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Introducción a la Psicopatología Clase 1 (Punteo – Breves reseñas) En la carrera de psicología, el concepto de salud y enfermedad es uno de los temas centrales y también debatible según el discurso desde donde se parta. A priori, el delimitar la enfermedad nos enfrenta a la posibilidad remitirnos a un diagnóstico presuntivo , el cual permitiría: a) Un abordaje en la clínica b) o una derivación de acuerdo con la situación problemática. El diagnóstico presuntivo podría ser requerido en distintos ámbitos: a) Laborales: a partir de la posible incorporación a la empresa o institución por medio de la sección de Recursos Humanos. b) Ámbito escolar: cuando se observan por ejemplo problemáticas vinculares. c) Ámbito Judicial: para determinar por ej. Si el sujeto es imputable de la comisión de un delito, si ha comprendido la criminalidad del acto, si existe alguna causal de excepción de la acción) etc. Pensar la psicopatología nos lleva a pensar un campo de discursos heterogéneos y prácticas diversas. En líneas generales podemos pensar a la psicopatología como una disciplina que se refiere a los conocimientos relativos a las anormalidades y desórdenes de la vida mental. A su vez el diagnóstica será implementado y leído desde marcos teóricos y disciplinas diversas. Por ejemplo el diagnóstico para el psicoanálisis no será el mismo ni tendrá utilidad como para la psiquiatría, las terapias cognitivo-conductuales, etc Si tenemos en cuenta el abordaje psicoanalítico, por ejemplo, desde la teoría clásica de las neurosis, para permitirnos una comprensión más profunda de enfermedad, debemos recurrir a la génesis y elaboración de la historia del sujeto, basada en la noción de inconsciente, conflicto psicológico y defensas. No solo se trata de poder considerar un diagnóstico presuntivo a los fines de dar respuesta a una institución, ya sea educativa, judicial, o laboral, sino tamb ién poder trabajar sobre la importancia de la prevención en la salud mental.
Claro está que en estos tiempos de visibles cambios culturales y de paradigmas, cambios sanitarios, nos desafía a repensar y resignificar la psicopatología. La pandemia marcó una novedad en la idea freudiana del sufrimiento que habita en el lazo social con el otro. Al “Malestar en la Cultura” hoy se le suma un virus invisible cuya tramitación psíquica se despliega entre la incertidumbre, la angustia y la exigencia del duelo. ¿Qué es la Psicopatología? El término «psicopatología » fue empleado por Emminghaus, un médico (1878) como sinónimo de “psiquiatría clínica”. Emminghaus no fue muy conocido, pero el término adquirió su significación actual por la obra de Karl Jaspers (1883 -1969) , y por el uso que de dicho término hace Ribot (
- en Francia. Karl Jaspers publica en 1913 un libro “Psicopatología General” , como su título lo indica aspira a construir una Psicopatología General , delimita la psicopatología a conceptos totalitarios, a conceptos universales. En principio podemos decir que es una disciplina que se refiere al conocimiento relativo a las anormalidades y desordenes de la vida mental. Es la disciplina emergente del tronco de las ciencias naturales cuyo objeto es el estudio, la teorización acerca de las enfermedades mentales. La actividad del psicopatólogo es eminentemente teórica, no psicoterapéutica. Su centro de interés es la enfermedad en general, no el enfermo en particular. Recibe aportes de otras ciencias, como de la genética, neurología, endocrinología, sociología, antropología, psiquiatría , etc. Antes de Freud, se estudiaba lo psíquico desde las ciencias naturales y exactas. Lo psíquico era sólo la conciencia , e incluso ésta funcionaba como límite. El hombre era considerado una totalidad/unidad.
