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OFTALMOLOGÍA
Oftalmología: rama de la medicina que se encarga de estudiar el globo ocular sus anexos. Se llama glóbulo ocular porque es una estructura esférica que pesa 8 gramos. Tamaño del ojo: 23.5 a 24.0 mm Función: recibe la luz que llega a la retina y el cerebro la interpreta por eso hay una sensación de visión. (recibe ondas electromagnéticas) Ojo: es un órgano periférico de la visión. Ubicación: anterior y central a la cavidad orbitaria (cavidades óseas) Refracción: desviar o cambiar de dirección la luz al pasar de un medio a otros de diferentes densidades Irrigación
- Arterias oftálmicas (primera rama de la carótida interna),
- Arterias centrales de la retina,
- Arterias ciliares (ciliar anterior, posterior: corta y largas) Drenaje venoso
- Vena central de la retina.
- Vena vorticosa. (tiene 405 ramas) recurren la coroides y terminan en el vértice, salen de la cintura del ojo o ecuador Inervación
- N. Óptico: inerva directamente la retina y su función es transmitir información desde la retina al cerebro.
- Oculomotor: inerva musculo extra orbitarios, elevador del parpado, vía parasimpática del musculo ciliar y musculo esfínter de la pupila. Casi todos los movimientos del ojo, elevación del parpado y reflejo pupilar.
- Troclear: inerva musculo oblicuo superior y movimiento interno del ojo.
- Abducen: inerva musculo recto lateral. Movimiento lateral del ojo.
- Trigémino: Rama oftálmica: inerva sensibilidad de la córnea, conjuntiva, parpado superior y frente. Rama maxilar: inerva parte de la región nasal, mejillas, parpado inferior para el estimulio táctil de la córnea, sensibilidad general y percepción del dolor ocular.
- Facial: no inerva directamente las estructuras dentro del globo ocular que controlan la visión, pero sí juega un papel crucial en la región periocular. Capas del ojo Túnica fibrosa posee 2 estructuras que le dan forma al ojo: córnea y la esclera Túnica vascular: posee 3 estructuras que son: coroides, cuerpo ciliar y iris. Túnica nerviosa: está formada por retina. Vertical: 10.6mm (más pequeña) Horizontal: 11.5mm El ojo es prácticamente hueco y posee 2 líquidos:
- Humor acuoso: nutrición de los elementos avasculares (segmento anterior).
- Humor vítreo: mantiene la forma del ojo, sostiene la retina al epitelio pigmentado y mantiene la luz firme al paso del cristalino a la retina. (segmento posterior). El ojo se divide en:
- Segmento anterior: limite cornea y cristalino Cámara anterior: Los limites: Anterior: cornea. Posterior: iris.
- Cámara posterior: Limites: Anterior: iris. Posterior: cristalino. Sensación visual: es el resultado de la visión, lo que se puede percibir. Agudeza visual: es medir la visión y ver, que tan bien o mal esta la visión. Tres estructuras avasculares: cornea, cristalino y malla trabecular.
● Cristalino: 18 dioptrías ● Humor vítreo, retina, película lagrimal, medio ambiente: 2 dioptrías. Entre más dioptrías tiene un lente más grueso es y más desvía la luz. CAPAS DE LA CÓRNEA
- Epitelio : Es de tipo escamoso estratificado no queratinizado, formado por 5 capas de células, se regenera gracias a las células madre regeneradoras encontradas en el limbo, este mide 50 micras.
- Membrana Bowman : Es acelular, formada por colágeno, resistente al trauma, mide 8-14 micras, no se regenera, el colágeno tiene una medida diferente de 24- 25 nm.
- Estroma : CONSTITUYE al 90% de la córnea formado por un 78% constituida por 80% de colágeno lo cual da estructura y forma a la córnea y 15 % de sustancias fundamentales encargadas de mantener el colágeno organizado. Los elementos celulares un 5% se le llaman queratinocitos son células blancas alargadas, defienden la córnea, y promueven la cicatrización, el estroma se regenera. El colágeno del estroma mide 30 NM
- Descemet : Es la membrana basal del endotelio corneal, crece a lo largo de la vida y aumenta de tamaño.
