¡Descarga resumen Historia clinica semiologica y más Apuntes en PDF de Semiología solo en Docsity!
Semiología La importancia de la semiología es un proceso fundamental que todo médico o personal de salud debe de saber manejar muy bien ya que a través de esta se puede analizar trastornos o afectaciones anatómicas llegando a un diagnóstico clínico mucho más preciso y contundente. Los hombres, hemos avanzado mucho en maquinaria y equipo que hacen interpretaciones diagnosticas de una manera muy sofisticada pero que esta interpretación jamás se comparará con la inteligencia humana que se trata específicamente de generar una anamnesis con amor, detalle y comprensión. La semiología es la lógica de la medicina, es donde debemos aprender a pensar ¿por qué la persona está enferma? ¿qué contexto social condiciona su problema? ¿cómo se relaciona entre si esa persona y ese contexto particular? ¿qué modificaciones personales y ambientales generaron la serie de eslabones que encabezaron los hechos?, de esto se basa la semiología, de preguntarse y preguntarse… el aprendizaje tradicional de la semiología se ha centrado en el estudio de los síntomas, los signos, síndromes y las maniobras semiológicas junto a un paciente. Relación médico paciente ley 23 1981 leer. Es un eje central del desempeño profesional, no solo de los médicos sino de todos los profesionales de la salud de hecho, no debería llamarse relación médico-paciente (RMP), sino relación médico-persona. Ya que esto es algo más profunda, que va más allá del paradigma fisiológico y anatómico del individuo evaluado o interrogado. A mediados del siglo pasado, esta relación con las personas por parte de los médicos ha tenido un deterioro progresivo llegando al caso que el médico ni le habla al paciente. Esta problemática hace que las personas no acudan de una manera oportuna al centro salud por dos situaciones: 1) pereza 2) miedo. Cuidar y atender la enfermedad Salud , es un fenómeno de construcción comunitaria y esta construcción es cultural y dependiente, de las creencias, valores y de las redes de significados comunes, de la estructura económica, de la estructura política. Enfermedad , significa debilidad. Aquí muchos ejercen su labor desde el ámbito biomédico-cientificista la enfermedad del cuerpo más no de la persona. Biologicista , focaliza su atención en los órganos y los sistemas. Intentan hacer un mapa del daño biológico, como si se tratara del daño de las piezas de un motor descompuesto; el enfermo no es la persona, es el órgano. Biográfica, momento actual, tiene un pasado y una historia de vida que suele haber claves en la situación presente. La enferma es la persona no sus órganos. Individualista, el problema de la enfermedad es el individual y el medico dicta un veredicto “usted es diabético” usted es hipertenso” … y no tiene muchos años de vida. El paciente tiene la culpa y aquí no hay contexto social, ni hábitos, ni estilo de vida.
Sociológica, no existe un individuo sano en una sociedad enferma. En el contexto resulta crucial comprender que el 40% de las morbimortalidades se deben a hábitos y estilos de vida. Pragmática, hay una solución para todos los problemas y no importa el costo Dogmática, palabra del médico. Miércoles:
**1. Datos de afiliación:
- Motivo de consulta:
- Enfermedad actual:** la historia clínica es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, del físico y de la elaboración intelectual del médico y que permite emitir una diagnóstico de salud o enfermedad. Se puede dividir en: Documento médico Documento científico Documento legal Documento económico Documento humano Lo primero que tiene una historia clínica es la hora y la fecha. De esto depende la evolución, evento cronológico y acontecimientos que puedan suceder. Esto debe de ser muy importante Estructura:
