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Resumen capitulo 8
(vía aérea y ventilación)
Mantener la permeabilidad de la vía aérea y la ventilación pulmonar son pasos primordiales en la atención prehospitalaria ya que si no realizamos un buen procedimiento se ven afectados órganos como el corazón, cerebro y los pulmones al haber una falla en el sistema respiratorio al no poder cumplir con sus funciones principales que son:
- Proveer oxígeno a los eritrocitos y estos a su vez proveen a los demás tejidos del cuerpo humano.
- Remover dióxido de carbono del cuerpo.
Las fallas de estos procesos tienen como consecuencia la respiración anaeróbica y puede provocar coma y acidosis, y lo más probable es que la persona muera.
El sistema respiratorio consta de vía aérea inferior y superior.
Vía aérea superior: Se compone de las cavidades nasal y oral, faringe, esófago y laringe.
Vía aérea inferior: Consta de la tráquea, sus ramas y los pulmones.
Fisiología: La vía aérea lleva el aire atmosférico a través de la nariz, boca, faringe y tráquea hacia los alveolos, cuando este aire llega a los alveolos, el oxígeno se mueve desde estos a través de la membrana alveolo-capilar y dentro de los eritrocitos. El sistema circulatorio entonces entrega el oxígeno que transportan los eritrocitos hacia los tejidos del cuerpo donde el oxígeno es utilizado como combustible del cuerpo para el proceso de metabolismo; el dióxido de carbono se intercambia en la dirección apuesta, desde la sangre hacia los alveolos, al completar este intercambio, los glóbulos rojos oxigenados y el plasma con bajo nivel de dióxido de carbono regresan al lado izquierdo del corazón para ser bombeados hacia todas las células del cuerpo, un mal proceso de ventilación , difusión y transportación del oxígeno trae como consecuencia la respiracion anaeróbica y seguida a esta, la muerte.
Oxigenación y ventilación del paciente de trauma:
Involucra tres etapas:
La respiración externa que es la transferencia de moléculas de oxigeno del aire a la sangre.
El suministro de oxígeno que es el resultado de la transferencia del oxígeno de la atmosfera a los eritrocitos en el proceso de la ventilación y transportación de estos eritrocitos a los tejidos por vía del sistema cardiovascular.
La respiración interna (celular) que es la difusión de los eritrocitos a las células tisulares
Fisiopatología:
En casos de trauma nos podemos encontrar con patologías como la hipoxemia, hipoventilación, hiperventilación.
Las dos causas principales de ventilación inadecuada son: función neurología alterada y obstrucción mecánica, la tercera causa, disminución del volumen por minuto como resultado de una disminución de a expansión de la pared pulmonar.
Evaluación de la vía aérea y ventilación: En esta se deben evaluar los siguientes puntos.
Posición del paciente y la vía aérea: La mayoría de los pacientes con trauma serán colocados en posición supina en la camilla para que queden inmovilizados, el principio es mantener una vía aérea abierta y proporcionar la estabilización de la columna cervical.
Sonidos en la vía aérea: Cualquier sonido que provenga de la vía superior, si encontramos sonidos en esta vía es un mal signo, por lo general son causados por una obstrucción de la vía aérea.
Obstrucciones de la vía aérea: Pueden ser causadas por sangre, vomito, materiales externos, una epiglotis inflamada, entre otros factores.
Elevación del pecho: Una elevación limitada del tórax puede ser causada por una obstrucción, la elevación asimétrica del pecho puede ser un signo de un neumotórax.
Categorías para los dispositivos de las vías aéreas y procedimientos:
Manual: No se requiere de ningún otro equipo que no sean las manos del proveedor de atención prehospitalaria.
Simple: Se requiere solo una pieza de equipo y un entrenamiento mínimo.
- Cánula orofaringea
- Cánula nasofaríngea
Intubación nasotraqueal: Tiene una taza de 90% de éxito en pacientes traumatizados , se contraindica en la presencia de apnea y fracturas o trauma en la mitad de la cara.
Intubación cara a cara : Se realiza cuando el proveedor no puede tomar una posición estándar de la cabeza del paciente, como en algunos accidentes automovilísticos donde la persona queda atrapada en el vehículo.
