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CAP. XII: SISTEMA UROGENITAL
El sistema urogenital se divide funcionalmente en dos componentes con origen embriológico diferente: los sistema urinario y genital. Este sistema abarca todos los órganos implicados en la reproducción y en la elaboración y eliminación de la orina. El sistema urogenital se desarrolla a partir del mesénquima intermedio (primordio del tejido embrionario formado por células mesenquimatosas) derivado de la pared corporal dorsal del embrión. Este mesénquima formara los riñones y los genitales internos y sus conductos. Durante el plegamiento del embrión en el plano horizontal, este mesodermo se desplaza ventralmente y pierde su conexión con los somitas. A cada lado de la aorta dorsal aparece una elevación longitudinal de mesodermo, la cresta urogenital. La parte de la cresta urogenital que da lugar al sistema urinario es el cordón nefrogénico ; la parte que da lugar al sistema genital es la cresta gonadal. Para la formación de la cresta urogenital es necesaria la expresión de los genes siguientes: supresor tumor al Wilms 1 (WTl), factor esteroidogénico 1 y DAXl. El sistema urinario comienza a desarrollarse antes que el sistema genital y consta de los elementos siguientes: Los riñones, que producen y eliminan la orina. Los uréteres, que transportan la orina desde los riñones hasta la vejiga. La vejiga, que almacena temporalmente la orina. La uretra, que conduce la orina desde la vejiga hasta el exterior. En los embriones humanos se desarrollan tres conjuntos de riñones sucesivos. El primer conjunto , el pronefros , es rudimentario y carece de función. El segundo conjunto , el mesonefros , bien desarrollado y funciona brevemente durante el período fetal inicial. El tercer conjunto , el metanefros , forma los riñones permanentes. Los pronefros son estructuras bilaterales y transitorias que aparecen al comienzo de la cuarta semana. Están representadas por unos pocos grupos celulares y estructuras tubulares en la región del cuello. Los conductos pronéfricos discurren caudalmente y se abren en la cloaca. El pronefros degenera con rapidez, pero la mayoría de los conductos pronéfricos persisten y son utilizados por el siguiente conjunto de riñones. Los mesonefros son órganos excretores gruesos y alargados que aparecen al final de la cuarta semana, caudalmente al pronefros. Los órganos mesonéfricos están bien desarrollados y funcionan como riñones provisionales durante unas cuatro semanas, hasta que los riñones permanentes se desarrollan y adquieren su función. Los riñones mesonéfricos están constituidos por glomérulos (10-50 por riñón) y túbulos. Los túbulos mesonéfricos se abren en los conductos mesonéfricos bilaterales, que eran originalmente los conductos pronéfricos. Los conductos mesonéfricos desembocan en la cloaca. El mesonefros degenera al final del primer trimestre, pero sus túbulos del metanefros se convierten en los conductos deferentes de los testículos. El metanefros ( los primordios de los riñones permanentes ) comienza a desarrollarse a la quinta semana y empieza a funcionar aproximadamente cuatro semanas después. La formación de la orina continúa a lo largo de toda la vida fetal. La orina se excreta a la cavidad amniótica y se mezcla con el líquido amniótico. Los riñones permanentes se desarrollan a partir de dos estructuras: La yema ureteral (divertículo metanéfrico). El blastema metanefrogénico (masa metanéfrica de mesénquima). La yema ureteral es un divertículo (evaginación) que surge del conducto mesonéfrico cerca de su entrada en la cloaca. El blastema metanefrogénico deriva de la parte caudal del cordón nefrogénico. A medida que la yema ureteral aumenta de longitud, se introduce en el blastema metanéfrico, una masa metanéfrica de mesénquima_._ El tallo de la yema ureteral se convierte en el uréter. La parte craneal de la yema ureteral experimenta un proceso repetitivo de ramificación hacia los túbulos colectores del metanefros_._ Las cuatro primeras generaciones de túbulos aumentan de tamaño y confluyen formando los cálices mayores , mientras que las cuatro segundas generaciones
