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Parcial Psicopatología Descriptiva I. 27-09.
Texto: Nosografía. Según el texto de Stagnaro, podemos mencionar la etimología del concepto de nosografía , en el cual “nosos” hace referencia a enfermedad y “grafía” a describir. De esta manera, podemos decir que se trata de una descripción y clasificación de las enfermedades. Las nosografías a su vez, permiten ordenar los diagnósticos. Según los criterios o enfoques que las fundamentan como pueden agruparse las clasificaciones médicas: Citando al mismo autor, pueden agruparse según: ● Descriptivas: a la vez dividida en clínica, las cuales se basan en síntomas o síndromes. Y, las patocrónicas basadas en la evolución. ● Etiopatogénicas: basadas en causas y mecanismos. ● Anatomopatológicas: se basan en alteraciones morfológicas. Algunas quedaron adscritas rigurosamente a una de estas formas y otras pueden resultar de combinaciones más o menos eclécticas ( heterogéneas) de ellas. Texto: Psicopatología básica. Según Hernández Bayona, la psicopatología estudia: ● Las respuestas patológicas del psiquismo son susceptibles de producir desadaptación, al perturbar en forma significativa el funcionamiento psicológico global. ● Las respuestas emocionales que se generan como defensa adaptativa frente a la disfunción del psiquismo. ● Las reacciones psicológicas que, aunque se apartan de la homeostasis, no son en sí mismas patológicas. Texto: Epidemiología de los trastornos mentales. La epidemiología de los trastornos mentales(psiquiátrica) se encarga del estudio de estos trastornos, de los factores de riesgo que coadyuvan a su iniciación y perpetuación incluyendo factores biológicos y psicosociales. A su vez, se espera que provea de información sobre los servicios de salud mental y de la frecuencia de las enfermedades mentales y factores determinantes de su presencia en otros sistemas tales como el sistema general de salud, y el sistema judicial/penitenciario. Texto: Normalidad. Las perspectivas en relación al concepto de Normalidad descriptas en el capítulo respectivo del tratado de Freedman y Kaplan son: En primer lugar, encontramos la Normalidad como Salud, que es el enfoque médico tradicional de la salud y de la enfermedad. La mayor parte de los médicos igualan la normalidad con la salud y consideran a esta última casi como un fenómeno universal. La salud en este marco se refiere a un estado de funcionamiento razonable más que óptimo.
En segundo lugar, aparece la Normalidad como Utopía , que concibe a la normalidad como aquella mezcla armoniosa y óptima de diversos elementos del aparato mental que culminan en un funcionamiento óptimo. Por otra parte, encontramos la Normalidad como Promedio , que se utiliza frecuentemente en estudios normativos de conducta y se basa en el principio matemático de la curva en campana. Este enfoque concibe el punto medio como normal y ambos extremos como desviados. El enfoque normativo basado en este principio estadístico describe a cada persona en términos de valoración general y de puntuación total. Por último, está la Normalidad como Sistema de Transacción , que sostiene que la conducta normal es el resultado final de sistemas que interactúan. Los cambios temporales son esenciales a la definición completa de la normalidad. Henry Ey. Texto Henry: descripción y análisis de los síntomas Tres planos semiológicos siguientes: ● La semiología del comportamiento y de las conductas sociales: observar la tendencia al suicidio, alteraciones de la mimica o del lenguaje, rechazo de alimentos, etc. Este es el que vimos. ● La semiología de la actividad psíquica basal actual: confusión, experiencias delirantes, melancolía, etc. ● La semiología del sistema permanente de la personalidad: alineación de los delirios crónicos, existencia conflictiva del yo neurótico, etc). La semiología del comportamiento: A)PRESENTACIÓN:
- Biotipo: Proporciona una impresión sobre el temperamento(tipo pícnico o longilíneo, tipo atlético, tipo pícnico o sanguíneo, tipo expansivo o retraído, tipo distrófico etcétera).
- La mímica y la psicomotricidad: Como el lenguaje, expresa las disposiciones afectivas y puede decirse que en el semblante y en la mirada se leen las emociones y los sentimientos del paciente. Los principales síntomas que tienen un valor semiológico son: ● Hipermimia: exaltación o exageración de gestos y lenguaje. Excitación maníaca. ● Hipomimia: tendencia a hacer pocos gestos. ● Amimia: nada de gestos ● Las expresiones emocionales exageradas: llantos, risas, cólera. ● Las paramimias o expresiones mímicas paradójicas: risas inmotivadas, manierismo de los catatónicos). ● Los movimientos anormales de la musculatura bucofacial: tics, muecas, temblores). La mímica muchas veces no corresponde con lo hecho. Egosintónico( lo que dice coincide con su expresión corporal y facial) o distónico: si está en sintonía o no. El inicio de la historia clínica comienza con la observación de egosintónico o distónico.