- Endotelio: Contiene una capa de células hexagonales de 2500 a 4000 milímetros cúbicos cuando nacemos, este no se regenera, mantiene la córnea sana nutriendo e hidratándola. Dato curioso ● la córnea es transparente porque es avascular, carece de vasos linfatico y carece de mielina. ● El espectro de luz mide: 400-750 nm ● El ojo humano capta 3 tipos de receptores: conos sensibles al rojo, verde y azul. ● Cuando la cornea se daña se pine blanca.
ESCLERA
Es una estructura fuerte, resiste, semielastica, de color blanco, da la forma y configuración al ojo, está formado por colágeno. Presenta 2 caras
- Cara externa: contiene colágeno que mide 160 nm
- Cara interna: mide 100 nm La esclera la dividimos en 3 partes Epiesclera: es un tejido microscópico fibrovascular. Es inapreciable al ojo humano. Su función es la irrigación y nutrición de la esclera. Cubre toda la superficie, es una capa fina de vasos sanguíneos. La arteria que la irriga es la arteria ciliar anterior. Esclera recibe 6 músculos en la cara externa: recto superior, Recto inferior, Oblicuo superior, Recto lateral, Recto medial y Oblicuo inferior En el limbo nace 2 membranas: Tenum : membrana elástica que cubre del nervio óptico y los músculos. Separa el globo ocular con la cara. Es un tejido fibroelástico. Su función es evitar los movimientos excesivos del ojo, frenar el globo ocular. Conjuntiva bulbar : es la conjuntiva que cubre el globo ocular Medidas
- Diametro 22mm
- Es más delgada en la porción ecuatorial 0.4.
- Parte Post. 1.1mm. Cara interna ● Lámina de fusca: Lámina fusca o supracoroide: Es la capa más interna, con abundante melanina, que la separa de la coroides y ayuda reducir la dispersión de la luz dentro del ojo., mide 30 micras contiene melanina, colágeno y macrófago. ● Coroides y cuerpo ciliar: se inserta el espolón escleral. ● Canal de schlemm: agujero en el limbo que drena el humor acuoso. La esclera cubre el nervio óptico hasta llegar al cerebro y termina en la duramadre. Lámina cribosa de la esclera : por aquí pasan fibras nerviosas 1.2 millones de fibras nerviosas de la retina (del nervio óptico). Es la parte más débil de la esclera, cuando se aumenta la presión ocular se forma un agujero los cual se relaciona con glaucoma.
Coroides: Es un tejido delgado muy vascularizado de un color pardo oscuro denso, que se localiza entre la esclera y la retina rodeando toda la cara externa de la retina. Es el tejido más vascularizado con mayor irrigación de todo el ojo, el 70% de toda la sangre del ojo está ahí. La palabra coroides viene de la membrana coriónica (está en la formación del embrión) es igual que la placenta porque intercambia nutriente, elimina desechos, da nutrientes a la retina (su tercio externo). La cara externa de la coroides la separa de la esclera la lámina de fusca y su cara interna la separa de la retina la lámina de Bruch. Hacia detrás la coroides sale del ojo rodeando el nervio óptico, se expande como una esponja vascular rodeando todo el nervio óptico hasta llegar al cerebro, piamadre y aracnoidea cerebral. Hacia delante se continua con el estroma vascular del cuerpo ciliar. Tiene tres capas anatómicas.
- Vasos sanguíneos de grande y mediano calibre (su capa más externa).
- Coriocapilar: sale del estereotipo vascular directamente, es como una bolsa vascular que rodea completamente la retina y lleva sangre, tiene forma de vasos sanguíneos aplanados y anchos (para mejor distribución) es importante para el intercambio entre la retina y la coroides.
- Lamina o membrana de Bruch. Características de la coroides:
- Flujo sanguíneo muy elevado. (la estructura con mayor flujo sanguíneo por su tamaño y peso).