presentan coalescencia y forman los cálices menores. El extremo de cada túbulo colector arqueado induce la aparición de pequeñas vesículas metanéfricas a partir de células mesenquimales del blasema metanefrogénico_._ Estas vesículas aumentan de longitud y se convierten en túbulos metanéfricos. A medida de la producción de ramificaciones, parte de las células mesenquimales se condensan formando las células mesenquimales de la capsula , las cuales pasan de mesenquimal a epitelial formando el epitelio de la nefrona. Los extremos proximales de estos túbulos se evaginan y se convierten en los glomérulos. Los túbulos se diferencian en los túbulos contorneados proximales y distales al tiempo que el asa nefrónica (asa de Henle), junto con el glomérulo y su cápsula , forman una nefrona. La proliferación de las células progenitoras de la nefrona y la formación de las nefronas dependen de las vías de señalización BMP7 y Wnt-4 (Notch)/ ¡3-catenina. Cada túbulo contorneado distal establece contacto con un túbulo colector arqueado, con confluencia de los túbulos. El túbulo urinífero está constituido por dos partes que tienen un origen embriológico distinto: Una nefrona derivada del blastema metanéfrico. Un túbulo colector derivado de la yema ureteral. Entre las semanas 10 y 18 aumenta el número de glomérulos , y después dicho aumento se produce con gran rapidez hasta la semana 32 , cuando se alcanza el número máximo. En el feto a término la formación de nefronas es completa y cada riñón contiene hasta dos millones de nefronas. Los riñones fetales están subdivididos en lóbulos. La lobulación desaparece generalmente al final del primer año de vida extrauterina a medida que las nefronas aumentan de tamaño. El crecimiento de tamaño de los riñones después del nacimiento se debe principalmente a que los túbulos contorneados proximales se alargan y también a que el tejido intersticial se incrementa. A pesar de que la filtración glomerular se inicia alrededor de la novena semana de la vida fetal, la maduración funcional de los riñones y el aumento de las tasas de filtración se producen después del parto. La ramificación de la yema ureteral depende de la inducción del mesénquima metanéfrico. La diferenciación de las nefronas depende de la inducción de los túbulos colectores. La yema ureteral y el blastema metanéfrico interaccionan a través de un proceso denominado inducción recíproca , con formación de los riñones permanentes. Antes de la inducción se produce la expresión de un factor de transcripción WT1, en el blastema metanefrogénico, lo cual potencia la supervivencia de un mesénquima que todavía no ha sido inducido. La expresión de Pax2, Eyal y Salll es necesaria para la expresión del factor neurotrófico derivado de la glía (GDNF) en el mesénquima metanéfrico. Los factores de transcripción vHNF1 (HNF1 beta) y GDNF desempeñan una función esencial en la inducción y la ramificación de la yema ureteral ( morfogénesis con ramificación). El receptor de GDNF, c-ret, se expresa en primer lugar en el conducto mesonéfrico, más tarde se localiza en la punta de la yema ureteral. La ramificación subsiguiente está controlada por factores de transcripción como Emx y Pax2, y por señales de factores de crecimiento de las familias Wnt, FGF y BMP. La transformación del mesénquima metanéfrico en las células epiteliales de la nefrona ( transición epitelio-mesenquimatosa ) está regulada por factores del mesénquima como Wnt. Inicialmente, los riñones permanentes primordiales se sitúan muy próximos entre sí en la pelvis, por delante del sacro. A medida que crecen el abdomen y la pelvis, alcanzan su posición en el adulto hacia la novena semana. Este ascenso se debe principalmente al crecimiento del cuerpo del embrión por debajo de los riñones. Al principio, el hilio de cada riñón por donde entran y salen los vasos sanguíneos, el uréter y los nervios tiene una orientación ventral; sin embargo, a medida que los riñones se reubican también experimentan una rotación medial de casi 90°. Hacia la novena semana los hilios tienen una orientación anteromedial. Finalmente, los riñones se localizan en el retroperitoneo (por fuera del peritoneo), en la pared abdominal posterior. Poniéndose en contacto con las glándulas suprarrenales. Aproximadamente, el 25% de los riñones adultos presentan entre dos y cuatro arterias renales. Las arterias renales accesorias (supernumerarias) se originan habitualmente a partir de la aorta por encima o por debajo de la arteria renal principal y siguen a esta arteria hasta el hilio del riñón. Las arterias accesorias también pueden alcanzar directamente los riñones, en general en los polos superior o inferior. Una arteria accesoria que se introduce en el polo inferior (arteria renal polar) puede pasar por delante del uréter y obstruirlo, dando lugar a hidronefrosis (un cuadro de distensión de la pelvis y los cálices renales en los que se acumula la orina). (Si la arteria se introduce en el polo inferior del riñón derecho pasa generalmente por delante de la vena cava inferior y del uréter.) Las arterias renales accesorias son arterias terminales y, en consecuencia, cuando se secciona o se liga una arteria accesoria, la parte del riñón que depende de ella presenta isquemia (pérdida de la vascularización sanguínea). La incidencia de las arterias accesorias es aproximadamente el doble que la de las venas accesorias.