Puede aparecer la extrema frecuencia de la violencia de ciertos enfermos neuróticos o psicóticos con respecto al médico, tanto en la consulta del psicoanalista como en un servicio hospitalario. Para calmar la violencia hay que saber calmar el miedo de todos. 3)Las reacciones indiferentes: poco común en estados de internación. Se manifiestan por una beata indolencia y una mecánica pasividad. Es el caso de aquellos enfermos que no comprenden el sentido del examen( confusión, estados demenciales) o que están completamente apáticos. C)EL COMPORTAMIENTO DE LA VIDA COTIDIANA: 1) Los cuidados corporales, la limpieza: Aparecen conductas excrementicias(micción o defecación) con frecuencia perturbadas en las enfermedades mentales. ● Pérdida o alteración del control esfinteriano (inconsistencia urinaria y fecal). ● Coprofagia: comerse las heces. O se hacen encima y no se dan cuenta. Los diques psíquicos estarían afectados. O no se dan cuenta, no registran que tienen olor. ● La suciedad se encuentra en los estados confusos demenciales y en los esquizofrénicos. ● Lo que distingue a estos trastornos de lo que neurología se denomina trastornos esfinterianos es el hecho de que en estos casos las evacuaciones excrementicias escapan accidentalmente. ● A veces las funciones de defecación son objeto de verdaderos rituales de limpieza, de precauciones excesivas, como en el caso de los neuróticos obsesivos. ● La catexis libidinal de las zonas erógenas, anales, uretrales pueden dar lugar a ciertos neuróticos y perversos, a singulares aberraciones de las conductas excrementicias (coprofilia, urolagnia). 2) El sueño y el dormir: primeras cosas que se trastocan cuando estás mal. En los enfermos mentales es frecuente observar trastornos de la función hípnica: ● Agripnia ● El insomnio se encuentra como señal de alarma al comienzo de la psicosis, es habitual en los estados de angustia y en los neuróticos. Insomnio de conciliación: no te puedes quedar dormido. De corte: te duermes pero te despertas y no te podes dormir. ● La somnolencia se observa en el curso de los estados confusionales y demenciales. ● Los accesos de letargia constituyen crisis de sueño que recuerdan el sueño hipnótico(catatónicos o histéricos). ● El sueño es una función fisiológica que agrupa a su alrededor todo una serie de conductas importantes: las del dormitorio. La cama y el dormitorio constituyen los lugares de la más íntima existencia, son como lugares privilegiados de la vida secreta: masturbación, fantasía sexual, juegos infantiles. -Ciertos enfermos se encierran en su habitación o temen salir de ellas (claustro Manía). -Otros pasan todo el día en la cama (c linofilia). -Algunos pasan largos ratos ante el espejo (signo del espejo-caract de la esquizofrenia).
3)El comportamiento sexual: Se interesa con todo el tacto y la comprensión deseable conocer los secretos de la vida sexual del paciente: masturbación, eyaculación, frigidez, perversiones sexuales, etc. La vida sexual refleja todos los otros trastornos, es decir que los comportamientos sexuales anormales o paradójicos están en relación con los síntomas de las enfermedades mentales. Todos estos trastornos constituyen regresiones a los estadios primitivos del desarrollo psicológico. No todas las desviaciones sexuales pueden ser consideradas morbosas, si se tiene en cuenta que las conductas sexuales admiten una gran variedad de medios y fines eróticos para alcanzar el orgasmo. Es conveniente estudiar la personalidad, los móviles y los umbrales de reacción del individuo, antes de considerar anormales tales comportamientos sexuales. Los trastornos y los comportamientos sexuales no solo se limitan a las conductas eróticas, sino que se manifiestan también en las relaciones familiares o sociales. ● La promiscuidad (vida sexual activa) al extremo suele ser un síntoma de un trastorno mental. ● Apragmatismo sexual: la impotencia o el rechazo de las relaciones amorosas por inhibición neurótica o en los Estados esquizofrénicos. ● Don Juanismo: búsqueda renovadas y sin cesar de conquistas amorosas. ● El narcisismo: amor de sí mismo 4)Las conductas alimentarias: El acto de comer, en tanto que constituye un aspecto característico de la vida familiar, y más generalmente la alimentación, en tanto que reproduce la primera relación con el seno materno, son comportamientos más alterables puesto que solo efectivamente más vulnerables. ● Rechazo a los alimentos: característico de las melancolías. El rechazo no es sino parcial o selectivo:( fobias o caprichos alimentarios). En ocasiones está motivado por ideas delirantes , sobre todo de envenenamiento( esquizofrenias, estados delirantes agudos). ● Anorexia mental: Restricción progresiva y sistemática de la alimentación que se observa a menudo en las neuróticas jóvenes. ● Existen trastornos del instinto alimentación(sed-hambre) caracterizados por una insaciabilidad, una necesidad incoercible de comer (bulimia) o de beber; está apetencia por las bebidas puede ser habitual (potomanía), o paroxística y en ocasiones cíclica (dipsomanía). Generalmente se dirige hacia bebidas alcohólicas. ● Las tendencias tóxicofilicas( necesidad de ingerir bebidas exaltantes o euforizantes) están vinculadas a estas perversiones del instinto alimentario. En la conducta alimentaria, el orden, la velocidad, la forma son observables en los pacientes, no es lo mismo alguien que come rápido o lento. Dónde, cómo, con quién comemos. Si te sientes ansioso o no cuando comes. Qué sientes cuando comes. 5)La vida familiar: el paciente debe ser estudiado en lo que respecta a sus relaciones de dependencia o de oposición, dentro del grupo familiar. Sucede que ciertos neuróticos o esquizofrénicos manifiestan una excesiva fijación al grupo familiar, al punto de vivir en las faldas de su madre. O presentan una atemorizada sumisión a la autoridad paterna. Con frecuencia los primeros trastornos del esquizofrénico se manifiestan en forma de una actitud conflictiva con uno de los padres o hermanos (celos, odio familiar). Alguien que viene acompañado con su madre en la consulta.