- Anamnesis: 1.1. Datos personales 1.2. Motivo de consulta o internación 1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes 1.4. Antecedentes personales Fisiológicos Patológicos De medio Hábitos 1.5. Antecedentes hereditarios y familiares
- Examen físico
- Resumen semiológico
- Consideraciones diagnosticas
- Evolución diaria
- Epicrisis Anamnesis: Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y de los antecedentes del paciente. Es obligatorio que realice el médico, ya que constituye la base real de su relación con el paciente. Durante la anamnesis
Manifestación Clasificación Características ¿En qué momento le aparece la tos? Síntomas acompañantes ¿Ingesta de fármacos Tos Aguda < 3 semanas Acostado, parado, de día de noche. En el ejercicio. Etc. Ortopnea, bendopnea, en que posición se le quita el dolor Dolor ¿Qué parte? IECA Subaguda 3-8 semanas Viene con sangre ARA II Crónica + 8 semanas Vómito Expectorantes Seca lo deja dormir Otros: húmeda Se orina tosiendo Disnea Grado 1 máximos esfuerzos Acostado, parado, de día de noche. En el ejercicio. Etc. Ortopnea, bendopnea, en que posición se le quita el dolor Grado 2 moderados Grado 3 mínimos Grado 4 reposo Expectoración Serosa: Serosa : liquido claro, amarillento, gran cantidad Carcinomas bronquialveolares ¿cada cuánto?, en qué cantidad Asalmonado Asalmonado : serosa, levemente Edema agudo de pulmón
teñida de sangre Espumoso Espumoso: Mucoso, incoloro y transparente Insuficiencia cardíaca Mucopurulenta o purulenta: Mucopurulenta o purulenta: Neumonía Hemoptoico: Hemoptico: moco y sangre TB, cáncer de pulmón, TEP, broncoestasia Herrumbroso Herrumbroso: purulenta teñida de sangre Neumonía Achocolatada: Achocolatada: marrón Absceso amebiano Fiebre
Tº
- febrícula: 37.2 – 37.8 ºC (no pasa 38ºC)
- fiebre moderada. Oscila entre 38ºC y 39ºC
- fiebre alta: >39ºC < Tº hipotermia <35 ºC hipotermia profunda: entre 32ºC – 34ºC (se emplea en cirugía cardiaca y pecho abierto) hipertermia muy profunda: <30ºC (rigidez global, midriasis bilateral
Preguntas: ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo? ¿Cómo comenzó la enfermedad? ¿Con qué síntomas se presentó? ¿Cómo evolucionaron estos síntomas? ¿Es la primera vez que se presentan? ¿Tuvo algo parecido antes? ¿A qué atribuye su enfermedad? ¿qué precedió al estado de enfermedad? ¿Realizo alguna consulta médica? ¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron? ¿Qué diagnostico se le realizaron? ¿Qué tratamiento recibió? ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad? Jueves:
**4. Antecedentes personales y familiares
- Revisión por sistemas Antecedentes personales: Anamnesis próxima y remota:** Próxima es la que le esta sucediendo a la persona en el momento y la remota es la relación sobre su nacimiento. Fisiológicos Se indagará sobre los aspectos relacionados con su nacimiento. Perinatales ; ¿hizo controles prenatales? ¿Tuvo alteraciones? ¿Fue a término? (parto normal o patológico, peso y talla al nacer) Crecimiento y desarrollo: crecimiento y maduración (tipo de lactancia, lenguaje, marcha y dentición (dientes). Ginecológicos: En la mujer se consignará la edad de inicio de su menstruación menarca , el ritmo de menstrual si hay amenorrea , menorragia etc., la fecha de la última menstruación, el comienzo de las relaciones sexuales sexarquia , los embarazos y partos y lactancia. Aquí tenemos el tanner: fecha de menarca, Telarca (desarrollo). Vida reproductiva (G.P.A.C.M.V) ¿Los embarazos, cuantos? ¿Lo tuvo o no lo tuvo? Entonces lo dividimos en embarazo y parto. Planificación, y método. La menopausia, edad, se hace citología, mamografía.
