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El órgano blanco por excelencia del sistema reproductor femenino es el útero , es una estructura de aspecto piriforme “forma de pera”. Es una pera invertida. El útero es el órgano blanco donde interaccionan todas las hormonas del embarazo. Estructura del músculo uterino: El útero es un órgano contráctil, muscular hueco que comprende 3 segmentos:
● Cuerpo
● Istmo (unión cuerpo y cuello uterino)
● Cuello o cérvix
Este cuenta con unas condiciones las cuales dependen de cómo se encuentre, es decir, no embarazo o grávido: Peso:
● Útero no embarazado pesa entre 80 - 90 gr
● Útero embarazado pesa hasta 5Kg.
Tamaño:
● Útero no embarazado mide 8x6x5 cm.
● Útero embarazado mide 2 2 x1 8 x1 6 cm.
Capacidad:
● Útero no embarazado tiene una capacidad de 10 CC.
● El Útero embarazado tiene una capacidad de 3 Lt.
Flujo sanguíneo:
● Útero no embarazado 30-50 ml/seg.
● Útero embarazado 500 ml/seg.
Las condiciones del útero dependen directamente del momento fisiológico en que este se encuentre. El útero comprende 3 capas que dan de afuera hacia adentro y son:
● Perimetrio o peritoneo visceral “serosa”.
● Miometrio o músculo uterino.
● Endometrio o mucosa.
No es correcto referirse a cavidad endometrial si no a cavidad uterina y dentro de esta se encuentra el endometrio. Características del músculo uterino: El útero tiene unas características muy diferentes a todos los otros músculos lisos del cuerpo, debido a su funcionamiento, gracias a que tiene disperso en todo sentido transversal, oblicuo, circular su musculatura lisa lo cual le da la condición para que esta estructura piriforme, llamada útero, con el fin que se pueda contraer en todas las direcciones , esta es la ventaja que tiene sobre todas las otras estructuras de músculo liso. Irrigación: Está dada por la A. Uterina rama de la iliaca interna la cual llega justamente a nivel del ístmico-cervical, sube por ambos lados y da unas ramas llamadas A. Arcuatas las cuales son aproximadamente entre 8 - 10 a cada lado (8- 10 anteriores y 8 - 10 posteriores) estas circundan el útero de manera superficial y luego penetran y perforan el endometrio para convertirse en A. Radiales justamente después de estas, vienen unas arterias muy características debido a que tienen forma de espiral estas son llamadas A. espiraladas y son encargadas de invadir el endometrio, durante el embarazo ocurre una condición especial al ser invadida por el trofoblasto estas cambian su condición epitelial y dejan de ser espiraladas para tomar una forma tubular y estas son llamadas A. Uteroplacentarias. El útero posee unas consideraciones anatómicas especiales: ● La capacidad de acortarse al contraerse es mayor que el músculo estriado. ● Ejerce fuerza en todas las direcciones debido a su estructura oblicua, circular y transversal. ● Disposición de fibras de mayor fuerza ● La fuerza que ejerce es independiente de la situación o presentación de un producto. FISIOLOGÍA DE LA CONTRACCIÓN UTERINA: La manera de transmitirse el efecto electrofisiológico de una célula miometrial a otra es a través de las “Lagunas de contacto” (GAP junctions):
● Promueven la aparición de canales GAP:
● Estrógenos → directamente proporcional a su concentración. A mayor estrógeno mayor
canales GAP.
● Prostaglandinas
● Inhiben la aparición de los canales GAP:
● Tocolíticos
● Progesterona
La miosina es la parte más importante de la estructura contráctil y tiene 2 partes:
● Cabeza → Tiene un sitio de unión con la actina, además un sitio de actividad enzimático (sitio
ATPasa,)
● Cola→ helicoidal que impulsa el estímulo electrofisiológico
La cabeza es la más parte más importante y posee 3 partes:
- Sitio de transformación coenzimatico → sitio de combinación con la actina que transforma el ATP en AMP 2. Sitio de conversión de ATP asa.