Hay también funciones cognitivas superiores: la ideación, la imaginación y el juicio, que son las tomadas en la semiología elemental. Funciones cognitivas básicas ➢ Atención: es la capacidad de focalizar en un tema, de centrar un objeto percibido, de modo que el resto de las percepciones quedan en segundo plano. La atención puede dirigirse a fenómenos físicos como un dolor o a fenómenos psíquicos como una idea u objeto exterior en el caso de la música. A medida que se focaliza algo (atención voluntaria) quedan a un lado innumerables estímulos (atención espontánea). La atención puede estar globalmente descendida (hipoprosexia), incluso estar ausente (aprosexia). La primera situación puede observarse en la fatiga y más severamente en el delirium. La aprosexia se observa en casos de delirium muy manifiestos, demencia avanzada o retrasos mentales graves. Puede estar la atención globalmente aumentada en particular en la hipomanía, y a esto se le llama hiperprosexia. La atención, función por la que va a medir la vigilancia, puede estar globalmente o cuantitativamente conservada, pero dirigida a un estímulo y concentrada en él. Cuando se evalúa la atención, primero se debe observar su cantidad y recién luego hacia qué estímulo se dirige. Cuando la atención está descendida globalmente en cantidad, se impone con urgencia descartar una patología orgánica, ya que desde un cuadro febril hasta una encefalitis producen estos síntomas y signos. ➢ Percepción: se percibe un objeto cuando se lo capta y en un mismo acto la conciencia reconoce que este objeto percibido es exterior a ella. En el mismo acto de la percepción, lo percibido es ubicado fuera de la conciencia. La imagen percibida es nítida, precisa, no se puede influenciar, tiene detalles siempre iguales. Se percibe a través de los órganos de los sentidos pero también se percibe el propio cuerpo de su forma y movimiento y se perciben sensaciones del cuerpo. La percepción puede estar globalmente disminuida en la fatiga o casi ausente en cantidad como en el delirium. En el caso de las demencias se percibe el entorno pero la percepción está descendida. Los pacientes con retraso mental pueden aparentar una buena percepción pero con frecuencia quedan adheridos a un detalle y no a la situación. a) Ilusiones : es la percepción deformada de objetos presentes y reales. Con frecuencia carece de valor patológico (en el momento de dormir), siendo otras veces expresión de estados emocionales (cuando bajo los efectos del miedo se perciben pasos). Otras veces, las ilusiones son expresión o signos inequívocos de estados francamente patológicos. b) Alucinaciones : las distorsiones perceptivas llegan al grado de alucinación cuando el objeto percibido no existe. Hay alucinaciones tanto del oído como del resto de los sentidos, de la cenestesia y del movimiento (alucinaciones cinéticas). En primer lugar, hay que distinguir las alucinaciones que ocurren con la conciencia clara de aquellas que ocurren durante el delirium (conciencia obnubilada). Con la conciencia clara las alucinaciones del gusto o del olfato son infrecuentes. Cada vez que se detecten, deberá pensarse en una epilepsia del lóbulo temporal o la irritación del bulbo olfatorio. Estas alucinaciones pueden presentarse en la esquizofrenia raramente. La convicción de despedir olores desagradables frecuente en algunas melancolías corresponde más a una idea delirante que a un trastorno de
la percepción. Las alucinaciones visuales pueden ser simples (destellos, fogonazos) o complejas (visión nítida de objetos, animales o personas). En presencia de alucinaciones visuales hay que pensar en un trastorno mental orgánico (intoxicación, abstinencia). Pueden ocurrir, sin embargo, en psicosis endógenas (esquizofrenia). Las alucinaciones auditivas simples (ruido) pueden observarse al comienzo de la psicosis esquizofrénica; las complejas permiten identificar a veces voces, que dialogan entre sí, que comentan actos son características de la esquizofrenia pero que pueden estar presentes en desórdenes afectivos (voces que culpan durante la melancolía). Dentro de estas están los fenómenos acústico-verbales que son