5 embarazos, dos por partos normal dos por cesárea y un mortinato, aborto 1 Patológicos: Enfermedad de la infancia: son las más difíciles de recordar y que puede ser muy útil la presencia de algún familiar mayor del paciente para obviar los olvidos. Esto es algo muy importante por las secuelas posibles; ejemplo sarampión, parotiditis, diabetes y localización, problemas de fertilidad. La vacunación es algo supremamente importante. Otras como meningitis, fiebre reumática y convulsiones; epilepsias. Enfermedades del adulto: HTA, Diabetes, enfermedad renal, enfermedad pulmonar, trastornos de la coagulación. Saber el inicio o una aproximación de la enfermedad o el antecedente patológico Enfermedades médicas: Respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, nefrourologico, endocrino-metabólico, inmunohematológico, ginecólogo, nervioso. Antecedentes alérgicos : mucho cuidado aquí. Tener en cuenta la diferencia entre alergia, efectos adversos (aquí debo tener en cuenta a que no se descompense el paciente) y RAM. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos : lo más útil es preguntar al enfermo si alguna vez ha sido operado. En caso afirmativo, se consignarán las fechas, la institución donde ocurrió la intervención y el cirujano tratante, tuvo complicaciones, lo hospitalizaron si-no… Hospitalizaciones, fecha, donde. Antecedentes transfusiones de sangre. El tipo de sangre tuvo algún evento adverso, le desencadeno una patología.
Examen físico: La medicina es una ciencia y un arte y, por ende, requiere una técnica para cumplir sus propósitos. Durante la anamnesis, la técnica está representada por el orden y profundidad de las preguntas y la actitud general del médico; en el examen físico se deben desarrollar aún más la observación y la experimentación, las dos características básicas de la ciencia biológicas, y esto se consigue mediante el orden del examen y el empleo adecuado de las maniobras exploratorias. El médico deberá estar situado a la derecha de pie cuando las maniobras que va a efectuar lo requieran. En forma sucinta, se puede decir que primero se mira (inspección), luego se toca (palpación), se golpea (percusión), y se escucha (auscultación), en ese orden. Lo primero que se debe efectuar es la medida del peso y de la altura ; es probable que, si no se realiza de entrada, se olvide. Impresión general: Nivel de conciencia: desde la vigilia hasta el coma, somnolencia y estupor. Orientación temporoespacial: ¿qué día es hoy?, cuantos años tiene? Actitud o postura: está dada la relación que mantienen los distintos segmentos del cuerpo entre sí. Normal “actitud compuesta”, anormal “mahometana y la ortopnea” Decúbito: se define como la posición que adopta el paciente acostado en la camilla o la cama; así, se describirá el decúbito dorsal, cuando el dorso del cuerpo se apoya sobre la cama; ventral, en caso contrario o bien el lateral, izquierdo o derecho. Hábito constitucional: puede ser mediolíneo (atlético), longilíneo (asténico) o brevilíneo (pícnico). Para su clasificación, deben tenerse en cuenta la estatura, la longitud de las extremidades, el perímetro torácico y abdominal, la adiposidad y el desarrollo muscular. Facies: corresponde la gestualidad, color y simetría del rostro. Luna llena, jugador del parkinsonismo, hipertiroidea. Tipos de Fascies: Edema en esclavina: se da sobre todo en el Sx de vena cava superior Soplador rosado: enfisema, sobre carga de volumen inspiratorio = coloración rosada en sus mejillas. Estos pacientes suelen tener tu tórax en forma de barril y muy ancho. Abotagado azul: EPOC Eritema malar: sobre todo en LES Herpes labial: neumonía por disminución de la respuesta inmunológica Fascies atípica o asmático atípico: doble parpado, línea horizontal a nivel de la nariz. Fascies adenoideas: niños con problemas respiratorios. Tórax: aquí buscamos toda deformidad que pueda tener el paciente en su tórax, si esta normal, hay igualdad de los dos hemitórax. Congénita Cifoescoliosis Pectus excavatum pectus carinatum