Intubación asistida con medicamentos: Es un procedimiento de necesidad y no de conveniencia y se encuentra dentro de la siguientes dos categorías.
- Intubación mediante el empleo de narcóticos o sedantes.
- Intubación de secuencia rápida.
Intubación digital: Los dedos del intubador actúan de manera similar a la pala de un laringoscopio al manipular al manipular la epiglotis y actuar como una guía para la colocación de un TE.
Vía aérea con mascarilla laríngea: Alternativa para un adulto inconsciente o aturdido y en pacientes pediátricos.
Cricotiroidotomía con aguja: Se utiliza colocando una aguja o catéter colocado de manera percutánea, una buena oxigenación se puede lograr por medio de una ventilación traqueal percutánea.
Cricotiroidotomía con cirugía: Involucra la creación de una abertura quirúrgica en la membrana cricotiroides, la cual entre la laringe y el cartílago cricoides
Dispositivos ventilatorios:
- Mascarilla de bolsillo
- Sistema bolsa mascarilla
- Dispositivos activados manualmente (activados por oxigeno)
- Ventiladores de presión positiva
Evaluación:
- Oximetría de pulso
- Capnografia
En todos estos procedimientos hay que tener muy en cuenta el pensamiento crítico y las habilidades del proveedor de atención prehospitalaria.
Resumen capítulo 9 (shock)
FISIOLOGIA DEL SHOCK
Metabolismo: El método más eficiente para generar energía en el cuerpo es por medio del metabolismo aeróbico , a través de este proceso se produce la energía ATP, las células absorben oxígeno y glucosa para metabolizarlos y así producir esta energía, contrario a este metabolismo, está el metabolismo anaeróbico que se produce sin el uso de oxígeno, es el sistema de energía de reserva del cuerpo y utiliza como fuente de energía la grasa corporal almacenada, lastimosamente este metabolismo ocurre durante un tiempo corto, produce mucho menos energía que el metabolismo aeróbico, es irreversible y tiene como subproducto el ácido láctico. Sin embargo, puede tener la energía suficiente para alimentar a las células durante el tiempo que se requiera a fin de que el cuerpo recupere su metabolismo normal con la ayuda el proveedor de cuidados prehospitalarios
El principal énfasis de la avaluación primaria es tener la seguridad de que los principales sistemas de cuerpo están funcionando de manera adecuada en conjunto, en particular que la vía aérea del paciente este permeable, y que la respiración y circulación sean adecuadas.
Definición de shock:
La principal complicación de la interrupción de a fisiología vital normal se conoce como shock, es un estado de cambios en la función celular del metabolismo aeróbico a metabolismo anaeróbico secundario a la hipoperfusión de las células tisulares.
Clasificación del shock traumático:
Entre los tipos más comunes de shock observados después de un trauma en el ámbito prehospitalario encontramos:
-tamaño vascular más pequeño -pérdida de sangre y líquidos
*shock hemorrágico (perdida de plasma y eritrocitos) que se puede clasificar en 4 clases:
Evaluación: el shock es una condición resultante de una mala perfusión y de la disminución de producción de energía y anuncia el inicio potencial de muerte. El cuerpo responde a esta disminución de la producción de energía mediante el decremento selectivo de la perfusión del cuerpo en partes no esenciales y el aumento de la función cardiovascular para comenzar para compensar y perfundir mejor otros órganos corporales más importantes.
La evaluación de la presencia del shock debe incluir la búsqueda sutil de la evidencia temprana de este estado de hipoperfusión, en el ámbito prehospitalario esto requiere de la evaluación de órganos o sistemas accesibles que son el cerebro y el sistema nervioso central, el corazón y el sistema cardiovascular, el sistema respiratorio, la piel y las extremidades, así como los riñones. Los signos de la disminución de la perfusión y producción de energía y la respuesta del cuerpo incluyen:
- Disminución de NDC, desorientación, ansiedad, agresividad, comportamiento extraño.
- Taquicardia, disminución de la presión sistólica y la presión de pulso
- Respiración rápida y poco profunda.
- Piel fría, pálida pegajosa y húmeda, diaforética e inclusa cianótica con disminución en el tiempo de llenado de capilar.
- Disminución del gasto urinario, identificado rara vez en el ámbito prehospialario, solo en situaciones de transporte prolongado, cuando se utiliza un catéter urinario.