las voces que le hablan a la persona y nos dan la pauta de un quiebre en el aparato psíquico, tan grande que puede ser una persona que tenga una psicosis. Las voces restablecen el narcisismo, vuelven a poner al sujeto en el centro de la escena. Es una inversión del narcisismo. ➢ Memoria: es la capacidad de registro, retención y recuperación de la información. No constituye una entidad unitaria sino que está formada por una serie de sistemas que difieren entre sí respecto de la naturaleza de las representaciones que utilizan, sus características operativas y los sustratos neurofisiológicos que le dan soporte. Estos sistemas son independientes pero interactuantes. a) Memoria implícita : ejecutar tareas en ausencia de recolección consciente. b) Memoria procedimental : implica el aprendizaje y ejecución de tareas tales como conducir un vehículo. c) Memoria semántica : permite el reconocimiento de estados, objetos y relaciones entre ellos sin necesidad de estar físicamente presentes. d) Memoria explícita : se refiere a la recolección consciente de experiencias previas. e) Memoria inmediata : permite fijar, conservar y evocar reconociendo cualquier material dado unos segundos antes. f) Memoria operativa : mantener una info durante poco tiempo para poder restituirla de forma inmediata. g) Memoria episódica : mantiene la info desde varios minutos a muchos años.
vivenciando que el mundo es de él. En la esquizofrenia, el paciente permanecerá semanas o meses sin salir de su habitación, sin necesidad de otros espacios; vivenciará su espacio interior invadido.
Funciones cognitivas superiores.
Ideación: es la capacidad de formar ideas, encadenarlas, formar conceptos, pensar.El pensar es una estructura mental, es más que asociar ideas. El lenguaje es el vehículo de expresión de pensamiento. El pensamiento conceptual está montado sobre ideas, conceptos y juicios. El pensar implica: ● Formación de conceptos (captar la esencia de los sujetos y fenómenos). ● Formación de juicios (establecimiento de una relación entre los conceptos) ● Deducción de conclusiones ( establecimiento de nuevos juicios). Además, implica la existencia de forma, contenido y flujo.Existen alteraciones “formales” cuando está afectada la forma, de “contenido” y del “flujo” cuando se altera la velocidad. Pensamiento: los desórdenes se reconocen en el habla y en la escritura. ● Flujo: se explora durante la anamnesis y la entrevista.
- Normal (eupsiquia ), dependiendo siempre de la normalidad del paciente.
- Bradipsiquia (lento): las asociaciones son escasas o están ausentes. El pensamiento se mueve lentamente y penosamente. Acompaña cuadros depresivos.
- Taquipsiquia (rápido): puede observarse en la hipomanía, manía, intoxicación por anfetamina o cocaína. Cuadros de esquizofrenia desorganizada pueden cursar este síntoma. Además, el flujo puede interrumpirse bruscamente y dejar la mente en blanco (ansiedad o agotamiento). Pero hay bloqueo cuando el fenómeno es patológico. se interrumpe, retoma el diálogo saltando a otra idea y no se da cuenta de la gravedad del fenómeno. (esquizofrenia). La viscosidad es un fenómeno complejo donde se mezclan lentitud, perseveración e incapacidad de síntesis. Persevera en ideas anteriores, detalla minuciosamente y no separa lo esencial de lo accesorio. **● Forma:
- Fuga de ideas:** cambio rápido de un tema a otro, influencia de estímulos externos invaden la conciencia y el paciente, casi siempre maniaco, no termina la idea cuando aparece otra. Es cuando se pierde la idea directriz.
- Perseveración: es la que persiste, inapropiada e innecesaria repetición de ideas o pensamientos. La idea sigue ocupando el centro de atención. Es característico de trastornos mentales orgánicos (demencia). 3. Laxitud de las asociaciones: En condiciones normales, el pensamiento y las asociaciones conducen a un fin y el paciente concluye su exposición cuando ha terminado la idea. En patologías, como esquizofrenia, puede observarse una imposibilidad de sometimiento a la idea directriz. Se denomina disgregación del pensamiento cuando es más acentuado y salta a distintas ideas por no tener asociaciones conservadas.