- La cadena ligera o liviana de miosina (más importante) → debe ponerse en condiciones para poder conectarse con la actina *Estructura con sus cuerpos densos completos. *La cola tiene una estructura de forma helicoidal y allí es donde se une la otra cadena miosina. El más importante primer mensajero de la fisiología de la contracción es el Ca+. Sin él no se puede dar la contracción Normalmente el Ca+ está en el espacio extracelular y en el espacio intracelular dentro de la mitocondria y el retículo endoplasmático, en estos sitios se encuentra acumulado el Ca+, para que pueda existir la contracción uterina; para esto se necesitan 3 eventos:
● Despolarización de la membrana celular
● Liberación y entrada de Ca+
● Deslizamiento de las proteínas contráctiles (contracción de la miosina y la actina)
*No puede existir contracción en ausencia de calcio. A continuación, se explican la serie de eventos que hacen posible la contracción: Ante un estímulo fisiológico, el ácido fosfatídico despolariza la membrana, donde se produce la permeabilización de la membrana así logrando la entrada por gradiente de concentración de Ca+ desde el espacio extracelular al espacio intracelular. Una vez que el calcio entra al citoplasma, activa la fosfolipasa C y esta hidroliza a otro fosfolípido, el cual es el polifosfato de inositol y así produce trifosfato de inositol (IP3) y glicerol. El trifosfato de inositol (IP3) es activado y es el encargado de la liberación de Ca+ por parte del retículo endoplasmático para que se junte con el Ca+ proveniente del espacio extracelular. Hasta este momento solo nos encontramos con que los niveles de Ca+ van a estar muy aumentados, uno proveniente del espacio extracelular y otro del retículo endoplasmático. Entonces El Ca+ (que se formó por la despolarización de la membrana y que salió del retículo endoplásmico y la mitocondria) se une con la calmodulina. Y estos juntos activa la enzima Quinasa de cadena liviana (MLCK) de miosina y esta fosforila la cadena liviana de miosina para que se una a la actina y se produzcan el efecto de contracción.
INFLUJO HORMONAL
- Oxitocina: Aumenta la contracción despolarizando la membrana para que entre calcio y si entra calcio, ¿qué pasa con el ácido fosfatídico? Activa la fosfolipasa C, la cual hidroliza el polifosfato inositol y la convierte en IP3 y glicerol. Es una sustancia útero estimulante
- Nifedipina: Impide la entrada de calcio.
- Progesterona: disminuye la excitabilidad de la membrana (o sea los canales GAP) Afecta el flujo de calcio e inhibe la síntesis de prostaglandinas y de receptores de oxitocina. Es un uteroinhibidor
- Estrógenos: Regulan la síntesis de actomiosina y síntesis de receptores de oxitocina. Aumenta la sensibilidad del útero para la acción de la oxitocina. En el embarazo tenemos dos sustancias una que predomina es directamente proporcional a la EG, a mayor EG mayor estrógeno y a menor EG menor estrógeno, entre más estrógeno existen más canales GAP (sirven para la transmisión del estímulo neurofisiológico), más receptores para la oxitocina (más lábil el miometrio en producir contracción)
