés: datos desde el nacimiento, desarrollo psicomotor, edad preescolar y escolar, nivel educacional, ocupacional y socioeconómico, así como adaptabilidad social, psicosexual y matrimonial. En homeopatía forma parte de la llamada biopatografía, que permite comprender al individuo en el contexto social y cultural en el que ha vivido y se desarrolla su proceso particular de salud- enfermedad, e identificar los momentos traumáticos en su ciclo vital. Esta información no siempre es posible obtenerla en la primera consulta, pero una buena relación médico- paciente permitirá lograrla en controles posteriores.
- Interrogatorio sobre los síntomas generales y de los diferentes sistemas: este se realiza de igual forma para ambas especialidades, pero si aparece alguno debe ser modalizado para que adquiera cualidades como homeopático. Esto permitirá conocer la posible implicación de los órganos y vísceras en el cuadro clínico del paciente.
Muchas veces, sobre todo cuando se trata de ciertas enfermedades locales, el enfermo no fija la atención en los síntomas que ofrecen otros órganos o algunas partes del cuerpo que, al parecer, no tiene enlace directo con el órgano afectado. Estos son los síntomas accesorios que no son trascendentales para el paciente, pero pueden ser útiles para el homeópata al prescribir un medicamento.
Deben tomarse en cuenta los síntomas raros, extraños o peculiares, que son un poco absurdos o contradictorios, sin explicación lógica, tanto particulares como generales. Estos pueden ser expresados espontáneamente por el paciente y deben unirse a la totalidad de los síntomas, por ejemplo: sensación como si el cerebro se golpeara contra el cráneo, olvida o confunde calles bien conocidas, presenta calambres en la pantorrilla que mejoran al doblar la rodilla.
Examen físico
Se realizan los mismos procederes en las historias clínicas alopática y homeopática: inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente; también debe registrarse el peso, la talla, el índice de masa corporal y los signos vitales.^16
Por otra parte, el diagnóstico clásico resulta necesario, puesto que pacientes con determinadas enfermedades (diabetes insulinodependiente, anemia, infecciones bacterianas, neoplasias y afecciones quirúrgicas) son susceptibles de una terapia convencional. Todo cuanto sea conocido es bueno y puede emplearse para alcanzar datos positivos acerca del origen del problema y de los cambios sobrevenidos consecuentemente.^17
La escuela alopática considera las lesiones interiores de los órganos como causas de las enfermedades y, los síntomas externos, como consecuencia de ello; mientras que la homeopática considera a unos y otros como consecuencia de una causa primitiva, anterior a todos estos desórdenes, lo cual no es perceptible a los sentidos, sino a la razón. Por tal motivo los valora como síntomas.
Debe realizarse el examen físico completo por sistemas y aparatos, en forma simétrica y comparativa. Ante todo, se procurará conocer su constitución, se precisarán las alteraciones de coloración, sudoración, del olor, de la temperatura local y general, de las secreciones fisiológicas y patológicas, así como de la consistencia, de manera que dichas alteraciones deben modalizarse mediante el interrogatorio si el paciente no ha hecho referencia al respecto.
- Síntomas generales: aversión a la leche ( Natrum carbonicum, Sulphur), aversión al pescado ( Graphites, Colchicum, Phosphorus, Zincum ), deseo de azúcar ( Calcarea carbonica, Argentum nitricum ), eyaculación precoz ( Lycopodium, Sulphur), frigidez y dispareunia ( Natrum muriaticum, Sepia ), posición mahometana para dormir ( Medorhinum ) y leucorrea durante el embarazo ( Kreosotum, Sepia ).
- Síntomas locales: sensación de piedra en el estómago ( Nux vomica, Bryonia), sensación de pelota que rueda en la vesícula ( Lachesis ), cólico en el riñón derecho ( Lycopodium ).
- Síntomas patognomónicos: se emplean en alopatía para diagnosticar diferentes afecciones, como el prurito en la dermatitis, la disnea en el asma bronquial y, por último, los síntomas antiguos que vuelven.