● Contenido:
- Síntomas obsesivos compulsivos: los síntomas obsesivos se dan en forma conjunta o sucesivos unos a otros. Se dividen en tres grupos: Obsesiones: son pensamientos recurrentes y persistentes que se le presenta al paciente a pesar de los esfuerzos de deshacerse de ellos. Se produce una sensación intensa de lucha interna. Temas: contaminación (enfermedades), agresión y orden. Compulsiones: quienes padecen obsesiones, suelen padecer también compulsiones. Es un acto repetitivo y aparentemente con un fin determinado. Hay compulsiones secundarias a ideas: creen que realizando tal acto evitaran algo. O primarias: que no están motivadas por esas razones. La duda es el elemento psicopatológico fundamental. } Estos actos son denominados rituales, un ritual de comprobación consiste en repetir una y otra vez el acto. Otros rituales están relacionados con la limpieza o contar. Cuando aparezcan estos fenómenos, debe investigarse comienzo-tiempo de evolución- coexistencia con otros síntomas- factores de aparición y alivio. Tardanza obsesiva: es patológico cuando impide vivir. Los rituales compulsivos, pensamientos obsesivos, la duda persistente complican los actos del paciente, que el irse a dormir o salir pueden costar el doble de tiempo. ● Otros desórdenes del contenido:
- Fobias: miedo persistente e irracional (condición elemental) que puede centrarse en objetos o situaciones. Se manifiesta cuando el objeto fobógeno está presente tanto en forma real como imaginaria. La conducta de evitación puede llegar a ser más o menos eficaz, se vive tranquilo evitando el objeto o situación, lo cual agrava el miedo a medida que el tiempo transcurre.Tres tipos: social y agorafobia (frecuentes y a veces incapacitantes) y simple (no interfiere en la vida de quien la presenta).
- Ideas delirantes: creencias erróneas, firmemente sostenidas, que casi siempre son ajenas a todo antecedente o precipitante. A pesar de la evidencia en contra, modifica algo de la conducta del paciente. Puede tener coherencia o no. Acorde a la coherencia pueden dividirse en complejas o parcial. Coherencia o cohesión significa unión, se trata de un grupo de ideas delirantes que pueden estar unidas e integradas a una trama o forma de sistema. No se da si las ideas están sueltas, para hablar de grupo de delirios debe responder a una organización. Inicio: es primaria cuando aparece inmotivada. Una convicción que llega de repente, ya formada. Puede darse bruscamente (inicio agudo) o ser persistente y lenta. Es secundaria cuando se produce a raíz de otro hecho, EJ una alucinación. TEMÁTICAS delirantes → formulaciones que dejan al yo en el centro de su universo, atravesado por un peligro.
- Paranoide : persecutorias.
- De referencia: cuando dice que hablan de él o lo miran.
- Grandiosidad : creerse más importante de lo que en realidad es.
● Lingüística. ● Espacial ● Corporal-cinética: ej, bailarines o deportistas. ● Musical:captar, reproducir y crear. ● Intrapersonal: entenderse a uno mismo. ● Interpersonal: captar y entender a otras personas. Este investigador agrega: ● Inteligencia naturalista: observar fenómenos naturales. ● Inteligencia sexual ● Inteligencia digital ● Inteligencia de las grandes preguntas.
Volición.
Es elegir un impulso, deseo o motivación entre varios. No es buena ni mala. Cada vez que se está frente a un objeto se decide o no, interactuar con él. La decisión está condicionada por la integración de los estratos sociales, biológicos, psicológicos y axiológicos. Todos tendemos a hacer lo placentero y desechar lo displacentero. Alteraciones de la voluntad: ● Estrato biológico: puede no aparecer porque una enfermedad ha alterado un eslabón de la cadena energética que mueve al hombre. Ej: anemia, infección, hipotiroidismo, fiebre, dolor, adicción. ● Estrato psicológico: está la gama de hipobulia, que aparece en la depresión con la disminución del impulso que puede llegar hasta a la anulación de la pulsión instintual. El incremento puede verse en la manía o en otros cuadros que generan excitación. Hiperbulia. La hipobulia extrema es Abulia. La voluntad no crea impulsos sino que los dirige, por esto mismo no se puede poner voluntad en ciertos cuadros porque directamente no tiene impulsos. ● Estrato social: la mayor o menor cantidad de estímulos y el tipo de sociedad al que pertenece actúan como generadores de impulsos. El estupor es la ausencia total de actividad motora y de lenguaje, sea este hablado, escrito o mímico. Necesario plantearse el estado de conciencia. Está clara en casos de catatonico, melancólico, ansioso, maníaco, disociado, demencial. Negativismo: persona que no colabora con la exploración. Puede ser pasivo, cuando a pesar de no colaborar se deja examinar, o activo, cuando el paciente ejecuta el acto contrario al que se le pide. Inquietud: no poder permanecer quieto. Observable en : ansiedad sola o con depresión, hipomanía, manía, síntomas de abstinencia; algunos pacientes con demencia o retraso mental, esquizofrenia desorganizada.