El control de la hemorragia puede incluir técnicas como la aplicación de vendaje compresivo, torniquetes o entablillado de fracturas en extremidades.
Evaluación primaria:
Los siguientes signos identifican la necesidad de sospecha de condiciones que ponen en riesgo la vida.
- Ansiedad leve que progresa a confusión o NDC alterado.
- Taquipnea leve que provoca ventilaciones rápidas y con dificultad.
- Taquicardia leve que progresa a una marcada taquicardia.
- Debilitamiento del pulso radial que progresa a la ausencia de este.
- Piel pálida o cianótica.
- Tiempo de llenado capilar prolongado.
- Perdida de pulso en las extremidades.
Vía aérea:
Antes de proceder se debe controlar cualquier compromiso o falla de la vía aérea, la respiración o el sistema circulatorio, los siguientes pasos serán descritos en orden, pero en la evaluación deben realizarse simultáneamente.
Los pacientes que necesiten el manejo inmediato de a vía aérea incluyen aquellos con las siguientes condiciones:
- Pacientes que no respiran.
- Pacientes con evidencias de vías áreas comprometidas.
- Pacientes con índices de ventilación superiores a 20respiraciones/ minuto.
- Pacientes con sonidos de respiración ruidosos.
Circulación:
Existen dos componentes en la evaluación de a circulación:
- Hemorragia y cantidad de sangre perdida
- Perfusión con sangre oxigenada
-total del cuerpo -regional
Hemorragia:
El paciente puede perder un importante volumen de sangre por laceraciones en el cuero cabelludo o debido a la alta concentración de vasos sanguíneos o de heridas que dañan los principales vasos sanguíneos (subclavia, axilar, braquial, radial, carótida, cubital, femoral o poplítea). Examine todo el cuerpo para identificar las fuentes de hemorragia externas.
Pulso:
En general la pérdida de un pulso radial indica hipovolemia grave (o daño vascular en el brazo), en especial cuando un pulso central es débil, filiforme y débil, lo que indica el estado del sistema circulatorio en todo el cuerpo.
Nivel de conciencia (NDC)
El estado mental es parte de la evaluación de la discapacidad, aunque la alteración del estado mental puede representar una menor oxigenación cerebral como resultado de la disminución de la perfusión. En un paciente y ansioso se
- Procesos metabólicos como diabetes, convulsiones y eclampsia.
Exposición/ambiente:
El cuerpo del paciente queda expuesto a fin de evaluar sitios menos evidentes de pérdida de sangre externa y pistas que puedan indicar hemorragia interna.
Evaluación secundaria:
Signos vitales:
- Frecuencia respiratoria: La frecuencia respiratoria de un adulto debe ser de 10 a 20 respiraciones por minuto
- Pulso: El rango de pulso normal para un adulto es de 60 a 100 latidos/ minuto.
- Tensión arterial: la disminución de la tensión arterial indica que el paciente ya no puede compensar la hipoperfusión y la hipovolemia.
Lesiones musculoesqueleticas:
Las fracturas del fémur y la pelvis son las más preocupantes ya que una sola fractura de fémur estaría asociada con hasta 100 a 200 ml de sangre en un muslo, las fracturas pélvicas en especial las producidas por caídas o trituración pueden estar asociadas con hemorragia interna masiva en el espacio retroperitoneal.
Factores de confusión en la evaluación de paciente traumatizado:
- Edad: los pacientes en los extremos de la vida, los muy jóvenes o de edad avanzada tienen menor capacidad de compensar la pérdida aguda de sangre y otros estados se shock. Debido a sus potentes mecanismos de compensación, los niños, los niños que se encuentran en estado de shock descompensado representan urgencias graves. Las personas de edad más avanzada pueden ser más propensas a ciertas complicaciones de shock prolongado como la insuficiencia renal aguda.
- Condición atlética: los atletas con buena condición a menudo tienen mejor capacidad compensatoria, una frecuencia cardiaca de 100 a 110 latidos/ minuto o hipotensión puede ser una señal de advertencia que indica hemorragia significativa en un atleta bien condicionado.
- Embarazo: durante el embarazo el volumen de sangre de una mujer puede aumentar de 45 a 50%. También se incrementan la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco durante el embarazo.
