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12- METRORRAGIA EN LAS DIFERENTES ETAPAS DE LA VIDA
DEFINICIÓN
Se denomina metrorragia a todo sangrado irregular del tracto genital que proviene del útero, excluida la menstruación. Desde el punto de vista práctico la podemos clasificar de acuerdo con las diferentes etapas de la vida de la mujer:
METRORRAGIA NEONATAL
-Se produce en la recién nacida en el período posnatal inmediato debido al impacto de las hormonas maternas y placentarias sobre el endometrio. -El endometrio se hiperplasia (aumenta de tamaño) y posteriormente se descama cuando desciende bruscamente el nivel de estrógenos al momento del nacimiento. Es fisiológica, de duración breve en la primera semana de vida; si se prolonga más allá de cuatro semanas hay que descartar otro tipo de patología.
METRORRAGIA EN LA INFANCIA
El sangrado uterino, en esta época de la vida es poco frecuente, pero cuando ocurre se deben descartar las siguientes situaciones: -Infecciones (vulvovaginitis) –Oxiuriasis -Infección por Shigella –Herpes –Angiomas –Psoriasis - Ingesta de medicamentos - Lesiones dérmicas - Cuerpos extraños – Traumatismo - Abuso sexual - Prolapso de la uretra - Pubertad prematura - Trastornos hematológicos - Patología tumoral Diagnóstico: anamnesis y examen físico: peso, talla, velocidad de crecimiento, caracteres sexuales secundarios, estadios de Tanner y genitales externos.
METRORRAGIA EN LA ADOLESCENCIA
Es uno de los motivos frecuentes de consulta en el periodo posmenarca.Tiene tendencia a la recidiva. En las pacientes adolescentes, se asocia con ciclos anovulatorios pero puede ser en ocasiones el primer síntoma de otras patologías más graves. -15-20% de las adolescentes afectadas. Incidencia del 30% en el segundo año de edad ginecológica.
-Causada principalmente (80-90%) por ciclos anovulatorios, por inmadurez del eje o alteraciones endocrinas. Como segunda causa frecuente, alteraciones de la coagulación. Fisiopatología Las concentraciones sanguíneas de estrona y estradiol circulantes son normales, pero el mecanismo de retroalimentación negativa sobre la secreción de hormona luteinizante (LH) está ausente, por lo tanto no se produce la ovulación. La persistencia de niveles de estrógenos en ausencia de progesterona dilata las arterias espiraladas y el endometrio se hiperplasia. Luego se produce una vasoconstricción con colapso del endometrio hiperplásico y como consecuencia una metrorragia. Por otro lado la prostaglandina F2α (PGF 2 ), con efecto vasoconstrictor, y la prostaglandina E 2 , (PGE 2 ) con efecto vasodilatador, presentes en el útero se incrementan ante la presencia de isquemia tisular y necrosis. El aumento de estas prostaglandinas es con predominio de PGF 2 que tiene actividad vasoconstrictora. La metrorragia se puede presentar clínicamente de dos maneras: Acíclica (sin relación con el ciclo menstrual): generalmente precedida por un atraso menstrual variable. Puede revertir en forma espontánea y presentar tendencia a la recidiva. Descartar patologías de gestación. Intercíclica (se identifica el ciclo menstrual); se denomina metrorragia posmenstrual (menometrorragia) cuando el ciclo se prolonga más allá de lo normal. Metrorragia premenstrual, antes de la fecha del ciclo por disminución o insuficiencia progestacional; falla en el cuerpo lúteo. Características de la metrorragia disfuncional en la adolescencia:
- Tendencia a la recidiva.
- Tendencia a la curación espontánea.
- Puede ir precedida por alteraciones del ciclo oligomenorrea, polimenorrea.
- El legrado quirúrgico es el último recurso para el tratamiento.
METRORRAGIA DE LA POSMENOSPAUSIA
Se produce después de un año de la última menstruación. Es un síntoma que obliga a realizar diagnósticos diferenciales y descartar patología maligna. Anamnesis: -característica del sangrado, si es el primer episodio, si es ocasional o recurrente, si es escaso o abundante. -Factores de riesgo asociados a la hiperplasia o cáncer de endometrio: antecedente de anovulación crónica, obesidad, diabetes y el uso prolongado de estrógenos sin oposición de progesterona. Descartar la presencia de hiperplasia del endometrio o carcinoma. El cáncer de endometrio es la causa más importante de la metrorragia de la posmenopausia aunque no es la más frecuente
El hipotiroidismo es una de las endocrinopatías más frecuentes que causan metrorragia por inmadurez del eje. Patología de la gestación Pueden presentarse la amenaza de aborto, aborto en curso, huevo muerto y retenido, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica. Metrorragia en el primer trimestre del embarazo, síntoma frecuente. Coagulopatias.