- Mecanismo de los calcioantagonistas → polarizan la membrana impidiendo la entrada de calcio a la célula Si yo tengo dos pacientes, una que tiene un feto muerto de 20 ss y otra que tiene un feto vivo de 40ss, ¿a quién se le necesitará dar más oxitocina? A el de 20ss. La adenilciclasa es el mediador de la relajación FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN Noradrenalina y adrenérgicos ALFA Liberación de Ca del sarcoplasma Bloqueadores BETAADRENÉRGICOS Inhibidores de la adenilatociclasa (disminución del cAMP) Acetilcolina Inhibe la fijación de Ca al sarcoplasma Prostaglandinas Paso de Ca a través de la membrana celular hacia la célula; impide la fijación del Ca al sarcoplasma
MEDICAMENTOS OXITOCICOS (UTEROTONICOS O UTERO ESTIMULANTES)
OXITOCINA: Despolariza la membrana a través del Ac. Fosfatídico, la cual estimula la fosfatasa C e hidroliza el polifosfato inositol, generando IP3, este saca el calcio intra plasmático y se junta este Ca con la calmodulina activando la cadena liviana de miosina para que se adhiera la actina. Betamimético: Activa la adenilciclasa, para que el ATP se convierta en AMPc el cual mete Ca al RE y mitocondria. El calcio impide que se estimule o que se active la cadena liviana de miosina por lo tanto no pasa esto. CALCIO ANTAGONISTA: Impide la entrada de calcio. PROSTAGLANDINA: Tiene un efecto muy parecido a la oxitocina activando también la fosfolipasa C MEDICAMENTOS UTEROIHIBIDORES FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN Adrenérgicos BETA Activación de la adenilciclasa, aumento del cAMP Teofilina y papaverina Inhiben la fosfodiesterasa, que metaboliza el cAMP por lo tanto, aumentan las [cAMP] Adrenolíticos ALFA Impiden la liberación de Ca el sarcoplasma Magnesio (en forma de sulfato) Antagonista del Ion Ca Nifedipino, Verapamil, diazoxido Bloqueo de los^ canales de Ca en la membrana celular Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas Inhiben la^ síntesis^ de PG a nivel de la COX Fenotiazinas Inhiben a la calmodulina Etanol Inhiben la liberación de oxitocina y vasopresina por la neurohipófisis materna y fetal Antagonistas de la oxitocina Bloqueo de los receptores de la oxitocina Oxitocina Aumenta la síntesis de^ PG en la decidua y el amnios. Impide el paso del Ca por la membrana celular hacia el exterior de la célula. Impide la fijación del Ca al sarcoplasma. Vasopresina Sobre^ el^ flujo^ de^ Ca,^ de^ modo^ análogo^ a^ la oxitocina.
QUIESCENCIA MIOMETRIAL
Periodo de activa relajación miometrial que caracteriza al miometrio durante más del 90% del embarazo. Características de un útero quiescente:
● Rigidez del cuello uterino
● Falta de respuesta a uterotoninas
● Activa relajación Miometrial
ACTIVACIÓN MIOMETRIAL
Periodo en que el útero recupera su capacidad de contraerse en respuesta a las sustancias uterotónicas. Esto sucede cuando aumenta la transmisión de los impulsos neurofisiológicos a través de los canales GAP y se caracteriza por:
● Reblandecimiento del cuello uterino
● Desarrollo de Gap Junctions
● Aumento de receptores a uterotónicas, especialmente a la oxitocina
● Pérdida de la relajación activa miometrial
● Formación del segmento inferior del útero (la unión que existe entre el cuello y el cuerpo uterino)
ESTIMULACIÓN MIOMETRIAL
El útero es estimulado a contraerse, en el momento del trabajo de parto. Se caracteriza por:
● Contracciones uterinas
● Dilatación Cervical
● Expulsión del feto y placenta