dirección oblicua a través de la base de la vejiga. En los niños , los orificios de los conductos mesonéfricos se desplazan hasta quedar muy cerca el uno del otro y se introducen en la parte prostática de la uretra a medida que los extremos caudales de dichos conductos se transforman en los conductos eyaculadores. En las niñas , los extremos distales de los conductos mesonéfricos degeneran. En lactantes y niños pequeños, la vejiga se localiza en el abdomen incluso cuando está vacía. Comienza a introducirse en la pelvis mayor aproximadamente a los 6 años de edad, pero no alcanza la pelvis menor y se convierte en un órgano pélvico hasta después de la pubertad. En el adulto, el vértice de la vejiga se continúa con el ligamento umbilical medio que se extiende en dirección posterior a lo largo de la superficie posterior de la pared abdominal anterior. La extrofia de la vejiga es una malformación congénita infrecuente que se observa en aproximadamente 1 de cada 10.000-40.000 recién nacidos. La extrofia (eversión) de la vejiga aparece generalmente en recién nacidos de sexo masculino. Este defecto se caracteriza por la exposición y la protrusión de la superficie mucosa de la pared posterior de la vejiga. El trígono vesical y los orificios ureterales están expuestos y hay un goteo intermitente de orina a partir de la vejiga con eversión. El epispadias (la uretra se abre en el dorso del pene) y la separación amplia de los huesos del pubis se asocian a la extrofia completa de la vejiga. En algunos casos, el pene está dividido en dos partes y las dos mitades del escroto están muy separadas. La extrofia de la vejiga es un problema de deficiencia de la pared abdominal anterior que se debe al cierre incompleto de la parte inferior de la pared en la línea media. Se debe a la falta de migración del mesodermo entre el ectodermo y el endodermo de la pared abdominal. A consecuencia de ello, no existen las partes anteriores de los músculos rectos, y los músculos oblicuos externo e interno, así como el músculo transverso del abdomen, son deficientes. La rotura de la membrana cloacal origina una comunicación amplia entre el exterior y la mucosa vesical. La rotura de la mucosa antes de la rotura de la membrana cloacal causa la extrofia de la cloaca junto con la exposición de la pared posterior de la vejiga. El epitelio de la mayor parte de la uretra masculina y todo el epitelio de la uretra femenina proceden del endodermo del seno urogenital. En los fetos de sexo masculino, el glande del pene procede de un cordón sólido de células ectodérmicas que crece internamente desde la punta y se une al resto de la uretra esponjosa. En consecuencia, el epitelio de la parte terminal de la uretra tiene su origen en el ectodermo de superficie. El tejido conjuntivo y el músculo liso de la uretra proceden del mesénquima esplácnico , de origen mesodérmico , en los fetos de ambos sexos. La corteza y la médula de las glándulas suprarrenales tienen orígenes distintos. La corteza se desarrolla a partir del mesodermo y la médula, a partir de las células de la cresta neural. A lo largo de la sexta semana , la corteza aparece en forma de un grupo de células mesenquimales a cada lado del embrión, entre la raíz del mesenterio dorsal y la gónada en desarrollo. Las células que constituyen la médula proceden de un ganglio simpático adyacente que deriva de las células de la cresta neural. Inicialmente, las células de la cresta neural forman una masa en el lado medial de la corteza embrionaria. A medida que la corteza las rodea, estas células se diferencian hacia células secretoras de la médula suprarrenal. Más adelante aparecen células mesenquimales adicionales a partir del mesotelio, rodeando la corteza. Estas células dan lugar a la corteza permanente de la glándula suprarrenal. En relación con el peso corporal, las glándulas suprarrenales del feto son entre 10 y 20 veces mayores que en una persona adulta, y también son más grandes comparadas con los riñones. Estas glándulas suprarrenales grandes resultan del importante tamaño de la corteza suprarrenal fetal, que produce los precursores esteroideos que utiliza la placenta para la síntesis de estrógenos. La médula suprarrenal mantiene un tamaño relativamente pequeño hasta el nacimiento. Las glándulas suprarrenales disminuyen rápidamente de tamaño a