- Para mantener un flujo sanguíneo estable tiene que mantener una buena presión entre 15 a 20 mmhg,
- Estructura refrigerante (controla la temperatura del ojo).
- Nutre el tercio externo de la retina (están los conos y bastones).
- Tejido vascularizado de color oscuro pardo por la cantidad de melanina (para evitar la filtración luminosa de la retina desde afuera, la protege de la luz externa). Hay dos arterias que forman y dan vida a la coroides: la ciliares posteriores cortas forman el tercio posterior de la coroides y las ciliares posteriores largas forman el tercio anterior. Su inervación es por el 5to par, los vegetativos simpático y parasimpático.
Cuerpo ciliar Es una estructura en forma de anillo la cual se encuentra: el iris que esta delante y la coroides que está detrás. Tiene forma de anillo insertándose en toda la cara interna de la esclera en el espolón esclerar. Tiene 3 características: Secretora (produce humor acuoso y vitreo) Tiene una parte que es muscular , se llama musculo ciliar (su función es contracción y relajación para acomodación del cristalino, esta contracción provoca cambios en el cristalino). Esa parte muscular tiene 3 tipos de fibras: circulares, radiales (tiene función de contracción) y longitudinales (se insertan en la malla trabecular, para aumentar el drenaje del humor acuoso). Vascular: esta parte se caracteriza por que tiene vasos sanguíneos fenestrados (significa porosos, que tiene los poros más abiertos para aumentar la salida del humor acuoso,) son vasos sanguíneos más permeables para la salida del humor acuoso. Esta recibe dos arterias: la ciliar posterior larga y la ciliar anterior. Forman un complejo vascular (anillo vascular) que termina irrigando el iris. La malla trabecular está en el Angulo iridio corneal. El cuerpo ciliar se divide en dos partes de manera anatómica: Corona ciliar (tiene partes que sobresale) pars plicata o parte elevada : aquí se encuentran los procesos ciliares, que son de 70 a 80 procesos, en estos procesos se produce el humor acuoso. Pars plana o parte plana : también llamado orbículo ciliar, es el lugar donde se inserta el ligamento zonular (para suspender el cristalino manteniéndolo en una posición central) La pars plana termina en una parte dentada posterior que se llama ora serrata, (es el único lugar seguro donde se puede inyectar a una persona). Tiene 3 partes histológicas: Epitelio bilaminar que se continua de manera histológica con la retina, el externo es pigmentado y el interno no pigmentado. El epitelio pigmentado de la retina se continua histológicamente con la parte pigmentada del cuerpo ciliar. La parte no pigmentada se continua con la neuroretina. Su inervación: es el 3 par, 5to par, simpático y parasimpático. Su irrigación por: arterias ciliares anterior y posterior larga.
Retina: Es el estrato nervioso, delgado, fino, transparente, el cual es fotosensible a la luz. Esa transparencia de las otras estructuras es para que la luz llegue perfectamente a la retina. La retina se localiza en el segmento posterior el cual lo tapiza (cubre todo el segmento posterior). En su cara externa la rodea la coroides y lo que separa la coroides de la retina es la lámina de Bruch. Cara interna la rodea el humor vitreo y lo que separa el humor vitreo de la retina es la lámina limitante interna. Hacia delante se continua histológicamente con el epitelio bilaminar del cuerpo ciliar. Detrás se continua con el nervio óptico. Su porción anterior que está cerca de la ora serrata mide 100 micras. Su porción posterior alrededor del nervio óptico es más gruesa, mide 560 micras. Parte fisiológica La retina posterior es la llamada retina central (visión central) en la parte anterior retina periférica (visión periférica o campo de visión). Detrás (posterior) hay dos estructuras importantes: Papila óptica, nervio óptico, disco óptico: mide 1.5 de diámetro del disco, formado únicamente por fibras nerviosas en total 1.2 millones aproximadamente. Anualmente se pierde 5000 fibras de manera natural. Es el único punto de la retina que es ciego, no tiene foto receptores (no tiene sensibilidad a la luz). El color va a depender de la raza. Las fibras nerviosas se originan de las células ganglionares de la retina. Macula: área de la retina especializada donde ocurre la visión nítida a color en alta definición Tiene una medida 5.5 a 6 mm de diámetro. Vemos gracias a la macula (está en la visión central). Aquí solamente hay conos concentrados. La macula se divide en 4 partes (desde adentro hacia afuera): Foveola (la parte más profunda): mide 350 micras de diámetro y solo tiene de manera histológica conos, en su parte más central hay una parte avascular. (tiene dos capas de la retina).
