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Aborto Definición.- Se denomina aborto a la interrupción del producto de la concepción antes de los 120 días de gravidez. La FIGO toma el peso fetal en el momento de la expulsión, el cual debe ser inferior a 500 gr. Cabe destacar que si esto ocurre entre los 120 y 180 no se considera aborto sino parto inmaduro. Clasificaciones.- Existen básicamente dos tipos fundamentales de aborto: Espontáneos: que a su vez se consideran ocasionales o ser sucesivos, o sea aborto habitual Provocados: Autorizados por la ley, es decir terapéuticos , y los criminales o ilegales Una vez iniciado el aborto se clasifican en: Según su evolución: Amenaza de aborto Aborto en curso Aborto inevitable El material ovular eliminado: Aborto incompleto Aborto completo Si se instala o no un proceso infeccioso: Afebril Infectado.- Con distintos grados de compromiso Frecuencia.- El aborto espontáneo se produce en aproximadamente el 10% de los embarazos, sin considerar la época ni las causa que los han originado. Se observa que el aborto es más frecuente en el área urbana que en la rural y se observan con más frecuencia entre la 2º y 31 semana de gestación Etiología.- Son múltiples las causas capaces de interrumpir la gravidez, unas residen en el organismo materno, o más raramente el paterno y otras en el propio huevo. Causas maternas.- pueden ser de orden local o general: Locales: Actúan dificultando la anidación ovular o su ulterior desarrollo Tumores.- Mioma uterino submucoso, pólipos Malformaciones uterinas.- El útero tabicado es el que más se asocia a abortos Hipoplasia uterina.- Falla la equilibrada relación continente contenido Incopetencia itsmico cervical.- El aborto ocurre por lo general en el segundo trimestre del embarazo. Lesiones del cuello uterino.- Desgarros, cicatrices viciones, amputaciones del cuello conizaciones
Adherencias o sinequias endometriales Vicios de posición.- Considerada de menor importancia actualmente Endometritis de origen diverso.- La endometritis impiden una buena anidación ovular Generales: Infecciones agudas.- Escarlatina, neumonía, fiebre tifoidea, septicemia, virosis. Infecciones crónicas.- Sífilis, tuberculosis, paludismo, brucelosis, toxoplasmosis, listeriosis. Intoxicaciones Enfermedades no infecciosas.- Litiasis biliar o renal, nefropatías hipertensivas, icterias, etc. Deficiencias nutricias.- Deficiencias de vitamina C y K. Alteraciones metabólicas.- Diabetes Alteraciones endócrinas.- Disfunción tiroidea, suprarrenal, de cuerpo amarillo Enfermedades cardiovasculares Alteraciones inmunológicas Traumatismos Causas paternas.- Es posible que los espermatozoides anómalos generen huevos deficientes que provocan desarrollos insuficientes. Causas ovulares: Anormalidades del desarrollo embrionario incompatibles con la vida.- representan la causa más frecuente Anomalías morfogénicas.- Pueden asentar en el trofoblasto en las membranas de envoltura al huevo o dar lugar a edemas o atrofias vellositarias, displasias coriónicas, “micromolas”. Deficiencia en la producción hormonal Fisiopatología.- En las dos terceras partes de los abortos existe evidencia de un defecto anatómico en la implantación placentaria que se caracteriza porque la capa externa de citotrofoblasto es más gruesa y fragmentada y por una reducción de la invasión de citotrofoblastos a nivel de las arterias espirales. Esto provoca altas concentraciones de oxígeno en el inicio de la gestación lo que produce daño oxidativo con el consiguiente daño trofoblástico. También se ha propuesto que el aumento de los radicales libres induce la sisntesis de prostaglandinas F2, produciendo contracciones uterinas y el consiguiente aborto. Mecanismo de aborto.- Habitualmente durante los cuatro primeros mese de gestación, la expulsión del huevo se hace conforme al llamado modo aborto y después del quinto mes según el modo parto debido a la semejanza con él. Expulsión modo aborto:
Embarazo ectópico.- La pérdida sanguínea es menos abundante, amarronada y presenta el aspecto de borra de café; el dolor es más intenso, se acompaña de lipotimias y esta localizado en una de las fosas iliacas. Ciclo anovulatorio Dismenorra membranosa Mioma nascens Metrorragias del primer trimestre Sintomatología.- Pueden ocurrir diversas contingencias: Detener su evolución mientras el embarazo sigue su curso normal El proceso Continuar, desprenderse el huevo y eliminarse Morir el feto y la expulsión del huevo postergarse por un tiempo variable Periodos del aborto espontáneo.- En el transcurso de del aborto espontáneo se distinguen tres periodos, que designan claramente cuál es su estado evolutivo: Amenaza de aborto.- En el periodo inicial se hace presente una hemorragia después de una atraso menstrual o de una amenorrea de pocos meses. El hematoma retroplacentario nes el paso inicial del aborto espontáneo, como consecuencia de ello se produce la separación del huevo de la caduca, las contracciones uterinas provocan la apertura de nuevos sacos venosos, la cual aumenta la hemorragia y se acentúa así la separación. La hemorragia es consecuencia del hematoma retroovular que se ha abierto en la cavidad uterina, a la hemorragia acompaña con frecuencia de dolor. Al tacto vaginal no presenta modificaciones. Aborto en curso .- La hemorragia se acrecienta a medida que se va desprendiendo el huevo, el dolor se hace más intenso. Si las membranas ovulares se rompen, el líquido se pierde juntamente con la sangre. Aborto inminente .- A los síntomas descritos se agrega la expulsión total o parcial del huevo. Desaparecen los dolores cólicos y la hemorragia disminuye rápidamente, o en otros casos puede persistir. El aborto incompleto constituye un terreno muy amplio para la infección. Diagnóstico del estado evolutivo: En la amenaza de aborto el examen ginecológico debe realizarse con suavidad , permite reconocer el orificio externo del cuello se halla cerrado o levemente entreabierto, la evolución suele ser favorable en el 90% de los casos. En el aborto en curso se comprobará que el conducto cervical esta dilatado hasta el orificio interno y que el cuerpo uterino se encuentra contraído, mientras que la hemorragia se ha intensificado. La inminencia del aborto se diagnostica cuando el conducto cervical ampliamente dilatado, permite introducir un dedo a través del orificio interno y reconocer las membranas ovulares Cuando se ha producido el aborto es necesario comprobar si la eliminación del huevo se ha hecho en su totalidad o si aún quedan restos, para los cual se debe examinar el material eliminado. Es importante establecer si es completo o incompleto.
Ecografía .- Se ha convertido en el método de excelencia para esta situación. En amenaza de aborto se observa vitalidad embrionaria, en aborto en curso el estudio ecográfico revela falta de vitalidad con signos de desprendimiento o descenso del huevo. En el aborto incompleto se observan restos ovulares en la cavidad uterina, en el aborto completo se observa cavum regular y línea endometrial delgada.
El aspirador AMEU proporciona un vacío de 609 a 660 mmHg y consta de los siguientes componentes: Legrado uterino instrumental.- El legrado uterino instrumental debe realizarse en ambiente quirúrgico con anestesia general.