- Condiciones médicas preexistentes: los pacientes con condiciones graves preexistentes como arteriopatía coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, y enfermedad pulmonar obstructiva crónica suelen ser menos capaces de compensar la hemorragia y el shock.
- Medicamentos: muchos medicamentos pueden interferir con los mecanismos de compensación del organismo, existen medicamentos que pueden evitar que una persona desarrolle taticardia compensatoria para mantener la tensión arterial, algunos también perjudican la actividad de las plaquetas y factores de coagulación de la sangre causando aumento de la hemorragia entre otras contraindicaciones, si se puede obtener de los familiares o del paciente un antecedente del uso de medicamentos, esto constituye una información muy importante que se debe transmitir al equipo de trauma que recibe al paciente.
- Tiempo entre la lesión y el tratamiento: los pacientes deben ser evaluados a fondo incluso para los signos de shock más sutiles, y se debe asumir la presencia de hemorragia interna hasta que se descarte de manera definitiva. La posibilidad de hemorragia interna de presencia tardía es una razón de la continua reevaluación de los pacientes en trauma.
- Manejo: los pasos para el tratamiento de shock son los siguientes:
- Tener la seguridad de que hay ventilación
- Identificar cualquier hemorragia Los pasos para el control de una hemorragia externa incluyen:
- Presión directa manual
- Vendaje compresivo
- Vendaje para heridas
- Envoltura elástica
- Torniquete (extremidades)
-solución salina al 7% -solución salina al 3%
- Soluciones coloides
- Hipotenso o líquidos restringidos
- Sustitutos de sangre (solo para el uso de investigación)
Manejo del volumen para la reanimación:
El volumen de reanimación prehospitalario se debe adaptar a la situación clínica:
- Hemorragia no controlada: En el caso de pacientes con sospecha de hemorragia interna en tórax, abdomen o retroperitoneo se debe administrar suficiente solución cristaloide lo que proporcionara un TAM de 60 a 65mm Hg. Este nivel de tensión arterial, debe mantener una perfusión adecuada para los riñones con menos riesgo de empeoramiento de la hemorragia interna. No se debe administrar un bolo de líquido porque esto puede disparar el rango objetivo de la tensión arterial, lo que provocaría una hemorragia intratorácica, intraabdominal o retroperitoneal recurrente.
- Lesiones en el sistema nervioso central: Los pacientes con determinadas condiciones (ej: LCT) parecen obtener beneficio de una reanimación más intensa con líquidos.
- Hemorragia controlada: Los pacientes con una hemorragia externa significativa ya controlada pueden ser tratados con una estrategia de volumen de reanimación más intensa, si no se sospecha de lesionas intratorácicas, intraabdominales o retroperitoneales.
Ácido tranexamico: El ATX es un análogo del aminoácido lisina y se utiliza para disminuir la hemorragia en pacientes ginecológicas con hemorragia uterina grave, pacientes sometidos a cirugía cardiaca y ortopédica y hemofílicos a quienes se le practican tratamientos dentales. Cuando se activa la cascada d coagulación para formar un coagulo de sangre como resultado de una lesión se inicia el proceso de descomposición de dicho vaso sanguíneo, el ATX interfiere en este proceso de descomposición para mantener y estabilizar el coagulo recién formado.
Transportación prolongada:
Durante la transportación prolongada de un paciente con trauma en estado de shock es importante mantener la perfusión de los órganos vitales, optimizar el manejo de la vía aérea y la intubación endotraqueal en caso de que se necesite. Se proporciona apoyo ventilatorio, se puede monitorear de manera continua la oximetría de pulso, la capnografía proporciona información acerca de la posición del tubo endotraqueal, así como el estado de perfusión del paciente
Resumen capítulo 10
(trauma en cabeza)
Los accidentes automovilísticos siguen siendo la causa principal de lesiones cerebrales traumáticas (LCT) en personas entre los 5 y 6 años de edad, y las caídas lo son en individuos pediátricos de hasta 4 años de edad al igual que en la población de edad avanzada. La cabeza es la parte más lesionada del cuerpo en pacientes con múltiples lesiones sistémicas. La incidencia de las heridas de bala en el cerebro ha aumentado en los últimos años en las zonas urbanas, y hasta 60% de esa victimas muere a causa de su lesión.