medida que la corteza fetal regresa durante el primer año. Las glándulas suprarrenales pierden aproximadamente la tercera parte de su peso durante las primeras 2-3 semanas después del nacimiento, y no vuelven a recuperar su peso original hasta el final del segundo año. El sexo del embrión queda determinado en el momento de ser fecundado el ovocito por el tipo de espermatozoide (X o Y) Las características femeninas o masculinas no empiezan a desarrollarse hasta la séptima semana El sistema genital inicial es similar a ambos sexos, la fase inicial del desarrollo genital se denomina fase indiferente del desarrollo sexual. Las gónadas son los órganos que producen las células sexuales (testículos u ovarios), se originan en: El mesotelio (epitelio mesodérmico) que reviste la pared abdominal posterior El mesénquima subyacente (tejido conjuntivo embrionario) Las células germinales primordiales (células sexuales indiferenciadas iniciales) Las fases iniciales del desarrollo gonadal se dan en la quinta semana , en la zona engrosada de mesotelio en la parte medial del mesonefros (primordio del riñón). La proliferación de ese epitelio y del mesénquima subyacente originan la cresta gonadal. Al poco tiempo aparecen cordones epiteliales digitiformes , cordones gonadales. En ese momento las gónadas indiferenciadas (órganos primordiales a la diferenciación) están formadas por una corteza externa y por una medula interna. En los embriones con la dotación cromosómica sexual XX, la corteza de la gónada indiferenciada se diferencia hacia la formación de un ovario mientras que la médula experimenta una regresión. En los embriones con la
dotación cromosómica sexual XY la médula se diferencia hacia la formación de un testículo, mientras que la corteza involuciona. Las células germinales primordiales son células sexuales grandes y esféricas que pueden identificarse a los 24 días de la fecundación entre células endodérmicas de la vesícula umbilical. Durante el plegamiento, las células germinales primordiales migran a lo largo del mesenterio dorsal del intestino primitivo posterior hasta las crestas gonadales. Durante la sexta semana , las células germinales primordiales se introducen en el mesénquima subyacente y se incorporan en los cordones gonadales. La migración de estas células está regulada por los genes Stella, Fragilis y BMP El espermatozoide determina el sexo cromosómico y genético, las gónadas indiferenciadas aparecen en la séptima semana. El gen SRY codifica un factor determinante de los testículos. De esta manera los cordones gonadales se diferencian hacia la formación de los cordones seminíferos (primordio de los túbulos seminíferos). EL SRY activa los activadores específicos de testículo de Sox Dos redes reguladoras génicas impiden el desarrollo de los ovarios y potencian el desarrollo de los testículos. La ausencia del cromosoma y condiciona la formación de un ovario. La testosterona , producida por los testículos fetales, la dihidrotestosterona (un metabolito de la testosterona) y la hormona antimülleriana (AMH, antimüllerian hormone) determinan la diferenciación sexual masculina normal, que se inicia durante la séptima semana. El desarrollo ovárico se produce cuando no hay un cromosoma y se inicia aproximadamente en la semana 12. La diferenciación sexual femenina primaria no depende de las hormonas y ocurre incluso en ausencia de los ovarios. El factor determinante de los testículos origina la condensación y la extensión de los cordones seminíferos hacia la médula de la gónada indiferenciada, donde se ramifican y se anastomosan formando la red testicular. La conexión de los cordones seminíferos con el epitelio de la superficie desaparece con la formación de la túnica albugínea. El testículo se separa del mesonefros en degeneración y queda suspendido por su propio mesenterio, el mesorquio. Los cordones seminíferos se transforman en los túbulos seminíferos, túbulos rectos y la red testicular. Los túbulos seminíferos están separados por el mesénquima que origina las células intersticiales (células de Leydig ). Hacia la octava semana , estas células comienzan a segregar hormonas androgénicas (testosterona y androstenediona), que inducen la diferenciación masculina de los conductos mesonéfricos y de los genitales externos. La producción de testosterona está