Fóvea: es una depresión en la macula mide 1.5 mm de diámetro (tiene 5 capas de la retina) Parafóvea: es el área más elevada de la macula que histológicamente tiene más de dos capas de células ganglionares.
- En un glaucoma lo último que se pierde es la macula. Perifóvea: aquí se reduce a una capa de células ganglionares y comienzan a apreciarse los bastones. Capas de la retina : 1 - El epitelio pigmentado de la retina: es una capa de células hexagonales que se encuentra en toda la retina desde la ora serreta hasta la periferia del nervio óptico, contiene microvellosidades al cual une la neuroretina, cada célula pigmentada puede cuidar o mantener de 40 a 60 fotorreceptores, este epitelio pigmentado cuida la retina, nutre, mantiene hidratado, elimina desechos, es la estructura metabólica más activa de la retina. Contiene gránulos de melanina actúa como reflector de luz por la sobreestimulación de los receptores. Promueve la fagocitosis (fagocita los focos receptores). Es un almacén de vitamina A, la transporta y la reutiliza. 2 - Conos y bastones: son células fotorreceptoras de la retina, que captan la luz. Los conos son células llamadas fotópicas son entre 6 a 8 millones su concentración más grande es en la macula, son células diurnas. Hay tres tipos de conos, que va a depender de sus ondas: Cortas: 400 nm, color azul. Intermedia: 500, color verde. Larga: 700 nm, color rojo. (250 de tonos de colores diferentes)
- La cornea y el cristalino absorben la luz ultravioleta. Bastones: mide 540 nm, son células escotópicas (que ven la luz blanco y negro), son entre 120 millones, son más sensibles a la luz que los conos, solo funcionan donde hay poca iluminación. 3 - Lamina limitante externa: está formada por la célula de Müller de la retina, que son células alargadas que dan sostén y forma a la neuroretina. 4 - Capa nuclear externa: está formada por los cuerpos celular de los conos y bastones.
Cristalino: El cristalino es una estructura transparente avascular, con forma biconvexa, es flexible (cambia de forma). Se localiza en el segmento anterior, limitado por delante el iris, por detrás el cuerpo vitreo, está rodeado por el cuerpo ciliar y está unido al cuerpo ciliar por el ligamento zónulas, este ligamento sujeta al cristalino. Como es avascular depende del humor acuoso. Su principal función es la refracción, acomodación, es muy flexible y sensible. En un adulto mide 6.5 a 9 mm anteroposterior, ecuador 9 mm. En un niño pequeño es normal que mida 3mm o 6 mm. Tiene 18 de dioptría de poder. Es considerado el lente natural del ojo. Es una estructura que no tiene vaso sanguíneo. Se divide en cuatro partes:
- Capsula del cristalino: es transparente, elástica, que envuelve todo el cristalino. Es la capa que lo separa del iris y del humor vitreo. La capsula anterior tiene 14 micras y la posterior 4 micras.
- Epitelio del cristalino: está formado por células en la periferia del cristalino, es el encargado de producir las fibras del cristalino.
- Corteza: está formada por fibras nuevas que se forman en el epitelio.
- Núcleo: está formado por fibras antiguas. Por eso el cristalino sigue aumentando de tamaño. Con los años: Aumenta la corteza. Se vuelve más grande y curva. Cambia su índice de refracción (es cuando el cristalino hace algo mayor o menor a lo que tiene que hacer).
- Las suturas del cristalino son donde se insertan las fibras del cristalino.