Excitación: es un grado mayor de inquietud. Puede darse en todos los cuadros mencionados si es que no se los controla a tiempo. Los grados máximos son llamados furor maníaco y furor epileptico. Agitación: un grado aún mayor que el anterior. Puede presentar agresión o no. Agresividad: La agitación y excitación pueden darse sin agresión; y la agresión puede darse sin agitación. La agresividad se da en el marco de muchas patologías sociales y mentales. Manierismos : movimientos que acompañan a sobrecargar el acto. Ej, a cada paso el paciente hace un gesto con la mano. Estereotipias: movimientos sin fin alguno. Ecopraxia: repetición, casi siempre en espejo, de los movimientos del examinador. Interceptación cinética: interrupción de un acto brusca e inesperadamente. Puede ser orgánico o emocional. Musitaciones : son soliloquios en voz muy baja que no permiten distinguir vocablos. Soliloquios: hablar solo. Semiologia volitiva : la anamnesis se centrará en los logros y en la historia social y laboral. En ocasiones el paciente narra los elementos que deterioraron su voluntad. Se tendrán en cuenta desde la actitud hasta los movimientos involuntarios, pero no dejan de un lado la exploración de la marcha y la búsqueda de tono muscular para distinguir flexibilidad de rigidez, etc. Emociones: es un movimiento afectivo brusco e intenso. Emocionarse es cambiar de un estado afectivo a otro. Desencadena una respuesta de los sistemas simpáticos o parasimpáticos. Una persona se emociona más o menos dependiendo de su umbral y en una misma persona puede cambiar de acuerdo a diversas circunstancias. Si las respuestas son parecidas a la de un niño, se dice que hay inmadurez emocional. Son desmedidas, no suelen tolerar la frustración. En cambio, modular las emociones muestra madurez emocional; pero modulares demasiado puede ser por timidez y fobias o trastornos sociales. La incontinencia emocional consiste en una expresión exaltada frente a estímulos menores o insignificantes.
Afectos: las emociones producen solo cambios bruscos y fugaces del humor. Mientras que
los afectos son más estables e intensos. Ambos pueden ser agradables o desagradables. Sentimientos: son vivencias, estados pasivos del yo. Estos generan estados agradables o desagradables. Síntomas afectivos. ● Tristeza: Atimia, Hipertimia o Hipotimia. Es un sentimiento displacentero o desagradable.Encontramos perdida de alegria, falta de placer, amargura, desesperanza, preocupaciones somáticas y económicas. En la depresión se trasciende la tristeza.
El comienzo de un primer episodio en la adolescencia o juventud temprana representa una crisis donde el paciente y la familia experimentan un trauma considerable y múltiples pérdidas. La plasticidad del cerebro podría preservar y prevenir el deterioro de las personas afectadas si reciben una estimulación social y medicación antipsicótica en el momento oportuno. Las prefases de la esquizofrenia , desde los primeros signos de desorden mental hasta la primera admisión: reducción de la atención y de la concentración; reducción de la motivación y anergía; humor depresivo; alteraciones del sueño; ansiedad; aislamiento social; suspicacia; deterioro en la actividad; e irritabilidad. Fase aguda: síntomas psicóticos severos. Ideas delirantes, alucinaciones, desorganización del pensamiento y comportamiento excéntrico. Incapacitados para cuidarse a sí mismos apropiadamente. Comportamiento disruptivo o con disturbios, lo que lleva a que su círculo solicite asistencia. Una vez que el cuadro se ha desarrollado queda un remanente a lo largo de la vida, la fase crónica , aunque muchos pacientes experimentan remisiones de sus síntomas tardíamente. Síntomas psicóticos episódicos a través del tiempo, con reaparición o empeoramiento que pueden asociarse al riesgo potencial de daño hacía sí mismo o a otros, requiriendo a menudo hospitalización temporal. Predominio de síntomas negativos y continuidad de alteraciones cognitivas en cuadros crónicos, que si no están adecuadamente apoyados terapéuticamente invalida al paciente de por vida generando una de las mayores discapacidades y provocando enorme carga económica familiar y de los sistemas de salud. ➢ Cuadro clínico. Cambios de paradigmas de los considerados síntomas centrales de la esquizofrenia: síntomas positivos (década del 70), síntomas negativos (década del 80), y alteraciones cognitivas (a partir del 90). La asunción del declinamiento intelectual es evidente desde los primeros escritos realizados sobre el trastorno. a. Síntomas positivos. Según la clase, agregan algo al funcionamiento normal de la función. Severos trastornos del pensamiento, alucinaciones, ideas delirantes, comportamiento bizarro, habla desorganizada, pensamiento inferencial y alteraciones del pensamiento, neologismos (invento de palabras y darle un significado nuevo). En el ABC