estimulada por la gonadotropina coriónica humana , que alcanza sus concentraciones máximas durante el período comprendido entre la octava y la decimosegunda semana. Los testículos fetales producen una hormona glucoproteica, la AMH o sustancia inhibidora mülleriana (MIS, müllerian-inhihiting substance ). La AMH la producen las células sustentaculares (células de Sertoli ) y dicha producción se prolonga hasta la pubertad, durante la cual se reducen las concentraciones de esta hormona. La AMH suprime el desarrollo de los conductos paramesonéfricos, que forman el útero y las trompas uterinas. Las paredes de los túbulos seminíferos están constituidas por dos tipos de células: Células de Sertoli , que desempeñan una función de soporte y que proceden del epitelio de superficie de los testículos. Espermatogonias , que son células espermáticas primordiales derivadas de las células germinales primordiales. Durante el desarrollo fetal tardío, el epitelio de superficie de los testículos se aplana y forma el mesotelio en la superficie externa de los testículos. La red testicular se continúa con 15-20 túbulos mesonéfricos que se convierten en los conductillos eferentes. Estos conductillos están conectados con el conducto mesonéfrico, que se convierte en el conducto del epidídimo. El desarrollo de los ovarios se produce de manera lenta. El ovario no puede identificarse histológicamente hasta la semana 10. Los cordones gonadales no son prominentes en el ovario en desarrollo, pero se extienden hacia la médula y forman una red ovárica rudimentaria. Esta red de canales y los cordones gonadales degeneran y desaparecen. Los cordones corticales se extienden desde el epitelio de superficie del ovario en desarrollo hasta el mesénquima subyacente a lo largo del período fetal temprano. Este epitelio procede del mesotelio peritoneal. A medida que éstas aumentan de tamaño, las células germinales primordiales quedan incorporadas en su interior. Aproximadamente a las 16 semanas estos cordones comienzan a fragmentarse y aparecen grupos celulares aislados (folículos primordiales); cada uno de éstos contiene una ovogonia que procede de una célula germinal primordial. Los folículos están rodeados por una capa única de células foliculares aplanadas que proviene del epitelio de superficie. Durante la vida fetal, las ovogonias muestran mitosis activas y esto da lugar a los folículos primordiales. Después del nacimiento no se forman ovogonias. Los aproximadamente 2 millones que permanecen aumentan de tamaño y se convierten en los ovocitos primarios. El epitelio de superficie del ovario se aplana y forma una capa única de células que se continúa con el mesotelio peritoneal en el hilio ovárico. El epitelio de superficie se separa de los folículos de la corteza con interposición de una fina cápsula fibrosa, la túnica albugínea. A medida que el ovario se separa del mesonefros en regresión, queda suspendido por un mesenterio, el mesoovario.
células centrales de esta placa son eliminadas y se forma así la luz de la vagina. El epitelio vaginal procede de las células periféricas de la placa vaginal. Hasta etapas avanzadas, la luz de la vagina está separada de la cavidad del seno urogenital por una membrana, el himen. Esta membrana está formada por la invaginación de la pared posterior del seno urogenital, resultante de la expansión del extremo caudal de la vagina. El himen se suele romper durante el período perinatal y permanece como un fino pliegue constituido por una membrana mucosa y localizado en el interior del orificio vaginal. Hasta la séptima semana los genitales externos son similares en los dos sexos_._ Los caracteres sexuales comienzan a distinguirse durante la novena semana , pero los genitales externos no están completamente diferenciados hasta la semana 12. Al inicio del cuarto mes , la proliferación del mesénquima produce un tubérculo genital (primordio del pene o del clítoris) en los dos sexos, en el extremo craneal de la membrana cloacal. El ectodermo de la cloaca parece ser el origen de la señal de inicio para la formación de las estructuras genitales, en la que está implicada la expresión de Fgf8. Al poco tiempo se desarrollan a cada lado de la membrana cloacal las tumefacciones labioescrotales y los pliegues urogenitales. El tubérculo genital aumenta de longitud y forma el falo