Se le olvido a Dairo decirnos antes esto: Hablamos de la contracción, pero no hablamos de la dilatación, en presencia de progesterona, se activan la prostaglandina para que se forme colagenasa que es una enzima que rompe el colágeno y es así como se forma la dilatación, al estar rota la colágena por la que está compuesta el cérvix, el cérvix no tiene miometrio, es decir el cérvix no es activo a las contracciones porque el cérvix no tiene miometrio, lo que hay es colágeno. INVOLUCIÓN MIOMETRIAL Corresponde al período fisiológico de recuperación post parto. Se caracteriza por:
● Útero pequeño y sin edema
● Retracción uterina post parto
● Restablecimiento de la anatomía y fisiología normal de la mujer
*Una contracción buena tiene una duración de 70 seg y una intensidad de 50-60 mmHg *Por debajo de 20 mmHg la contracción es indolora. *Para que una contracción sea efectiva tiene que doler Se grafica la contracción y se hace mediante la cuantificación en mmHg, entonces aquí tenemos que cuando la intensidad de la contracción es por debajo de 20 mmHg no duele, pero cuando sobrepasa los 20 mmHg es cuando viene el dolor, no quiero decir con esto que a toda mujer embarazada le vamos a poner un tocodinamómetro para ver cuántos mmHg, eso lo hacemos a través de la cardiotocografía, esta tiene un canal inferior que tiene unos números y ahí más o menos sabemos cuántos mmHg tiene en cada contracción, por encima de 20 es doloroso, por debajo de 20 es no doloroso, las contracciones que están por debajo de 20 se llaman las de “Braxton Hicks”. VARIABLES QUE MODIFICAN LA CONTRACTILIDAD UTERINA
● Posición materna (aumenta la intensidad y disminuye la frecuencia, decúbito lateral izquierdo porque del
lado derecho esta la vena cava y la aorta y haría el efecto Poseiro hacia estas estructuras)
● Analgesia y anestesia peridural
● Cambios de temperatura
● Sobredistensión por gran volumen uterino
CONTRACTILIDAD DEL ÚTERO DURANTE EL EMBARAZO
En ese periodo de quiescencia en el que se encuentra el útero podemos decir que es por debajo de las 28 semanas. ANTES 28 SEMANAS:
● Contracciones tipo “A” o de Hermógenes→ se dan antes de las 28 semanas
● Intensidad 2-4 mmHg
● Frecuencia 1/minuto
● Pequeñas áreas del útero
● No son percibidas por la madre
DESPUÉS 28 SEMANAS:
● Contracciones tipo “B” o de Braxton Hicks
● Intensidad mayor 10-15 mmHg
● Frecuencia 1 x hora
● Áreas más grandes
Cuando el embarazo llega a término necesitamos que la contracción sea efectiva.
Esa contracción hace que ocurra una disminución de la perfusión sanguínea, pero esa disminución intrauterina no debe llevar a un nivel crítico al feto, ¿cuál es el nivel crítico? 20 mmHg, vemos en la relajación miren las arterias y miren lo que sucede con la contracción, pero esto no puede llevar a un nivel crítico, debe de ser siempre por encima de 20 mmHg para que pueda haber un intercambio gaseoso y no haya un estado fetal no satisfactorio. CARACTERÍSTICAS DE LA CONTRACCIÓN UTERINA Son indispensables para que se produzca el inicio y culminación del trabajo de parto Para que esta contracción sea efectiva tenemos que mirar: La frecuencia, la intensidad, el tono, y la duración. FRECUENCIA Es el número de contracciones en 10 minutos, que aumentan progresivamente con el trabajo de parto que al principio son irregulares, pero se intensifican en el período de dilatación y llegan a su máxima frecuencia en el período expulsivo. DILATACIÓN → 2 en 10 min por debajo de 2 es BRADISISTOLIA EXPULSIVO → 3 a 5 en 10 min por encima de 5 es TAQUISISTOLIA INTENSIDAD Es el grado de contracción que alcanza el útero, o sea la fuerza derivada como consecuencia de la amplitud y la duración de la onda contráctil. Se cuantifica en mmHg, pero como no tenemos la capacidad de decirlo con la mano, entonces decimos que más o menos una buena contracción es la que dura entre 45 y 60 segundos y que tiene más o menos entre
