RESUMEN DE CAPITULO 3 ACORN, Diapositivas de Neonatología

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PROBLEMA RESPIRATORIO EN

RECIEN NACIDOS – INICIACION

DE VENTILACION MECANICA

ACORN capitulo 3 Silvia Zamora

La demora o incapacidad para completar la transición extrauterina

ocasiona problemas respiratorios neonatales, como en los casos de:

• retardo en la reabsorción de líquido alveolar:^ •^ Taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN)

Falta de estabilidad en la insuflación del alvéolo luego que el líquido se ha reabsorbido, debido a la • (^) Síndrome de dificultad respiratoria (SDR) deficiencia de surfactante pulmonar:

Obstrucción de los bronquiolos y alvéolos:^ •^ síndromes de aspiración

Infección pulmonar:^ •^ neumonía

Persistencia de presión pulmonar elevada: hipertensión pulmonar • (^) persistente del recién nacido (HPPN

• (^) hernia diafragmática congénita u oligoamnios grave y prolongado, a partir del segundo trimestre

Hipoplasia pulmonar:

Hompresión extrínseca del pulmón:^ •^ neumotórax

Nace un niño de 1800 gramos a las 32 semanas de gestación mediante cesárea, debido a una hemorragia anteparto a causa de placenta previa. El niño desarrolló dificultad respiratoria al nacer y se le administró oxígeno y CPAP mediante una máscara y bolsa inflada por flujo en sala de partos y durante su traslado a la unidad de cuidado neonatal para su estabilización. El Puntaje de Apgar fue 7 al 1er minuto y 8 al 5º minuto. Al ingreso a la UCIN, el recién nacido presenta respiración regular pero dificultosa, quejido audible cuando está en reposo, y retracciones intercostales y subcostales moderadas. La frecuencia respiratoria es de 80/minuto y la frecuencia cardíaca 160 lpm. Usted comienza el proceso ACoRN y determina que el niño no tiene ningún Signo de Alerta para la Secuencia de Reanimación. Usted completa la Evaluación Primaria. Su Evaluación Primaria, genera una Lista de Problemas que indica la existencia de cinco problemas: Respiratorio, Cardiovascular, Líquidos y Glucosa, Termorregulación e Infección.

Caso N°1 – Inicio de ventilación mecánica^ Caso N°1 – Inicio de ventilación mecánica

Puntaje 0 1 2

Frecuencia respiratoria

40- 60 rpm 60-80 rpm >80 rpm

Necesidad de oxígeno

No <50 % >50 %

Retracciones No Leve a moderada grave

Quejido respiratorio No Con la estimulación Permanente en reposo

Sonidos respiratorios a la auscultación

Facilmente audibles en ambos campos

Disminuidos Apenas audibles

prematurez >34 semanas 30 -34 semanas < 30 semanas

El del RN es de 8 por lo que se indica problema respiratorio moderado.

Adaptado de Downes JJ, Vidyasagar D, Boggs TR Jr, Morrow GM 3rd. Respiratory distress syndrome ofnewborn infants. I. New clinical scoring system (RDS score) with acid-base and blood-gas correlations. Clin Pediatr 1970; 9(6):325-31.

De acuerdo a la Secuencia Respiratoria, usted debería considerar ajustar la asistencia respiratoria a recién nacidos con dificultad respiratoria moderada. La administración de oxígeno sin asistencia respiratoria, en la dificultad respiratoria moderada, incrementa el riesgo de deterioro gradual de la función pulmonar por atelectasias progresivas. La asistencia respiratoria puede ser provista como CPAP o ventilación mecánica.

Premedicación antes de la intubación:

La laringoscopia e intubación son procedimientos dolorosos, que pueden provocar una respuesta detrimental, tales como hipertensión intracraneal, bradicardia e hipoxia.

Una combinacion de Opiaceos: Morfina, Fentanilo con atropina y una pequeña dosis de agente paralizante: Succinilcolina

En recién nacidos que requieren intubación urgente o de emergencia (ej. durante la reanimación) la intubación no debe ser demorada para obtener un acceso vascular y administrar premedicación.

VENTILACION MECÁNICA:

• (^) la ventilación mecánica con PEEP ( presión positiva al final de la espiración) que logra estabilizar las pequeñas vías aéreas y la pared del pecho, previniendo la atelectasia en el final de la expiración, y reexpande los pulmones durante la inspiración. Indicaciones para ventilación:

Respiración defectuosa con disminución del impulso respiratorio.^ Respiración defectuosa con disminución del impulso respiratorio.