tórax arqueado: “pecho de paloma” Adquirido: tórax paralitico: en desnutridos o … tórax raquítico o en rosario tórax en forma de barril En pacientes con un hemitórax más prominente que otro se debe de mirar: si esta retraído, o atelectasico ¿Qué es retracciones? Depende de la elasticidad del pulmón. ¿Qué es atelectasia? Colapso parcial del pulmón Inspección dinámica: FC, tipo respiración, posición, signos de dificultad respiratoria Palpación: maniobra escultor, expansibilidad, vibraciones vocales Percusión: Normal; resonancia (aire), mate (solido, víscera, atelectasia) Sx de Marfan: Estado de nutrición: es difícil evaluación clínica y no puede inferirse solo del paseo corporal o la magnitud del panículo adiposo. IMC. Estado de hidratación: Se evalúa mediante la inspección y la palpación. Son signos de deshidratación el signo del pliegue y la lengua y las axilas secas. Signo de la fóvea, quemosis y los derrames en cavidades. Sistema tegumentario (piel y faneras) Se observará toda la superficie de la piel para percibir cambios de color, tumoraciones, cicatrices u otros elementos dermatológicos. Se observará asimismo el trofismo; en los ancianos, es habitual la presencia de piel atrófica. La palpación se emplea para determinar la temperatura cutánea y diferenciar entre una piel seca y una húmeda. Se denominan faneras todas las manifestaciones pilosas: cabellos craneanos, cejas, pestañas, barba y bigote, vello axilar, vello pubiano, vello corporal; las uñas de manos y pies y los pezones. Sistema celular subcutáneo Está constituido por el tejido adiposo que se encuentra en todo el especio subdérmico. Su signo patológico más conspicuo es el edema, que aparece en los miembros inferiores en los pacientes ambulatorios y debe buscarse en la región sacra en los enfermos que están en cama, ya que ocupa las zonas declives. Es característicos de la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia renal y la hepática. Sistema linfático Los grupos ganglionares más accesibles son los submaxilares, los de la cadena carotidea en el cuello, los de la nuca, los supraclaviculares, los axilares, los epitrocleares y los inguinales. La patología que pueden presentar es tumoral o inflamatoria/infecciosa.
(inflexión= expansibilidad del tórax y amplexación) y vibraciones, cadenas ganglionares, adenopatía, masa móvil o inmóvil. Fracturas, enfisema subcutáneo. Todo esto se analiza de anterior a posterior y superior e inferior. Percusión: se evaluará la presencia de sonoridad, matidez o submatidez. Se percutirá la columna. Resonante: normal Hiperresonante: EPOC Matidez: derrame pleural, líquido Auscultación: se estudiarán los ruidos respiratorios normales (murmullo vesicular, respiración brónquica y broncovesicular). Y aparición de ruidos (estertores y frotes), pectoriloquia áfona (escuchar con claridad la palabra articulada dicha en secreto). Ruidos laringotraqueales Murmullo vesicular. Revisar por lóbulos Ruidos normales: Laringotraqueal. El ruido traqueal varía con el crecimiento, debido al aumento del diámetro de la tráquea. Murmullo pulmonar Transmisión de la voz Ruidos agregados: Los roncus son ruidos de baja tonalidad, con frecuencias menores que corresponden al movimiento de secreciones altas y gruesas en la vía aérea de
mayor calibre. Escuche la presencia de roncus en un adulto. Se dan en los bronquios y también van a hacer inspiratorios y espiratorios. También existe el frenito local que se puede palpar Las sibilancias corresponden a sonidos de tipo musical de alta tonalidad, semejantes a un silbido. En ambos casos el origen de estos ruidos obedece a una mayor turbulencia al paso del aire en zonas donde existe obstrucción bronquial. En estas grabaciones se presentan algunos ejemplos de pacientes con sibilancias espiratorias, algunas de ellas puras y en otras grabaciones están acompañadas de estertores gruesos y ruidos espiratorios húmedos. Se da en bronquitis crónica, asma. Estridor es el sonido musical de alta intensidad escuchado en inspiración. El estridor se genera ante el aumento de turbulencia en la vía aérea proximal extratorácica cuando existe una disminución de su diámetro. Las crepitaciones corresponden a un ruido crujiente similar al que se produce al despegar el velcro. Pueden ser finas y gruesas. Las finas son suaves, de corta duración y de alta tonalidad. Las crepitaciones gruesas son más intensas, de baja tonalidad y de mayor duración. Ambas pueden ser escasas o abundantes y pueden estar presentes en ambas fases del ciclo. Las crepitaciones se generan con la apertura brusca de dos compartimientos en interfase agua-aire (ver esquema).