30 y 50 mmHg para que sea una buena intensidad, si tenemos la posibilidad de cuantificar con el cardiotocógrafo es: ● INTENSIDAD BAJA → 10-20 mmHg por debajo de 10 es HIPOSISTOLIA ● BRAXTON HICKS → 25 mmHg ● DURANTE EL TRABAJO DE PARTO → 30-50 mmHg Por encima de 50 es HIPERSISTOLIA DURACIÓN Es el tiempo que demora cada contracción; que va aumentando progresivamente, medido clínicamente a la palpación con el endurecimiento del abdomen. Varía entre: COMIENZO DEL PARTO → Pequeña duración DILATACIÓN → 40 - 80 seg EXPULSIÓN → 90 Seg + presión abdominal (fuerza que hace la paciente al pujar) Todo exceso debe ser evaluado por efectos nocivos DISTOCIAS CUANTITATIVAS TONO Es un periodo de relajación Presión más baja ejercida por el útero durante las contracciones Se mide en mmHg Varía entre
● Segunda mitad del embarazo 3- 8 mmHg → < HIPOTONÍA
● Trabajo de parto: 8-12 mmHg → > HIPERTONÍA
Si nosotros graficamos, en la cardiotocografía línea basal son las contracciones, el tono de una mujer, para considerar que es un tono basal debe estar entre 8-12 mmHg si es mayor es HIPERTONÍA, si es menor es hipotonía INTERVALO Espacio de tiempo que hay entre las contracciones, dependiendo de la frecuencia y duración, al principio a veces prolongado, aumentando progresivamente Se mide en seg Clínicamente se mide por el reposo uterino entre dos contracciones tomando el tiempo entre la desaparición de una contracción y el inicio de la siguiente
PARÁMETRO
CUANTITATIVO
VALOR NORMAL AUMENTO DISMINUCIÓN
FRECUENCIA (en 10 min) 2 - 5 Taquisistolia Bradisistolia INTENSIDAD (en mmHg) 30 - 50 Hipersistolia Hiposistolia DURACIÓN (en segundos) 20 - 90 Hipercronosia Hipocronosia TONO (en mmHg) 8 - 12 Hipertonía Hipotonía ACTIVIDAD UTERINA ( UM) 60 - 250 Hiperactividad Hipoactividad
Registro cardiotocográfico: Tiene un canal superior y un canal inferior ● El inferior muestra las contracciones ● Dx: Hipertonía y taquisistolia (superior izquierdo) En la imagen inferior izquierdo aún no se encuentra en trabajo de parto FINES Y FUNCIONES El parto tiene tres fases: ● Apertura del cuello uterino (dilatación) ● Expulsión del feto (expulsivo) ● Desprendimiento placentario (alumbramiento y hemostasia)
1. DILATACIÓN a. Rotura de la bolsa amniótica b. Contracciones uterinas c. Dilatación del cuello uterino 2. EXPULSIÓN a. Contracciones uterinas b. Salida del fero 3. NACIMIENTO a. Feto expulsado b. Se corta el cordón umbilical 4. ALUMBRAMIENTO a. Expulsión de la placenta DISTOCIAS CUANTITATIVAS HIPODINAMIA : alteración cuantitativa en la actividad uterina causada por disminución de la intensidad de la contracción y la frecuencia. Pueden ser: PRIMARIO
● Hormonal
● Psicógeno
● Mecánico desproporción cefalopélvica
● Anatómico
SECUNDARIO
● Obstáculos mecánicos por desproporción cefalopélvica
● Agotamiento de la fibra uterina o cansancio muscular
HIPERDINAMIA : efecto contrario cuando el número de contracciones es mayor de 5 en 10 minutos, la intensidad es mayor de 50 mmHg, la actividad uterina es mayor de 5 UM, o el tono uterino es mayor de 12 mmHg. PRIMARIA
● Excitación de los centros nerviosos del útero
● Mayor neurosecreción de oxitocina
SECUNDARIA