Los individuos con LCT pueden tener un comportamiento agresivo y los intentos de manejar sus vías respiratorias suelen dificultarse en gran medida por la rigidez de su mandíbula y e vomito. La intoxicación con droga o alcohol o la presencia de shock por otras lesiones dificulta su evaluación.
Anatomía:
El cuero cabelludo es la cubierta más externa de la cabeza y ofrece cierta protección para el cráneo y el cerebro. El cráneo se compone de una serie de huesos que se fusionan en una sola estructura durante la infancia , varias aberturas pequeñas ofrecen vías para los vasos sanguíneos y los nervios craneales a través de la base del cráneo, el foramen magnum se encuentra en esta base y sirve como pasaje del tronco del encéfalo a la medula espinal.
Aunque la mayor parte de huesos que forman el cráneo son gruesos y fuertes, es especialmente delgado en las regiones temporales y etmoide; por tanto, estas ubicaciones son más propensas a fractura.
El cerebro ocupa alrededor del 80% de la bóveda craneal y se divide en tres regiones principales: cerebro, cerebelo y tronco del encéfalo. El cerebro se compone de los hemisferios derecho e izquierdo que pueden subdividirse en varios lóbulos y desempeña funciones sensoriales motoras e intelectuales
Lesiones cerebrales primarias: Es el traumatismo directo al cerebro y las estructuras vasculares asociadas que se producen en el momento de la lesión inicial. incluye contusiones, hemorragias y laceraciones, otra lesión mecánica directa al cerebro su vasculatura y sus revestimientos.
Lesiones cerebrales secundarias: Se refiere a los procesos en curso de los traumatismos que desencadena la lesión primaria, los mecanismos de lesión secundaria incluyen:
- El efecto de masa y la PIC elevada subsecuente y el desplazamiento mecánico del cerebro que, de no atenderse, pueden conducir a una hernia, morbilidad y mortalidad significativas.
- La hipoxia
- La hipotensión y el flujo de sangre cerebral inadecuado
- Los mecanismos celulares, incluyendo insuficiencia de energía, inflamación y cascadas “suicidas” que se pueden desencadenar a nivel celular y conducir a la muerte celular.
Causas intracraneales de lesión cerebral secundaria:
- Efecto de masa y hernia
- Síndromes de herniación clínica
- Isquemia y herniación
- Edema cerebral
- Hematomas intracerebrales
- Hipertensión intracraneal
Causas extracerebrales de la lesión cerebral secundaria:
- Hipotensión
- Hipoxia
- Anemia
- Hipocapnia e hipercapnia
- Hipoglucemia e hiperglucemia
- Convulsiones
Evaluación:
Una encuesta rápida de la cinemática de la lesión, combinada con una evaluación primaria inmediata, ayudara a identificar problemas potenciales que amenazan la vida de un paciente con sospecha de LCT.
Cinemática:
Debido a que muchos sujetos con LCT grave muestran una alteración de su nivel de conciencia, los datos claves acerca d la cinemática con frecuencia se obtienen de la observación de la escena o de los transeúntes.
Evaluación primaria:
Vía aérea: en las personas en estado inconsciente, la lengua puede ocluir completamente la vía aérea. Las ventilaciones ruidosas indican la obstrucción parcial ya sea por la lengua o por un material extraño. Las causas comunes de un compromiso de las vías aéreas en pacientes con LCT son émesis, hemorragias e inflamación.
Respiración : esta evaluación debe incluir la de la velocidad, profundidad y adecuación de la respiración, el suministro adecuado de oxígeno al cerebro dañado es una parte esencial de los esfuerzos por limitar la lesión cerebral secundaria.
Circulación: el mantenimiento de una presión arterial sistólica mayor que 90mm Hg es crítica para limitar la lesión cerebral secundaria en las victimas con LCT. El control de la hemorragia y la prevención y tratamiento del shock son críticos. De ser posibles, el proveedor de atención prehospitalaria debe considerar y cuantificar la evidencia de hemorragia externa y controlarla rápidamente. En ausencia de una pérdida significativa se sangre externa, un pulso débil y rápido en una víctima de traumatismo sugiere una hemorragia interna en los espacios pleurales, peritoneo, retroperitoneo o en los tejidos blandos que rodean las fracturas de huesos largos que ponen en riesgo la vida.