primitivo. La membrana urogenital se localiza en el surco uretral , que está limitada por los pliegues uretrales_._ En los fetos femeninos, la uretra y la vagina se abren en una cavidad común denominada vestíbulo de la vagina. La masculinización de los genitales externos indiferenciados está inducida por la testosterona que producen las células intersticiales de los testículos fetales_._ A medida que el falo primitivo aumenta en tamaño y longitud para formar el pene , los pliegues uretrales constituyen las paredes laterales del surco uretral en la superficie ventral del pene_._ Este surco está revestido por una proliferación de células endodérmicas, la placa uretral , que se extiende desde la porción fálica del seno urogenital. Los pliegues uretrales se fusionan entre sí a lo largo de la superficie ventral del pene, formando la uretra esponjosa_._ El ectodermo de superficie se fusiona en el plano medio del pene, formando el rafe del pene y, además, deja incluida la uretra esponjosa en el interior del pene. En el extremo del glande del pene una invaginación del ectodermo forma un cordón ectodérmico celular que crece hacia la raíz del pene hasta alcanzar la uretra esponjosa. A medida que este cordón se canaliza, su luz se une a la uretra esponjosa formada previamente, y de este modo se completa la parte terminal de la uretra y el orificio uretral externo se desplaza hasta el extremo del glande del pene. Los genes HOX, FGF y Shh regulan el desarrollo del pene. Durante la semana 12 aparece una invaginación circular en el ectodermo de la periferia del glande del pene. Cuando esta invaginación se desestructura, forma el prepucio , un pliegue de piel que desempeña una función de cobertura. Los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso del pene se desarrollan a partir del mesénquima en el falo. Las tumefacciones labioescrotales se aproximan entre sí y se fusionan formando el escroto. La línea de fusión de estos pliegues es claramente visible en forma del rafe escrotal. En el feto femenino, el falo primordial se convierte gradualmente en el clítoris. El clítoris es una estructura todavía relativamente grande a las 18 semanas. Los pliegues uretrales no se fusionan, excepto en su parte posterior, en la cual se unen formando el frenillo de los labios menores. Las partes no fusionadas de los pliegues urogenitales forman los labios menores. Los pliegues labioescrotales se fusionan en la parte posterior y generan la comisura labial posterior , y en la parte anterior, la comisura labial anterior y el monte del pubis. Los pliegues labioescrotales en su mayoría no se fusionan, pero se convierten en dos grandes pliegues cutáneos, los labios mayores. Síndrome de insensibilidad a los andrógenos (SIA), un problema denominado previamente síndrome de feminización testicular y que se observa en 1 de cada 20.000 recién nacidos vivos, muestran un fenotipo femenino normal a pesar de la presencia de testículos y de un complemento cromosómico 46, XY. Los genitales externos son femeninos pero la vagina suele finalizar de manera ciega y el útero y las trompas uterinas son inexistentes o rudimentarios. Durante la pubertad se produce el desarrollo normal de las mamas y de los caracteres sexuales femeninos, pero no tiene lugar la menstruación. Los testículos se suelen localizar en el abdomen o en los conductos inguinales, aunque también en los labios mayores. La falta de masculinización de estos pacientes se debe a la resistencia frente al efecto de la testosterona a nivel celular en el tubérculo genital y en los pliegues labioescrotal y uretral. Los pacientes con SIA parcial muestran rasgos de masculinización en el momento del nacimiento, tales como genitales externos ambiguos, y pueden presentar un clítoris grande. La vagina finaliza de forma ciega y no hay útero. Los testículos se localizan en los conductos inguinales o en los labios mayores. Suele haber mutaciones puntuales en la secuencia que codifica el receptor androgénico. Por regla general, los testículos se extirpan quirúrgicamente tan pronto como se descubren ya que en cerca de la tercera parte de estos individuos se desarrollan tumores testiculares malignos hacia los 50 años de edad. El SIA se transmite de manera recesiva ligada al cromosoma X; se ha localizado el gen que codifica el receptor androgénico.