Schizophrenia Study se halló que precediendo a la primera internación hay síntomas positivos con ideas delirantes unos 14 meses antes de ellas y que las primeras alucinaciones aparecen 8 ó 7 meses previos a la internación. Los síntomas positivos son sensibles a las medicaciones antipsicóticas, por lo que los pacientes pueden reasumir algunas actividades normales de la vida al ser tratados. Las ideas delirantes pueden ser de persecución, celos, grandeza, pecado, religiosas, somáticas, de referencia, transmisión del pensamiento, inserción del pensamiento y suspensión de pensamiento. Las alucinaciones frecuentemente son auditivas, menos comunes son las visuales, somáticas, olfatorias y cenestésicas. Se considera desde el punto de vista cognitivo que las
alucinaciones auditivas están asociadas con el lenguaje interior del paciente, que es usado en la memoria de corto plazo y en aspectos de resolución de problemas. b. Síntomas negativos. Según la clase, generan descenso de una función psíquica. Avolición, anhedonia, alogia y dislogia, pobreza afectiva y lentitud. Hipobulia, bradipsiquia, hipotimia. Afectividad apagada, lo cual puede registrarse a través de la restricción en la expresión emocional tanto en la intensidad como en la variedad. Semblante casi inexpresivo, movimientos espontáneos disminuidos con escasez de gestos expresivos. Escaso contacto ocular con el interlocutor, falta de inflexión vocal y carencia de respuesta afectiva ante situaciones emocionales. El aumento de la latencia en las respuestas como la limitación de la producción del pensamiento y del habla dicen de la alogia en el cuadro. La anhedonia se encuentra presente a través de la incapacidad para experimentar placer, escaso interés sexual y pocas relaciones con amigos y compañeros. La abulia es la expresión más notable de trastorno volitivo, con una clara disminución del inicio de una conducta dirigida hacia objetivos, falta de aseo, disminución o carencia de continuidad en el trabajo o estudio, y anergia física. Estos signos tienen un parecido con la conducta de algunos pacientes neurológicos después de una lesión en los lóbulos frontales. c. Síntomas de desorganización. Comportamiento, afectividad y discurso del paciente desorganizados. Comienza algo y continúa con otra actividad; está descuidado, desprolijo, su propio hablar es desorganizado manifestándose por la difusión del pensamiento (que no sigue un curso) o se desorganiza aún más, produciendo la disgregación del mismo. Respuestas afectivas inapropiadas a la situación que está sucediendo, por lo que se disocia la idea de los actos, generando un llamativo comportamiento que atiende a su círculo. d. Alteraciones cognitivas. Entre los pacientes esquizofrénicos estables, un 15% puede ser considerado neuropsicológicamente normal, lo que parece decir que un 85% está dañado por lo menos funcionalmente. En el esquizofrénico, las alteraciones en los procesos cognitivos de la memoria, atención y funcionamiento ejecutivo pueden estar presentes desde el comienzo del cuadro. Se utilizan test psicológicos para identificar lo más precisamente posible los procesos cognitivos alterados en el paciente. Las alteraciones más conocidas de la memoria halladas en los esquizofrénicos se encuentran en la memoria de trabajo , que sirve para manipular la información auditiva o verbal y confiere la capacidad de guía del comportamiento a través de las representaciones del mundo externo tanto por estímulos inmediatos y como por aquellos que sirven de base a las ideas y pensamientos. Esta alteración puede verse reflejada por ejemplo en la dificultad de tener un plan para un discurso en mente y manejar la directriz del habla provocando un discurso desorganizado y por lo tanto el trastorno del pensamiento. Esta discapacidad para tener un plan de actividades comportamentales puede inducir la aparición de síntomas negativos como hipobulia y alogia, como también la discapacidad de
Las ideas delirantes persecutorias son frecuentes pero no específicas del cuadro. Menos frecuente, pero de gran valor para el diagnóstico, son las ideas de referencia, de control y de posesión del pensamiento. El paciente siente que le insertan pensamientos o le son quitados de la mente o le hablan dentro de su cabeza. Este tipo de paranoide es considerado como el de mejor pronóstico de todos los subtipos. b. Tipo desorganizado. Prevalecen el habla y la conducta desorganizada, la amortiguación afectiva o inapropiada. Los pacientes pueden parecer pueriles y necios en su comportamiento. Los síntomas afectivos y el desorden del pensamiento son prevalentes. Las ideas delirantes son comunes y poco organizadas, como sucede con las alucinaciones. Todo esto provoca un disturbio del comportamiento importante que impide muchas veces la posibilidad de convivencia. Se considera de pronóstico reservado. c. Tipo