Métodos farmacológicos.- El misoprostol o prostaglandina E1, es un nuevo análogo de prostaglandina E1 utilizado con la mifepristona para la interrupción legal del embarazo, la dosis puede variar de 400/600 ug/4h máximo 4 dosis, o la misma pauta pero cada 24 a 48 h. Dosis única 800 ug. Tratamiento combinado.- El tratamiento quirúrgico podría beneficiarse con una preparación cervical previa con misoprostol en los casos en los que el cérvix no esté del todo favorable. Complicaciones.- Las más importantes son la hemorragia y la infección de la herida retroovular o retroplacentaria. Infección.- Según la gravedad de la infección, se distinguen tres variedades: Aborto febril o infectado Aborto complicado Aborto séptico.- Este puede ser de bajo riesgo con fiebre de menos de 24 hrs y sin compromiso miometrial, ni parametrial o peritoneal. De alto riesgo presenta fiebre por más de 24 hrs con flujo purulento a través del cuello uterino, o tiene signos de compromiso miometrial, anexial o peritoneal. Shock séptico, shock endotóxico en aborto séptico.- Las endotoxinas son lipopolisacáridos que forman parte de la pared celular de las bacterias gramnegativas y son el principal mediador asociado a la génesis de esta complicación. El cuadro clínico se caracteriza por: El preshock se caracteriza por fiebre, leucocitosis disociación de pulso temperatura, taquicardia, polipnea, presión arterial o baja, piel fría y pálida, disminución del llenado capilar, disminución del débito urinario. En la medida que avanza el shock, se caracteriza por agravamiento de los síntomas iniciales y el desarrollo de acidosis metabólica. Septicotoxemia por clostridium perfingres.- Las manifestaciones del cuadro clínico se asocian a diferentes exotoxinas que producen mionecrosis, miocarditis y hemólisis, es un síndrome toxémico hemolítico, con shock, coagulación intravascular diseminada, acidosis metabólica e insuficiencia renal aguda. El tratamiento antibiótico corresponde al usado para los abortos sépticos de alto riesgo:
Tratamiento.- Si la expulsión espontánea no se produce después de una prudente expectación, se intentará la dilatación cervical y eliminación del embarazo retenido. Aborto habitual o recurrente.- Se denomina aborto habitual o recurrente al de aquellas parejas que presentaron dos o más abortos seguidos. Puede ser: Abortadora recurrente primaria Abortadora recurrente secundaria Etiología.- Se han considerado muchas factores en la etiología del aborto habitual; sin embargo, solamente las anomalías cromosómicas y estructurales han sido implicadas en forma concluyente como factor causal. Otras causas asociadas son: Anomalías estructurales del útero Los miomas y las sinequieas uterinas La disfunción tiroidea Un cuerpo lúteo que no produce la cantidad suficiente de progesterona Numerosas infecciones maternas Factor inmunológico relacionado con los abortos recurrentes Protocolo diagnóstico de aborto recurrente.- Dentro del manejo inicial de las parejas con abortos recurrentes están: Cariotipos paternos.- Especialmente en parejas de mayor edad Ecografía, histerosalpingografía e histeroscopía.- Son pruebas cuyo objetivo es la detección de anomalías anatómicas uterinas. Determinaciones analíticas Otras Tratamiento de la pareja de aborto recurrente.-La primera consideración en el tratamiento de la pareja con aborto recurrente se basa en la corrección o eliminación de quellos factores etipatogénicos conocidos. Aborto provocado .- Es el que no se produce por influencias biológicas de carácter espontáneo, que interfieren en el natural desarrollo, sino por inducción voluntaria, mediante recursos de las más variada índole. Según sus motivaciones se pueden dividir en: Aborto terapeútico Aborto eugénico Aborto voluntario, criminal o ilegal El misoprostol , probablemente sea uno de los métodos mas empleados, puede usarse indistintamente por vía vaginal, rectal u oral. Las complicaciones más comunes se dan en los abortos clandestinos como ser: hemorragia, intoxicaciones o lesiones por acción caústica, lesiones traumáticas, infección. Aborto no punible.- Por ley se establece que el aborto practicado por un médico diplomado con el consentimiento de la mujer, no es punible, si se ha realizado con el fin de evitar un
peligro para la vida o salud de la madre y si este peligro no puede ser evitado por otros medios. La atención de aborto no punible debe realizarse bajo el siguiente procedimiento: Una vez obtenido el consentimiento por parte de del paciente y/o representante y habiendo obtenido la convalidación del equipo interdisciplinario, se podrá proceder al acto quirúrgico.