Problema respiratorio severo.^ Problema respiratorio severo.

Problema respiratorio moderado con Gasometria alterada^ Problema respiratorio moderado con Gasometria alterada

Incremento del esfuerzo respiratorio y/o incremento del requerimiento de Oxígeno por CPAP.

Incremento del esfuerzo respiratorio y/o incremento del requerimiento de Oxígeno por CPAP.

Necesidad de administrar surfactante.^ Necesidad de administrar surfactante.

Como alternativa de CPAP en RN que necesitan ser transportados.

Como alternativa de CPAP en RN que necesitan ser transportados.

Usted obtiene una radiografía de tórax y sangre venosa para gases en sangre. Procede a realizar la historia clínica y el examen físico y revisa los resultados de los estudios diagnósticos solicitados. La madre tiene 28 años, es su segundo embarazo; ella tiene una historia médica y familiar dentro de los límites normales. Fue admitida en el hospital dos días antes por sangrado vaginal. Una ecografía mostró una implantación placentaria baja sin evidencia de desprendimiento. La cantidad del sangrado aumentó esta mañana. Por este motivo se realizó una cesárea luego de discutir el caso con el centro regional perinatal.

El recién nacido ahora recibe ventilación mecánica con un respirador ciclado por tiempo y limitado por presión. Las presiones son de 20/5, la frecuencia es de 40, y el tiempo inspiratorio de 0,3 segundos. La concentración de oxígeno se ha disminuido hasta 40% basándose en la oximetría de pulso. La SpO2 se estabilizó alrededor de 92%. El recién nacido se muestra confortable. La frecuencia cardiaca, la tensión arterial, y la temperatura permanecen dentro de los límites normales.

Usted interpreta que la radiografía de tórax muestra volúmenes pulmonares reducidos con un granulado bilateral o aspecto de “vidrio esmerilado”. También nota algunos broncogramas aéreos en el lado derecho que se extienden más allá de la silueta cardíaca, y que los bordes del diafragma y del corazón no se pueden ver claramente. El tubo endotraqueal está en la mitad de la tráquea (flecha), correctamente ubicado por arriba de la carina. Los resultados de los gases en sangre están pendientes. De acuerdo a la historia, el examen físico, y los hallazgos en la radiografía torácica, se realiza el diagnóstico presuntivo de

Síndrome de Dificultad

Respiratoria

SDR LEVE:

• Volumen pulmonar normal o ligeramente disminuido
• (^) Campos pulmonares prácticamente limpios con leve opacidad difusa
• Diafragma y silueta cardiaca levemente borrados
• (^) Se observan longitudinalmente (flechas) algunos broncogramas aéreos (la vía aérea que contiene aire se hace visible contra el pulmón colapsado)

SDR MODERADO:

• (^) Disminución moderada del volumen pulmonar
• (^) Opacidad difusa en campos pulmonares, con aspecto de “vidrio esmerilado”
• (^) Silueta cardiaca y diafragma borrados aproximadamente en un 50%
• (^) Broncogramas aéreos más notables en lóbulos superiores e inferiores

TRATAMIENTO

• (^) El tratamiento del SDR generalmente incluye la administración de surfactante exógeno.
• (^) El surfactante debe ser administrado lo más temprano posible en recién nacidos con SDR.
• (^) Se ha demostrado que el uso precoz de surfactante reduce la mortalidad, el neumotórax y otras complicaciones del SDR.
• (^) El surfactante también mejora la función pulmonar en recién nacidos con síndrome de aspiración de meconio, sin embargo: - (^) • La decisión de administrar surfactante a recién nacidos con SALAM debe ser tomada con gran precaución ya que estos recién nacidos se pueden deteriorar si hubiera una hipertensión pulmonar lábil.

Como se le administra surfactante?

• (^) Se coloca por el tubo endotraqueal a dosis es de 4 a 5 ml/kg, se debe colocar lentamente para evitar bradicardia y desaturación. El personal debe estar preparado para ir a la par conforme los cambios rápidos de la oxigenación pulmonar y de ser consientes de las complicaciones de la colocación del surfactante. Es importante:   supervisar minuciosamente los cambios en la oximetría y en los gases en sangre seriados  reducir según se necesite, la presión inspiratoria máxima (PIM) para evitar complicaciones de sobredistensión pulmonar, incluyendo el neumotórax  reducir el porcentaje inspirado de oxígeno para mantener una StO 2 dentro del rango deseado.