Humor acuoso: Es un liquido transparente, incoloro, muy nutritivo, nutre a estructura avasculares, se localiza en todo el segmento anterior, se forma en la pars plicata (se encuentra en el cuerpo ciliar cámara posterior) pasa a la cámara anterior por la pupila. Su presión intraocular es de 10 a 21 con una media de 15. Hay tres mecanismos:
- Transporte activo: es el mas importante porque necesita energía constante para producir humor acuoso.
- Ultrafiltración: va a depender del gradiente de presión:
- Transporte pasivo: va a depender de la concentración de soluto. Tienes dos vías de drenaje: Vía convencional o vía de la malla trabecular (se localiza entre el iris y la córnea): pasa la malla trabecular, luego pasa el canal de schlemm y venas epiesclerar. por aquí drena el 85% del humor acuoso. Cuando aumenta la presión se estudia esta vía. Vía no convencional o uveoesclerar: del 15% a 5% restante, no hay conducto lo hace por absorción por el iris y el cuerpo ciliar, luego llega a la parte supraciliar y el espacio supra coroideo (está la lámina de fusca). Humor vitreo: Es un tejido transparente, avascular, con característica en forma de gel o gelatina, es el tejido más grande del ojo, ocupa el 80 % de todo el volumen del ojo, su función principal es refracción de la luz, da volumen y sostén, mantiene a las estructuras internas en una posición (a la retina, el humor vitreo es el encargado del desgarre de retina). Se localiza en todo el segmento posterior, también se llama hialoides, lamina limitante interna es la que separa el humor vitreo de la retina. (células de Müller) Hay células blancas llamadas hialocitos, estas células promueven la producción de colágeno, protegen el vitreo. Hialoides anterior: significa todo el vitreo que esta unido al cristalino y al cuerpo ciliar específicamente en la pars plana, esto se llama base del vitreo ya que esta muy adherido. Hialoides posterior: todo lo que tiene que ver con el resto de la retina y cerca del nervio óptico Otros lugares de adherencia: en la base del vitreo, nervio óptico, la fóvea y vasos retinianos. El cuerpo ciliar produce el humor vitreo que está formado por: agua, colágeno y ácido hialurónico (que es lo que le da la forma al vitreo).
Características El primer síntoma: es la corona ciliar: es que la corona ciliar se pone de color rojo intenso alrededor del limbo. Presencia de células inflamatorias en cámara anterior o humor acuoso Presencia de pus en la cámara anterior (hipopion) Precipitados corniales. Humor acuoso turbio o lechoso (presenta proteínas o fibrina). Caso crónico: nódulos del iris (cuerpos de Russell) Sinequias o adherencia del iris, que esta adherido al cristalino o a la córnea. Funciones de la dilatación pupilar: Rompe sinequias. Previene sinequias. Relaja el ojo quitando el dolor. Permite la exploración. Uveítis intermedia (es crónica y recurrente): esta se presenta dos cosas:
- Cuerpo flotante y visión borrosa. No hay evidencia de lesiones activas en la retina o coroides. Son unilateral. Complicaciones:
- Disminución de la agudeza visual.
- Edema macular.
- Catarata.
- Glaucoma.
- Uveítis anterior.
- Uveítis posterior.
- Desprendimiento de la retina.
- Inflamación de los vasos retinianos periféricos. Uveítis posterior:
- Cuerpo flotante.
- Visión borrosa.
- En la exploración hay lesiones activas (coroides, retina, vasos sanguíneos).
La uveítis posterior puede pasar en
- Vasculitis.
- Coroiditis.
- Retinitis. (la toxoplasmosis la puede ocasionar) Tratamiento:
- Hay que trabajar con reumatología y medicina interna.
- Se le indica esteroide y aines.
- Puede ser por inmunodeficiencia. Las lesiones coro-retinianas son alteraciones que afectan simultáneamente la coroides (capa vascular profunda del ojo) y la retina (capa neurosensorial). Estas lesiones suelen observarse en la uveítis posterior, y también en infecciones o enfermedades autoinmunes que comprometen el fondo de ojo