En otras sociedades moralizantes puede ocurrir que una persona elija como modo de suicidio para expiar sus pecados la inmersión, como una manera de quedar « purificdo ». Tambien podemos considerar en esa misma linea de creencias, el tema de Totem y Tabú. Antiguamente se llamaba « lunáticos » a los locos porque se pensaba que la locura estaba intimamente relacionada con las fases y transformaciones de la luna. A partir de todos estos ejemplos se ve cómo la patología se ve como la patología asume formas fenoménicas diversas, de acuerdo a una determinada socidad, determinados ordenes etnogrograficos e historicos. Los «fenómenos patológicos » en general se presentan como modificaciones a los cananes supuestamente normales. Pero ¿Cuál es el criterio para determinar que algo es normal o no lo es?. ¿Que es la enfermedad mental? Criterior ideológicos : Son los que expresan juicio de valor. Se considera anormalidad aquello que no se adecua a una norma impuesta, a lo instituido. Criterios estadisticos : Se define lo normal de acuerdo a una determinada frecuencia de aparición de los fenomenos a estudiar respecto de la población total, según raza, edad, sexo, condición social, etc. Los criterios estadisticos son aquellos que toman como norma lo que es el promedio, lo que ha estudiado como media de funcionamiento. Criterios teológicos : En este caso, lo normal o anormal se define según conceptos religiosos, filosóficos. Cada caso depende de como vivencian ciertas situaciones como el altruismo, la ternura, alegria, amistada, tristeza. Donde se tiene en cuenta duración, tiempo, lugar, y modo de expresión, situación que provocará la aceptación o rechazo social. Tambien esta la posición subjetiva del « estar enfermo psiquico » , su sentimiento de enfermedad, su presencia o ausencia del conocimiento de su estado, será del orden de lo propio, de una creencia ineludible. Desde esta perspectiva, « la Psicopatología en principio es el estudio del sufrimimeto del alma humana, del dolor de la vida mental, temática que es abordada por distintas disciplinas. » El concepto de Insania :
La noción de insania es un concepto legal, una noción juridica que se introduce en aquellos casos en los que se plantean excepciones respecto de los fundamentos de las leyes criminales. Alli se tiene en cuenta si la persona tuvo conocimiento de la criminalidad de su acto. Causas de exclusión de la acción (del delito) : Acto reflejo, emoción violenta, defensa propia. El abordaje clinico : Para el enfermo y para nosotros, el punto de partida siempre debiera ser el sufrimiento psiquico. En cuanto al tema del « abordaje clinico » podemos dar cuenta de las siguientes acepciones :
- Si nos remitimos a la palabra « clinico », dicha palabra proviene de la palabra griega « cliné » que significa « lecho ». Por lo tanto, originalmente se consideraba « clinico » a todo aquello que implicaba la « asistencia del paciente en su lecho »
- Por otro lado, si nos remitimos al vocablo latino « clinicus ». El conjunto de datos obtenidos por la observación de enfermos). Tambien se habla de « enseñanaza clinica », es una enseñanza médica que se realiza en presencia del enfermo. Psicopatología y contexto histórico Como se dijo, la distinción entre salud y enfermedad depende de coordenadas sociales, históricas y culturales determinadas. La Psiquiatría, la Psicopatología y la Psicología fueron variando sus concepciones y sus programas de estudios a través de los siglos. En el caso de la Psicología, su surgimiento como disciplina autónoma data del siglo 19. Un brillante recorrido es el que realiza Michael Foucault en su “historia de la locura”, donde se demuestra como la idea de locura se articula con el modo de pensamiento y los paradigmas de cada época. Un ejemplo claro de contexto histórico en tanto repercute en la idea de normalidad y patología mental, es el caso de la edad media, donde las enfermedades o padecimientos mentales eran consideradas sobrenaturales o, en algunos casos, posesiones demoníacas. Hoy en día ello nos parece alejado, pero en una sociedad donde se tenía determinado tipo de religiosidad, esto parecía una obviedad. La enfermedad mental en general y la psicopatología en particular se van diferenciando paulatinamente en la historia.