Discapacidad : después de evaluar los siguientes pasos, se debe calcular una puntuación inicial de la escala de coma de Glasgow para evaluar precisión del NDC del paciente
Exposición/ambiente: los pacientes con una LCT sostenida con frecuencia tienen otras lesiones que ponen en riesgo su vida e integridad física al igual que su cerebro. Se deben identificar todas estas lesiones. Todo el cuerpo debe ser examinado por otros problemas potencialmente mortales.
Evaluación secundaria: una vez que se han identificado y manejado las lesiones mortales, si el tiempo lo permite, se debe realizar una evaluación secundaria exhaustiva del paciente durante el traslado al centro de atención correspondiente.
Lesiones de los vasos sanguíneos cervicales: una arteria carótida y la vena yugular interna atraviesan la parte anterior del cuello a cada uno de la tráquea. Las arterias carótidas suministran de sangre a la mayor parte del cerebro y las venas yugulares internas drenan esta región. Las lesiones abiertas en uno de estos vasos desencadenan hemorragia profunda.
Lesiones cerebrales:
Conmoción cerebral: algunos cambios neurológicos en el paciente incluyen:
- Miradas vacías
- Respuestas motoras retrasadas
- Confusión e incapacidad para centrar la atención
- Desorientación
- Habla arrastrada o incoherente
- Falta de coordinación
- Emociones inapropiadas a la circunstancia
- Déficit de memoria
- Incapacidad para memorizar y recordar.
Hematoma intracraneal: se dividen en tres tipos generales: epidural, subdural e intracerebral.
Muerte cerebral y donación de órganos: el diagnostico de muerte cerebral se produce cuando no hay evidencia clínica de la función neurológica en un paciente con calor corporal cuyo estado mental no se ve afectado por los sedantes y medicamentos paralizantes, y que además está completamente reanimado con una presión arterial sistólica superior a 90mm Hg junto con un nivel normal de glucosa en la sangre.
La evaluación de la evidencia clínica de la función neurológica consiste en asegurarse de que no hay pruebas de función cortical, seguida por una evaluación de la función del mesencéfalo y el tronco del encéfalo hasta el centro respiratorio en la medula oblongada inferior.
La victima de la LCT que progresa hasta la muerte cerebral es una fuente importante para la donación de órganos para trasplante. A pesar de la presencia de una lesión cerebral grave, el corazón, los pulmones, hígado, riñones, páncreas y corneas de un individuo pueden beneficiar a otros que tienen enfermedades crónicas.
Capítulo 11 (trauma vertebral)
El traumatismo de columna, si no se identifica y maneja adecuadamente, causa daños irreparables a la medula espinal y deja al paciente con una discapacidad neurológica permanente. Mover de manera inadecuada a un paciente con una lesión en la columna vertebral o permitir que se mueva puede ocasionar una lesión devastadora de la medula espinal si no es que ya está dañada.
La lesión de medula espinal tiene efectos profundos en la fisiología humana, estilos de vida y circunstancias económicas de las personas.
Los siguientes cuatro conceptos ayudan a aclarar el posible efecto de la energía en la columna vertebral cuando se evalúa el potencial de lesiones:
- La cabeza es similar a una bola de boliche colocada en la parte superior del cuello, y su masa a menudo se mueve en una dirección diferente desde el torso, lo que resulta en grandes fuerzas que se aplican al cuello (columna cervical, medula espinal).
- Los objetos en movimiento tienden a permanecer en movimiento, y los objetos en reposo tienden a permanecer en reposo (primera ley de newton).
- Los movimientos repentinos o violentos de las piernas superiores desplazan la pelvis, ocasionando un movimiento forzado de la columna lumbar. Debido al peso y la inercia de la cabeza y el torso, se aplica una fuerza en dirección opuesta a la columna vertebral superior.
- La falta de déficit neurológico no descarta una lesión ósea o de ligamentos en la columna vertebral o el deterioro de las condiciones que han tensado la medula espinal hasta el límite de su tolerancia.
Un paciente herido como resultado de cualquiera de los siguientes mecanismos tiene una lesión de columna potencial