El hipospadias es la malformación congénita más frecuente del pene. Hay cuatro tipos principales: o Hipospadias del glande, el tipo más frecuente. o Hipospadias del pene. o Hipospadias penoescrotal. o Hipospadias perineal. En 1 de cada 125 lactantes de sexo masculino el orificio uretral externo se localiza en la superficie ventral del glande del pene (hipospadias del glande) o en la superficie ventral del cuerpo del pene (hipospadias del pene). El pene muestra un desarrollo insuficiente y una incurvación ventral. El hipospadias del glande y el hipospadias del pene constituyen aproximadamente el 80% de los casos. En el hipospadias penoescrotal el orificio de la uretra se localiza en la unión entre el pene y el escroto. En el hipospadias perineal los pliegues labioescrotales no se fusionan y el orificio uretral externo se localiza entre las mitades no fusionadas del escroto. El hipospadias se debe a la producción insuficiente de andrógenos por parte de los testículos fetales, a la alteración de los receptores hormonales de los andrógenos o a ambas causas. Lo más probable es que en su etiología estén implicados factores genómicos y ambientales. Se ha sugerido que está alterada la expresión de los genes relacionados con la testosterona. Estos efectos originan la falta de canalización del cordón ectodérmico en el glande del pene, la falta de fusión de los pliegues uretrales, o ambos problemas; en consecuencia, la uretra esponjosa tiene un desarrollo incompleto. El epispadias sucede en 1 de cada 30.000 lactantes de sexo masculino, la uretra se abre en la superficie dorsal del pene. A pesar de que el epispadias puede aparecer como una entidad única, a menudo se asocia a extrofia de la vejiga. El epispadias puede deberse a alteraciones en las interacciones ectodermo-mesénquima durante el desarrollo del tubérculo genital. En consecuencia, el tubérculo genital se desarrolla en una zona más dorsal que en el embrión normal. Así, cuando se rompe la membrana urogenital, el seno urogenital se abre en la superficie dorsal del pene. La orina sale a través de la raíz del pene malformado. La ausencia de la vagina se observa en aproximadamente 1 de cada 5.000 recién nacidas vivas. Se debe a que no se desarrollan los bulbos senovaginales ni la placa vaginal. Cuando no existe la vagina tampoco suele existir el útero debido a que es el útero en desarrollo (primordio uterovaginal) el que induce la formación de los bulbos senovaginales que se fusionan formando la placa vaginal. Atresia vaginal es la no canalización de la placa vaginal da lugar a atresia (bloqueo) de la vagina. Se observa un tabique vaginal transversal en aproximadamente 1 de cada 80.000 mujeres. En general, el tabique se localiza en la zona de unión entre los tercios medio y superior de la vagina. La falta de perforación del extremo inferior de la placa vaginal causa himen imperforado****. Las variaciones en el aspecto del himen son frecuentes. El orificio vaginal tiene un diámetro que puede ser muy pequeño o grande, y en algunos casos hay más de un orificio. Los conductos inguinales representan el trayecto que siguen los testículos en su descenso desde la pared abdominal dorsal a través de la pared abdominal anterior y hasta el escroto. A medida que degenera el mesonefros , a cada lado del abdomen se desarrolla un ligamento (el gubemáculo ) a partir del polo caudal de la gónada. El gubemáculo discurre oblicuamente a través de la pared abdominal anterior en desarrollo en la zona del futuro conducto inguinal y acaba uniéndose caudalmente a la superficie interna de las tumefacciones labioescrotales (futuras mitades del escroto o de los labios mayores). El proceso vaginal , una evaginación del peritoneo, se desarrolla por delante del gubemáculo y se hernia a través de la pared abdominal y a lo largo del trayecto constituido por el gubemáculo. El proceso vaginal arrastra extensiones de las capas de la pared abdominal por delante que forman las paredes del conducto inguinal. Estas capas también forman las cubiertas del cordón espermático y el testículo. La abertura existente en la fascia transversalis y que se ha originado por el proceso vaginal se convierte en el anillo inguinal profundo , mientras que la abertura creada en la aponeurosis oblicua externa forma el anillo inguinal superficial. El descenso testicular se asocia a: Aumento de tamaño de los testículos y atrofia del mesonefros (riñones mesonéfricos), lo que permite el movimiento caudal de los testículos a lo largo de la pared abdominal posterior. Atrofia de los conductos paramesonéfricos inducida por la MIS, lo que permite que los testículos se desplacen a través del abdomen hasta los anillos inguinales profundos. Aumento de tamaño del proceso vaginal que guía al testículo a través del conducto inguinal hasta el escroto. Hacia la semana 26 , los testículos ya han descendido generalmente hasta el retroperitoneo (por fuera del peritoneo), desde la región lumbar superior hasta la pared abdominal posterior y hasta los anillos inguinales profundos, producido a