Abdomen: simetría y la presencia de cicatrices, circulación colateral y latidos, palpación: maniobra de Merlo, con la mano ligeramente cóncava se realiza una palpación muy superficial de la pared del abdomen. Percusión es útil para el diagnóstico de ascitis y la auscultación se certifica la presencia de ruidos hidroaéreos y soplos. Aparato genital: comienza con la inspección de los genitales externos. En el hombre se palpan los testículos y los epidídimos. Y la próstata mediante tacto rectal. Y en la mujer tacto vaginal (permite ver útero y anexos) Sistema nervioso: funciones cerebrales, la motilidad activa (fuerza muscular y reflejos) y pasiva (tono y trofismo), marcha y los pares craneales. Viernes: Signos vitales: los signos vitales son: el pulso, la respiración, la tensión arterial y la temperatura. Pulso y Su semiología Entendemos por pulso los latidos percibidos por los dedos del examinador al palpar una arteria. El latido del pulso no es producido por el flujo sino por la onda de presión debida al bolo de sangre del VI. Esta onda viaja rápido. El pulso siempre debe palparse en cualquier parte en las regiones anatómicas correctas, debe comenzarse con el pulso, respiración (FR) y TA. si hay indicios de aumento de T° debe tomarse o medirse. Las manos se colocan en forma de pinza, las yemas de los dedos (anular, índice y medio) asentadas sobre la corredera radial situadas en la apófisis estiloides del radio y el tendón de los flexores. Acelero: taquiesfigmia Lento: Bradiesfigmia Hay que tener en cuenta que si no se logra detectar el pulso es porque posiblemente hay una obstrucción, oclusión, trombosis, embolismo, etc. O que están obstruyendo los orificios por donde salen de la aorta el tronco braquiocefálico o la subclavia (arteria aórtica, ateromatosis, síndrome de Takayasu). Una aneurisma en el cayado aórtico frecuentemente produce debilidad y retardo del pulso radial izquierdo. Y un aneurisma del tronco braquiocefálico ocasiona lo mismo, pero a nivel del pulso radial derecho. Frecuencia: es el numero de pulsaciones en la unidad de tiempo (un minuto); la frecuencia del pulso en circunstancias normales viaria con la edad, el sexo, la actividad física y el estado emocional; en los infantes oscila entre 120-140 al min; en los niños oscila 90 y 120 pulsaciones por minuto y en adultos 60 y 100 lpm. La frecuencia es un poco mayor en las mujeres que en los hombres ↑taquicardia. ↓bradicardia.