- Sociogénesis: Buscan causas que surgen de las posiciones y relaciones del hombre en sociedad, se hace hincapié en las coordenadas sociohistóricas de las que hablábamos antes. A partir de los primeros exponentes y estudios sobre la enfermedad mental, se comienzan a delimitar las Nosologías. La palabra nosología hace referencia al esclarecimiento, descripción y etiología de las enfermedades, en este caso de las mentales. De una determinada escuela de estudio de las patologías mentales desarrolla una Nosología, deriva en determinadas Nosografías, que describen, clasifican y nombran las distintas enfermedades mentales. Un tipo de nosología representa un saber y un modo de comprender las patologías, que derivan en sistemas clasificatorios que son las nosografías. Un ejemplo de esta relación podemos ubicarlo en la patología conocida actualmente como “ataque de pánico”. Es un modo de nombrar (nosografía) una afección que deriva de un modo de entender actual de los padecimientos mentales (nosología). Pero los ataques de pánico no son un padecimiento nuevo surgido recientemente, de hecho, ya Freud describía un estado clínico similar ligado a las neurosis actuales, ya al comienzo de su obra. Autores clásicos Siguiendo el recorrido histórico que realiza Amalia Baumgart (2019), en aquellos primeros tiempos de la psiquiatría se pueden ubicar la escuela francesa (Pinel, Esquirol, posteriormente Bayle, Falret y Morel) y la escuela alemana (Kalhlbaum). En un cuadro aparte en el campus colocaremos los nombres y nosografías de cada autor histórico que nombraremos. Aquí se intenta ubicar más la lógica nosológica que se va desarrollado. Por ejemplo, Bayle consideraba que todas las enfermedades psíquicas provenían de un mismo proceso ligado a la sífilis. Asimismo, comienza a desarrollar el método anatomo-clínico (observación del enfermo en su padecimiento y, a posteriori, necropsias o autopsias). Morel es representante de la teoría de la degeneración, que ubica la causa de la enfermedad mental del lado hereditario. Kahlbaum (1928-1899) introduce el enfoque evolutivo de la enfermedad, enfocándose en el proceso. Es así como Baumgart (p. 55) ubica a la escuela francesa de esos años del lado del estudio del “período de estado” mientras que la escuela alemana se centra en el proceso evolutivo. La escuela francesa tiende más al abordaje clínico mientras que la alemana buscaba un modelo teórico más abarcativo, de mayor poder explicativo. La psiquiatría
francesa era más una psiquiatría de asilo, mientras que la alemana se desarrollaba fundamentalmente en la universidad. Griesinger (1817-1869) es otro gran exponente de la psiquiatría alemana. Introduce la cuestión del Yo como complejo de ideas, que interactúan entre sí para darle vía libre al acto motor. Un conflicto entre ideas puede hacer perder dicha libertad derivando en la enfermedad mental. Subordina las actividades psíquicas entre superiores e inferiores. Habla de sensación, de sentimientos y de represión. En el desarrollo del yo, Griesinger se detiene en la pubertad, donde se da una revuelta entre representaciones y sensaciones, que irrumpen. Este tipo de irrupciones le sirven a Griesinger de modelo para postular una Psicosis única. Este autor escribe el primer tratado de psiquiatría. Kahlbaum, por otro lado, se opone a la idea de una Psicosis única. Introduce la idea de evolución, que cuando dos cuadros determinan evoluciones similares, se debe pensar en una causa común, dando lugar a la idea de identidad mórbida. También delimita la noción de síndrome , como complejo de síntomas. Emil Kraepelin (1856-1926) puede ser considerado como el padre de la psiquiatría moderna. Sus tratados, que tuvieron numerosas reediciones, representan la base de las clasificaciones de las enfermedades que tenemos en la actualidad, estudia las Psicosis Maníaco-Depresivas, la Demencia Precoz. Divide a las enfermedades mentales en endógenas y exógenas (biológicas e incurables las primeras y reaccionales contextos o situaciones traumáticas, las segundas). Kraepelin crea una obra teórica de gran impacto en el ámbito francés. Paul Sérieux y Joseph Capgras ampliar algunas de las cuestiones, enfocándose a los delirios de interpretación y sus consecuencias emocionales y de alteraciones en el yo. Comienzan a desarrollarse discusiones en lo clasificatorio y entre lo agudo y lo crónico. Otro exponente muy importante es Clérembault (1872-1934) considerado por Lacan como el único maestro en psiquiatría. Buscaba y consideraba a la Psicosis como el sustrato orgánico que permitía los delirios, siendo estos secundarios y con diversas temáticas. Acuña el concepto de Automatismo Mental , como aparición automática e involuntaria de una actividad neutra y a temática, que son la base para posibles delirios.
También a Henry Ey, pero en este caso nos tomaremos su tratado de psiquiatría y sus concepciones a lo largo de la cursada. Baumgart Amalia y colaboradores. Lecciones Introductorias de Psicopatología. Buenos Aires. Ed. Eudeba. Pág. 25- Introducción a las clasificaciones psiquiátricas Clase 2 (Punteo – Breves reseñas. Recordar que para los parciales y el final se deben remitir a las bibliografías señaladas en clase y que se encuentran en el programa) Nosografía Psiquiátrica Variedad de trastornos (psicopatología o patologias mentales) a modo de cuadro orientador Paranoia Parafrenia Esquizofrenia Psicosis maniaco – depresiva Henri Ey realiza una clasificación para determinar en principio, si entamos ante :
- Crisis o episodio agudo : Tendencia a la curación, muchas veces espontánea. Se caracterizan por su carácter súbito y transitorio (lo que no implica que un cuadro agudo pueda pasar a ser crónico). Como ejemplo podriamos considerar reacciones neuróticas agudas, o psiconeurosis emocionales, pacientes que han atravezado las neurósis de pánico de combate, o las neurosis que aparecen a posteriori de situaciones catastróficas, tanto de orden familiar como de orden colectivo. Estas presentan crisis de ansiedad, crisis confuso-ansiosas, hiperexpresividad emocional. El pronóstico generalmente es favorable.