- Trombopenias: disminución del número de plaquetas, ( Insuficiencia medular, lupus, rubéola, hepatitis, paperas, púrpura trombocitopenica).
- Trombopatías: hereditarias (enfermedad de Glanzmann), adquiridas( cirrosis, insuficiencia renal, síndrome mieloproliferativo), iatrogénicas (medicamentosas).
- Déficit de factores plasmáticos: enfermedad de Von Willebrand, déficit de fibrinógeno, déficit de factor V.
- Déficit de factores k dependientes: déficit de factores II, VII, X y en ocasiones IX. Insuficiencia hepática por cirrosis.
- Pancitopenia. Patología tumoral: frecuencia mayor en la mujer posmenopáusica:
- Tumores benignos: adenoma cervical, quiste de ovario.
- Tumores malignos: sarcoma botriode, adenocarcinoma de células claras, tumores funcionantes del ovario, cáncer de cuello, cáncer de endometrio. Enfermedades sistémicas - Enfermedades metabólicas : diabetes tipo 1 y 2 -Enfermedades sistémicas: insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática, nefritis, tuberculosis, leucemias. Infecciones del tracto genital inferior : cervicovaginitis, endometritis, enfermedad pelviana. latrogenia -Anticoncepción: Dispositivos intrauterinos. Una reacción por cuerpo extraño puede producir endometritis. Anticoncepción hormonal (ACO): olvido dela toma. Interacción medicamentosa. Vómitos. Diarrea en el comienzo del tratamiento (los primeros 2-3 meses).
- Terapia con corticoides de uso crónico.
- Quimioterapia.
- Medicamentos: anticoagulantes, salicilatos, digitálicos, IMAO, morfina, antícolinérgicos, anfetaminas, entre otros. Drogas antipsicóticas.
- Uso de terapia hormonal de reemplazo
Traumatismos : Ante lesiones sospechosas, investigar abuso sexual. Cuerpo extraño : En estos casos generalmente va acompañado de flujo purulento. Pedir radiografía de pelvis, ecografía pelviana, vaginoscopia si fuese necesario en las niñas. Conflictos emocionales : Pueden inducir alteraciones hormonales. TRATAMIENTO Criterios de internación paciente con metrorragia:
- Hemoglobina menor de 10 g/dL la Indicación sería la internación para cohibir la hemorragia, mejorar el estado general, y eventualmente realizar una transfusión sanguínea si es requerida.
- Hemoglobina mayor 10 g/dL pero presenta alteraciones en los cambios posturales. Hemorragia grave o acompañada de trastornos de la coagulación.
Mejoramiento del estado general.
- Administrar hierro inyectable y/u oral según cada caso en particular.
- Régimen hiperproteico. Hidratación.
- Tratamiento específico si hay patología de la coagulación.
- Transfusión si fuera necesario. Prevención de recidivas Es muy importante evitar la recidiva después de cohibir la metrorragia. En el ciclo siguiente, sí se repite o produce el atraso menstrual (ciclo ≥ 35 días), se sugiere indicar progestágenos (progesterona micronizada). Si persisten los ciclos anovulatorios, se pueden indicar progestágenos, como progesterona micronizada 200 mg por 10 días o acetato de noretisterona 5 mg, 1- comprimidos durante 10 días a partir del día catorce del ciclo. Repetir el esquema durante tres meses. Otra posibilidad es indicar anticoncepción hormonal oral en esquema combinado de etinilestradíol de 30pg diarios, asociado a un progestágeno (gestodeno, desogestrel, drospirenorxa, etc.). En pacientes con enfermedades sistémicas (leucemia, insuficiencia renal, etc.) se pueden utilizar análogos del GnRH 3,75 mg una ampolla cada 28 días. En tratamientos prolongados y de no haber contraindicaciones pueden agregarse anticonceptivos hormonales para prevenir la alteración de la masa ósea que produciría la inhibición con el análogo. Restitución del ciclo bifásico En general, la resolución del ciclo anovulatorio es espontánea, pero puede tardar hasta el 5° año de edad ginecológica en adolescentes. CONCLUSIÓN
La metrorragia en diferentes etapas de la vida constituye un síntoma que angustia a la paciente y su familia. El ginecólogo debe estar capacitado para resolver el caso de acuerdo con su gravedad, tener en cuenta las diferentes etiologías para llegar al diagnóstico y tratamiento, así como evitar posibles recidivas.