La bibliografía relacionada con la medicina alopática recoge las afecciones con sus signos patognomónicos; mientras que el repertorio homeopático es un texto que reúne de forma organizada los síntomas y cada una de sus particularidades, así como los remedios homeopáticos que presentan estos síntomas según su orden de significación: mayor, medio o menor; asimismo, repertorizar significa el ejercicio mediante el cual se identifican el remedio o los remedios probables que pertenecen al paciente en particular, de acuerdo con sus manifestaciones clínicas.
Osorio Dussán 21 elaboró una estrategia de aprendizaje de 14 de los principales remedios homeopáticos, la cual facilita a los estudiantes de homeopatía construir su propia imagen del medicamento en la comprensión de la materia médica.
Tratamiento instaurado: para la elección del medicamento se obtiene un diagnóstico nosológico, miasmático, integral y medicamentoso.
- Diagnóstico nosológico: permite denominar la enfermedad, indica los sitios de localización de esta, así como los niveles de profundidad, de manera que se puede clasificar en aguda, funcional o lesional. Esta facilita establecer una conducta terapéutica adecuada, incluso, hasta quirúrgica.
- Diagnóstico miasmático: se refiere a la carga genética o adquirida del paciente en el presente, que puede estar en concordancia o no con la carga genética familiar. Es un factor intrínseco individual a padecer la enfermedad, que puede ser por hipofunción o miasma psórico, hiperfunción o sicótico y destructivo o sifilítico; asimismo, de la combinación de estos resultan los miasmas tuberculinismo y cancerinismo. Permite dar un pronóstico de la evolución del enfermo. 22
- Diagnóstico integral: se realiza teniendo en cuenta los aspectos psicológicos, espirituales, morales, emocionales, sociales, culturales, y religiosos del paciente. El estado moral y la subjetividad del individuo son aspectos fundamentales. Es en síntesis la historia de la enfermedad y enuncia lo más relevante de esta, a la vez que reconoce las etapas evolutivas del sufrimiento y permite precisar el pronóstico del afectado.
- Diagnóstico medicamentoso: se basa en la selección del medicamento que más se asemeja a la totalidad sintomática del paciente, después de la repertorización de los síntomas y de haber revisado las materias médicas. Este es el paso equivalente a la realización de la discusión diagnóstica en la historia clínica alopática.23,
- Prescripción del medicamento: la dosis, frecuencia y potencia dependen del nivel energético del paciente para mantener su balance natural u homeostasis. La dosis administrada despertará el poder energético del medicamento sobre el paciente y activará los mecanismos fisiológicos de defensa que conducirán al proceso curativo paulatino.^25
CONCLUSIONES
Las historias clínicas alopática y homeopática, aunque comparten el fin general de recoger los datos objetivos proporcionados por el paciente, además de los subjetivos, obtenidos de los exámenes físicos y complementarios, difieren en la calidad de los síntomas utilizados para el diagnóstico, por lo que existen diferencias evidentes entre los componentes diagnóstico, pronóstico y tratamiento de cada una de ellas.
Se recomienda complementar los criterios para ambos documentos al evaluar al paciente desde el punto de vista holístico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Organización Mundial de la Salud. Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2014-2023, 2013 [citado 12 Ene 2016].
- Martinez Abreu C. Homeopatía [citado 12 Ene 2016].
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- Nasiff Hadad A, Rodríguez Silva H, Moreno Rodríguez MA, Ilizastigui Dupuy
FE, Rodríguez Rivera L. Práctica clínica. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2010 .p. 18 - 24.
- Nápoles Román Y, Chaveco I, Alcaraz Agüero M, Martínez Rondón M, Coello Agüero J. La historia clínica: un documento básico para el personal médico. MEDISAN. 2010 [citado 12 Ene 2016];14(7):10-17.
- Schmidt P. El arte de interrogar. Buenos Aires: Editorial Albatros; 1997.
- Prebisch R. Historia clínica homeopática [citado 12 Ene 2016].
- Bedoya Ruiz LA. Construcción de una herramienta pedagógica para que los estudiantes de homeopatía de la Universidad Nacional adquieran competencias comunicativas en el arte de interrogar el paciente y en la toma del caso del paciente que acude a Homeopatía. Bogotá: Universidad Nacional; 2011.