1. Taquicardia sinusal: esta taquicardia que, a diferencia de la taquicardia paroxística, tiene un comienzo y una terminación graduales (no súbitas) y cuya frecuencia no pasa de 160, se debe al estimulo del automatismo sinusal generalmente consecutivo a excitación del simpático; se observa en fiebre, hipertiroidismo, falla cardiaca, shock y también como consecuencia de esfuerzos y emociones. 2. Taquicardia paroxística: ella consiste en ataques recurrentes de taquicardia por estimulación de focos ectópicos; estos ataques se inician y terminan en forma súbita; a más de esto la paroxística se diferencia de la taquicardia sinusal en la frecuencia cardiaca esta por encima de 160 (puede llegar hasta 250). 3. Bradicardia sinusal: debida a depresión del automatismo sinusal; esta bradicardia, en la cual las pulsaciones oscilan entre 40-60 al minuto (por debajo de 40 es muy poco probable la bradicardia sinusal) y se aceleran con el ejercicio, se ve en casos de hipertensión endocraneana, impregnación digitálica e ictericia obstructiva. Bradicardia por bloqueo auricular-ventricular completo: se traduce por un pulso regular y lento de 30 a 35 al min que no se modifica con el ejercicio ni con administración de atropina. a) La frecuencia del pulso venoso es mayor que la arterial b) Como hay completa disociación auricular, o sea que aurículas y ventrículos se contraen cada cual, por su lado, un desorden y no coinciden con una sístole. c) Cuando la frecuencia del pulso baja a 20/min se produce un episodio de isquemia cerebral. Ritmo: normalmente las pulsaciones se suceden rítmicamente, es decir que hallan separadas por idénticos intervalos de tiempo. En algunas personas, especialmente si son bradicárdicas, la frecuencia aumenta ligeramente al final de la inspiración y disminuye ligeramente al final de la espiración. La presencia de una pulsación anticipara de una pausa más larga que la que separa dos pulsaciones normales es debida a una contracción prematura o anticipada de los ventrículos, la que se designa con el nombre extrasístole. Si es extrasístole no es capaz de producir onda pulsátil no se percibirá la pulsación anticipada que mencionamos, sino que habrá una intermitencia o sea la fala completa de una pulsación. La presencia de numerosas extrasístoles a intervalos variables y muchas de ellas no forman de salvas, producirá pulso ligeramente irregular. Amplitud: Es la magnitud o fuerza del impulso que perciben los dedos a cada pulsación. De acuerdo con ello, el pulso ser débil (pequeño) si la amplitud esta disminuida, o fuerte (intenso) si la amplitud esta aumentada. Para describir la amplitud moral los médicos acostumbran a decir “pulso de intensidad normal”, la amplitud del pulso está en relación con la tensión diferencial llamada también presión de pulso. El pulso más amplio que se encuentra podría ser en la insuficiencia cardiaca. En la insuficiencia aortica se da el nombre pulso saltón. En la que característicamente se encuentra aumento de la presión sistólica sin elevación de la diastólica.
Cifras normales: 120/140 sistólica 75/85 diastólica El pulso paradójico se ve:
1. En enfermedades pericárdicas que, como la pericarditis constrictiva a los derrames pericárdicos masivos, restringe la expansión diastólica del corazón y disminuyen, en consecuencia, el retorno venoso. 2. En un buen número de casos insuficiencia respiratoria aguda especialmente cuando ella se presenta en pacientes con EPOC o que sufran de asma. 3. Ocasionalmente cardiopatías 4. En casos de obstrucción de la vena cava superior.
Respiración: La frecuencia respiratoria normal varía entre 12 y 16 min. Una frecuencia más rápida denomina taquipnea o polipnea y para una lenta es bradipnea. Recibe el nombre de hiperpnea la respiración que se hace con movimientos de mayor amplitud (más profundos) que lo normal, fenómeno al que también le da el nombre de hiperventilación. La hiperpnea puede ir o no acompañada de polipnea. Como en la hiperpnea (hiperventilación) están aumentados de amplitud los movimientos respiratorios, a los pacientes hiperpnéicos no les es fácil respirar muy aprisa. Son las acidosis metabólicas las situaciones en que el organismo necesita aumentar la expulsión de Co2 con el in de compensar la disminución del bicarbonato y tratar de mantener constante la relación bicarbonato/Co2 con el objetivo de evitar caída del PH sanguíneo Acidosis metabólica: el cambio primerio es una disminución del numerador (HCO3). Alcalosis metabólica: Aumento del HCO3. En los trastornos respiratorios:
1. Acidosis respiratoria: hay un aumento del Co2 porque el pulmón no lo excreta; se producirá secundariamente un aumento de HCO3 que se logra mereced a que el riñón lo retiene. 2. Alcalosis respiratoria: se produce porque el pulmón, por distintas causas, entra en hiperventilación con lo cual aumenta la excreción de Co2; el cambio primario será entonces una disminución del denominador o sea del Cos y el cambio secundario será la disminución de HCO3 que se consigue gracias a que el riñón aumenta su excreción.