● Administración inadecuada de oxitocina
● Obstrucción cefalopélvica
FINES Y FUNCIONES DE LAS CONTRACCIONES
1. Abrir el cuello del útero: tenemos un primer periodo que se caracteriza por contracciones, dilatación
2. EXPULSIÓN
3. NACIMIENTO
4. ALUMBRAMIENTO DE LA PLACENTA
Este es el objetivo básico de las contracciones uterinas Para poder identificar el riesgo que tiene una actividad uterina de ser conducible o no, bishop en el 62 ideo el puntaje técnico de bishop, con base en esto sabemos si un cérvix es conducible o no, Los elementos son dilatación longitud consistencia del feto posición y encajamiento y con base en esto se hace la inducción PUNTAJE DE BISHOP MODIFICADO: PARÁMETRO 0 1 2 3 DILATACIÓN Cerrado 1 - 2cm |3-4cm >4cm LONGITUD P >2cm M> 3cm P = 1-2cm M= 3cm P < 1cm M <3cm Borrado CONSISTENCIA Rígido Mediano Blando --------------------------- POSICIÓN Posterior Central Anterior --------------------------- ENCAJAMIENTO _Libre Insinuada Fija encajada
6 BUEN BISHOP (Oxitocina) < 6 MAL BISHOP (Maduración cervical→ Prostaglandina) → Desfavorable_
PREPARTO (LATENTE)
Se caracteriza por que ocurren las contracciones de Braxton Hicks o tipo B, se caracterizan por:
● Son irregulares
● Son indoloras ya que son menos de 20 mmhg, pero se pueden percibir por la madre y el personal médico
● No se irradian a nivel lumbar
● No se modifican en breve plazo
Objetivos de las contracciones de Braxton Hicks (pregunta de examen)
● Favorece la presentación (ayudar a que sea cefálica), una vez cuando el embarazo empieza, la
presentación es podálica
● Logra actitud de flexión de la cabeza para posicionarse en el estrecho inferior de la pelvis
● Orienta la presentación lo cual es el primer paso del mecanismo y trabajo de parto
● Expande el segmento inferior (unión entre el cuerpo del útero y el cérvix)
● Encaja la presentación
● Acorta el cérvix, rompiendo las fibras de colágeno
FASE ACTIVA
Es la fase susceptible de objetivar a partir de gráfica de partograma, no puedo medirla manualmente. Tiene 3 fases
● Aceleración
● Máxima pendiente
● Desaceleración
En esta fase activa la finalidad es terminar de dilatar el cérvix a fin de que ocurra la expulsión. ¿De qué depende la progresión del trabajo de paro (fase activa)?
● Grado de dilatación.
● Velocidad de dilatación.
● Altura de la presentación.
● Velocidad del descenso.
Estos elementos fueron tomados por un individuo y los grafico los 4 elementos.
PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO
Si la paciente es primípara dilata 1cm/h Si la paciente es multípara dilata 2cm/h El alumbramiento NO debe pasar los 30 minutos, si los excede debemos ejercer maniobras Velocidad de: La dilatación de las multíparas es más rápida que el de las primíparas El descenso de las multíparas es más rápido que el de las primíparas Pregunta: ¿Cuál de estos trabajos de parto es más rápido? R: Multíparas. ¿Cuál es más difícil de atender? R: Primíparas Las curvas de Friedman
● EA Friedman estudió en 1954 la progresión del trabajo de parto de 500 mujeres.
● Describe la utilidad de los 4 parámetros de progresión del trabajo de parto.
Los 4 parámetros son:
✔ Velocidad
✔ Dilatación
✔ Descenso
✔ Expulsión
Lo que tratamos de ver en las curvas de Friedman es que ocurra un parto ideal Primíparas Multíparas Dilatación 1.2 cm/h 2 cm /h Descenso 1 cm/h 2 cm/h Dilatación 8 - 12 /h 6 - 8/h Expulsivo MAX 2h MAX 1h Alumbramiento Máximo 35 min Máximo 30 min