Es importante diferencias estas crisis o episodios agudos, de la persistencias de conflictos neuróticos (intrapsiquicos) como lo podría ser las estructuras neuróticas, como la histeria, neurosis obsesiva, y la fobia, las cuales persisten a lo largo del tiempo. Tambien deberiamos diferenciar de las reacciones perversas agudas, osea conductas perversas transitorias que no se corresponden con lo que podría configurarse un paciente perverso por estructura.
- Cuadro crónico : Cuadro patolológico se la existencia del paciente Enfermedades mentales agudas Enfermedades mentales crónicas Crisis o episodios mas o menos largos con tendencia natural a la remisión, o a la posibilidad de evolucionar a un estado crónico Trastornos mentales durables, estables y a veces progresivos modificando mas o menos la personalidad (Se debe diferenciar si la presencia de trastornos mentales es debida o no a trastornos mentales : enfermedades endocrinas (hipo-hipertiroidismo, sifilis, encefalitis, trastornos mentales posteriores a traumatismos craneo-cerebrales), tumores cerebrales, puerperio (posparto), senilidad
- Reacciones neuróticas agudas o psiconeurosis emocionales
- Crisis de manía
- Crisis de melancolía y estados depresivos
- Desequilibrio psíquico
- Perversiones sexuales
- Toxicomanías
- Alcoholemia
- Neurosis
Psicosis maniaco - depresiva Alternancia entre entre crisis de mania y crísis de melancolía en un mismo cuadro. Psicosis delirante aguda Estado de agotamiento (surmenage), que desencadenan un delirio agudo. Fatigabilidad, ideas delirantes y cuyos distintos contenidos pueden coexistir simultanemente : de grandeza, persecutorio, hipocondriacos. Psicosis confusionales Corresponden a un cuadro de delirio agudo secundario a ciertas encefalitis, en las pirexias, o intoxicaciones. El más conocido es el « sindrome de Korsakoff » que corresponde al alcoholismo crónico. Alucinaciones visuales, perpejidad y obnubilación Epilepcias Presencia de signos neurológicos, crisis convulsiva Enfermedades psicosomáticas Cardiacos, asmáticos, hipertensos, problemas respiratorios, proplemas de epidermis (psoriasis, eccemas, pruritos). Algunos autores consideran que que la persistencia de un conflicto puede influir en un cuadro persistente que afecta un órgano, como por ejemplo el aparato disgestivo, aunque no hay demasiada teorización al respecto. Trastorno boderline Es crónico desde su terminología, pero exigen una diferenciación de orden metapsicológico del funcionamiento psíquico porque estos sujetos parecen estructuradas
como neuróticas, pero tienen una desestructuración e inestabilidad propia de los cuadros psicóticos. Paranoias El paranoico es una especie de inocente sometido a la voluntad de un otro que lo ama y lo persigue. En el DSM esta clasificado como « trastorno delirante », con varios tipos clinicos : Delirio erotomaniaco Es un subtipo de trastorno delirante en el que el tema central es la idea delirante de que una persona está enamorada del sujeto. La idea delirante suele referirse a un amor romántico idealizado, a una unión espiritual más que a una mera atracción sexual. Delirio celotipico Es un trastorno delirante irreversible y multifactorial que hace pensar al paciente que su pareja es infiel Si la idea delirante es persecutoria, su respuesta podrá ser la huída, si se siente injuriado, agrede. Los pacientes creen que están siendo vigilados, espiados, calumniados u hostigados. Pueden intentar en repetidas ocasiones obtener justicia apelando a los tribunales y a otros organismos gubernamentales y
Su « afectividad » y « voluntad » se adecuan a la conveniencia de la idea delirante. Son personas que pueden tornarse peligrosas porque nunca se sabe cual es la interpretación delirante que pueden configurarse. Continunado con el « delirio como trastorno crónico », de acuerdo a su contenido temático hay variedades clinicas :
- Delirios interpretativos de contenido persecutorio
- Delirios de interpretación de contenido mistico
- Delirios interpretativo de contenido celoso