catatónico. Llega solo a un 10% o mucho menos en el diagnóstico de esquizofrenia. Desórdenes de la actividad motora llamados catalepsia, los manierismos, la adopción de posturas extrañas y el mutismo. No se ha especificado un criterio de duración, pero se exige una duración mínima entre unas cuantas horas y 24 horas. Este subtipo no es patrimonio de la esquizofrenia, ya que se relaciona a la catatonia con otros trastornos como del estado de ánimo, algunas enfermedades autoinmunes o exposición a antipsicóticos o abusos de sustancias. d. Tipo indiferenciado. Integra una categoría no específica utilizada cuando no predomina ninguno de los rasgos de los otros subtipos. e. Tipo residual. Ausencia de síntomas positivos predominantes, persisten los síntomas negativos y a veces la reaparición de los positivos en forma atenuada. Esta persistencia durante toda la vida de los síntomas negativos como de los cognitivos altera la conducta dificultándole o impidiéndole tener una existencia con calidad de vida adecuada, provocando una alteración en la integración de sus vínculos, social o laboral, quedando la mayor parte de las veces excluido. ➢ Comorbilidad. Definición de comorbilidad: existencia de 2 enfermedades a la vez. Los pacientes esquizofrénicos tienen una probabilidad 4-6 veces mayor de tener un trastorno por abuso de sustancias que el resto de la población. La vulnerabilidad al trastorno sumada al uso de las sustancias (alcohol, cocaína, anfetaminas y marihuana) pueden ocasionar un cuadro psicótico, lo cuál estaría mediado por la activación de la dopamina, la cual es el viento del fuego psicótico. También es frecuente el uso de otras sustancias como la nicotina. Se ha encontrado un déficit en la memoria de trabajo visoespacial en pacientes dependientes de la nicotina. El abuso de sustancias y la esquizofrenia están conectados por múltiples enlaces que incluyen: vulnerabilidad, factores psicosociales, efectos secundarios de la medicación y síntomas negativos.
Esta comorbilidades frecuentemente agravan el curso de la enfermedad, provocan una pobre respuesta a la medicación antipsicótica y otras intervenciones terapéuticas, generan más hospitalizaciones, aumentan el riesgo de violencia y acrecientan los costos del tratamiento. Un 25% de estos pacientes presentan síntomas depresivos, y menos frecuentemente preocupaciones somáticas, síntomas de disociación y otros síntomas de ansiedad o del estado de ánimo. Más de un tercio del espectro esquizofrénico tiene síntomas obsesivos-compulsivos y un 10 a 20% tiene un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Estos pacientes, OC, tienen un perfil clínico y neuropsicológico caracterizado por un curso tórpido y una pobre respuesta al tratamiento, un bajo nivel del funcionamiento, alto nivel de síntomas negativos con importantes perturbaciones dadas por las alteraciones en el lóbulo frontal y una mala performance del WCSR (función ejecutiva). ➢ Suicidio. La importancia del suicidio no debe ser dejada de lado en la primera entrevista. Un 23% de pacientes con un primer episodio tiene pensamientos suicidas y alrededor de un 15% ha intentado el suicidio en el pasado. El riesgo persiste en los pacientes crónicos y hay que pensar que el suicidio es la primera causa de muerte en pacientes con esquizofrenia y la incidencia de un suicidio consumado ronda el 10 a 13% de estos pacientes. Las primeras etapas constituyen un tiempo de alto riesgo por eso es necesario explorar, cerca de la finalización de la entrevista, sobre pensamientos o intentos suicidas. Los pacientes con alto riesgo de suicidio deberán ser hospitalizados, tomando precauciones y una observación las 24 horas del día, eliminando cualquier elemento que pueda servir para autoagredirse. Es importante optimizar el tratamiento de los síntomas psicóticos y depresivos y dirigir los pensamientos suicidas con una contención empática y de sostén. En los pacientes externados deben incrementarse las frecuencias de las visitas (incluso visitas diarias domiciliarias) durante el período de alto riesgo el que incluye los días posteriores al alta hospitalaria. ➢ Agresión y violencia. El riesgo de agresión y violencia existe y no debe ser ignorado; la agresividad o el comportamiento muy agitado son frecuentemente las claves que inducen a la familia a solicitar ayuda y es vital una respuesta apropiada de los servicios de salud mental. Los factores de riesgo de violencia en la esquizofrenia incluyen: el consumo de sustancias (especialmente cocaína, anfetaminas y marihuana), el cuadro psicótico agudo, una historia de violencia y la presencia de alteraciones neurológicas. Número de comportamientos que pueden sugerir una agresión: ● Discurso estentóreo, enojado o cortado. ● Expresión enojada en el rostro. ● Rechazo a comunicarse. ● Gestos o amenazas. ● Agitación mental y/o física. ● Inquietud.