- Delirios de interpretación de contenido erótico Parafrenias Es uno de los cuadros delirantes crónicos. Son cuadros que presentan delirios mal sistematizados, con alucinaciones e interpretaciones delirantes que, muchas veces comienzan con contenido persecutorio y evolucionan a un contenido megalomaniaco (recordemos que la megalomanía es definida como un trastorno de la personalidad, caracterizado porque la persona tiene ideas de grandeza, de manera que puede mentir, manipular o exagerar algunas situaciones o a las personas, a fin de conseguir sus objetivos). Delirio sistemático crónico de Magnan : Es lo que los alemanes llaman « parafrenia sistemática ». A veces es dificil diferenciarla de la paranoia, porque tambien es una forma delirante, aunque basado en « alucinaciones y no en interpretaciones ». El contenido puede ser persecutorio, erótico, hipocondríaco, megalomaniaco, o mistico. Delirio alucinatorio cronico de forma megalomaniaca o de grandeza : Los alemanes lo llaman « Parafrenia expansiva ». Se constata la presencia de
alucinaciones donde se observan voces que les dicen que son enviados de Dios, elegidos del mundo. Son delirios acompañados de una ligera euforia Delirio alucinatorio crónico de forma fantasmática : llamado por los alemanes « parafrenia fantasmática ». Aqui predominan alucinaciones e ilusiones de la memoria. Los pacientes dicen hablar con el sol, la luna, los animales Delirio de imaginación de Dupre y Logre : para los alemanes « parafrenia confabulatoria ». Se identifica una personalidad mitomana previa. Se construyen verdaderas fábulas. Los pacientes formulan ser dueños de paises inexistentes, relacionarse con personas de la edad media, que han vivido en época prehistórica. Diferencias entre paranoias y parafrenias Parafrenia Paranoia Las ideas van perdiendo su sistematicidad Es una construcción delirante sistemática,
Bleuler Otros autores han puesto el énfasis en un “déficit afectivo” y consideraban a la demencia precoz como una “demencia emocional”. Esta idea, con el tiempo, y a partir de Bleuler, fue dando lugar fue sustituida por otra que consideraba como síntoma predominante a la “perturbación en el pensamiento”. Pone énfasis en la disgregación, en la disociación, donde predominan reacciones incoherentes a-sistematizadas, que van en contra de la lógica. Se produce una ruptura con el mundo real. En la medida que esa ruptura es más progresiva y más intensa se habla de “autismo” Otro síntoma importante es la ambivalencia. La ambivalencia se expresa por la coexistencia simultanea de amor – odio, pero a diferencia de lo que ocurre con los pacientes neuróticos, en la esquizofrenia se constata que no hay lucha, no hay conflicto entre el amor y el odio sino presencia simultánea de ambos. Ponen en un mismo nivel el odio y el amor, pueden amar u odiar a los padres, sin que se les represente conflicto alguno. La disgregación o disociación, el “autismo”, y la “ambivalencia” son los 3 pilares en los que Bleuler basa el diagnóstico de “esquizofrenia” , término con el que reemplaza el de “demencia precoz” ya que pone el énfasis en la disociación, púes esquizofrenia quiere decir “mente dividida” En la demencia precoz o esquizofrenia la desintegración de la personalidad evoluciona hacia un pensamiento confuso, desordenado, cerrado. Se conocen 4 formas clínicas Formas clínicas de la demencia precoz o esquizofrenia Forma simple Se instala en forma lenta, es irreversible.
Se van aislado progresivamente, conducta de rareza y rigidez psíquica. Introversión Forma hebefrénica Se llama “hebefrenia” ya que “Hebe” es el nombre de la diosa griega de la juventud. Es la demencia precoz de los jóvenes. Dificultades escolares, perdida del rendimiento, fatiga creciente, quejas hipocondriacas, apatía. Forma catatónica Predominan los trastornos motores, la tiesura de los músculos. Forma Paranoide Ideas delirantes con contenido persecutorio, pero dichas ideas no evolucionan hacia la formación de un sistema. Hay un síndrome fundamental, “la vivencia de extrañeza”, que se acompaña de disgregación de la vida psíquica, hay una sensación de vacío y que tiende a una formación delirante autística. Un elemento clínico importante para el diagnóstico es el “signo del espejo”: los pacientes al haber perdido sus sistemas de referencias, al sentirse tan desarraigados de su manera de ser, esta transformación que es vivida de modo alucinatorio, los conduce a mirarse en el espejo para tratar de reconocerse. Estas vivencias son dramáticas desde el punto de vista emocional, producen mucho sufrimiento. Hay construcciones delirantes que van acompañadas de expresiones paradójicas de la mímica: los sujetos hacen muecas que no se corresponden con la resonancia afectiva. Los gestos están lentificados, aparecen sonrisas discordantes
