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STOLKINER Y WILER (2007) “ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD EN LA ARGENTINA”
“ABORDAJE DE LA ATENCIÓN PRIMARIA Y EL DERECHO EN SALUD EN LOS PAISES DEL CONO
SUR-RED ISSS”
Acerca de la evolución del concepto de APS:
La estrategia de atención primaria de la salud fue enunciada en Alma Ata hace casi 30 años.
En esta conferencia se enuncio a la APS como una estrategia consensuada por los países miembros de la OMS y UNICEF para el logro de salud para todos en el lejano año 2000.
Simultanemante había comenzado la crisis de mediados de los 70. La estrategia de APS enunciada en Alma Ata reflejaba mas el ideario de un periodo que se cerraba, el de los estados socialistas, y habría de ser interpretada a la luz de las propuestas de reforma del estado y sus funciones hegemónicas en las décadas siguientes.
Los enunciados de Alma Ata eran lo suficientemente amplios como para presentarse a diferentes interpretaciones y aplicaciones.
Los principios de la APS quedaron subsumidos a una tendencia a reducir la responsabilidad del estado a la provisión de paquetes básicos o esenciales y dejar el resto de las prestaciones libradas a la provisión del mercado.
En 1979 la Fundación Rockefeller promovió un encuentro sobre salud, población y desarrollo, que convoco a las principales agencias financiadoras. Aquí sin criticar de manera explicita a los postulados de Alma Ata se hizo especial énfasis en el planeamiento basado en la evaluación costo-eficacia y se introdujo él termino Atención Primaria Selectiva como alternativa. En la APS selectiva se incorpora como premisa la bondad del subsidio a la demanda en lugar de a la oferta, creando la posibilidad de producir ganancia privada a partir de fondos sociales, un objetivo claro de las reformas de políticas sociales del periodo, y se reducía la atención primaria de la salud a la prestación de servicios mínimos o esenciales.
En la interpretación de la APS como un primer nivel esencial para poblaciones desfavorecidas con prestaciones de bajo costo, se la considero como una “medicina barata para pobres” o “atención primitiva”.
La meta que se proponía la estrategia “salud para todos en el año 2000” disto mucho de ser cumplida. Los indicadores globales de salud mejoraron en amplias porciones del mundo, los datos para cada una de las regiones, las naciones y los espacios subnacionales muestran diferencias que no pueden ser coherentes con la salud “de y para todos los ciudadanos” (la mortalidad infantil en la Argentina es de 6.7% para Tierra del Fuego y 22.9% para Formosa)
Sin duda la APS requería una reconceptualizacion y ella fue impulsada a partir de la formulación de los objetivos del Milenio por las Naciones Unidas. Planteaban un periodo de 15 años. Según esta redefinición se plantea a la APS como una herramienta útil para afrontar los desafíos actuales en términos de salud y para la promoción de un progreso más equitativo en salud y en el desarrollo humano. Propone privilegiar enfoques universales, integrales e integrados de atención de la salud.
En su documento de 2005 la OPS/OMS reconoce cuatro enfoques de la APS:
APS selectiva
Atención primaria
Alma Ata-APS ampliada
Enfoque de salud y derechos humanos
El derecho de los ciudadanos a participar en la definición del proceso salud-enfermedad-atención-cuidado, la cooperación entre diferentes países en el alcance de la meta o la reorientación de los presupuestos nacionales con la finalidad de la mejora de las condiciones de vida de los ciudadanos, es la meta.
Acerca del sector salud en la Argentina: El sector salud en la Argentina se caracteriza por ser fragmentario y heterogéneo. Las diferentes jurisdicciones (nacional, provincial, municipal y universitaria) funcionan con escasa
articulación. Lo mismo puede decirse respecto de los niveles de complejidad así como en los tres subsectores en los que se organiza: publico, privado y de obras sociales.
En el inicio del silo XX la salud en la Argentina era conceptualizada como un problema privado en el que el Estado intervenía solo para dar cuenta de las emergencias, las acciones de salud publica y la atención de aquellos definidos como indigentes. Este es el tiempo en el que surgen las iniciativas solidarias de las colectividades y de las asociaciones de trabajadores, prácticamente sin ninguna articulación institucional.
Esta situación se mantiene hasta el advenimiento del Peronismo, en el que se define a la salud como un problema publico, como una responsabilidad del estado. La ideología que guía al progreso conceptualiza a la salud como un producto complejo y determinado por las condiciones materiales de existencia. Es en este periodo que el estado nacional logra su máxima capacidad de rectoría organizando un sistema de salud publica en todo el país. Sin embargo, también durante este periodo surge el sector de obras sociales que será un factor decisivo en el desarrollo de la nueva heterogeneidad y fragmentación.
Una vez que el Peronismo es derrocado, el sector salud comienza a sufrir importantes cambios que se traducen en un deterioro progresivo del subsector publico con una también progresiva disminución de capacidad de rectoría del Estado nacional, y el desarrollo del subsector privado al amparo de una asociación con el financiamiento que provenía del subsector de las obras sociales.
Esta situación que magnifica la heterogeneidad y fragmentación del sector, se mantiene y profundiza hasta los años 90 en que se instaura la forma sanitaria que propone separar las funciones de financiamiento y prestación del sector publico. Se desarrollo un mercado de la salud a través de la instalación de seguros de cobertura para pobres.
En cuanto a la historia de las APS no se diferencia mucho de lo planteado para el resto del sector. Como antecedente de APS se puede destacar a la Asistencia Publica en la Ciudad de Buenos Aires a principios del siglo XX, como un dispositivo de atención ambulatorio no hospitalario, y algunas experiencias de proto centros de salud abiertos en el contexto de las políticas de expansión del subsector publico encargado por el Dr. Castillo.
También existen antecedentes de iniciativas que incluyen a la estrategia como fundamento por ejemplo el caso de las experiencias de Alvarado en Jujuy y Salta, lográndose erradicar el paludismo como enfermedad endémica en dichas provincias.
Por otro lado, podemos plantear que debido a que la Conferencia internacional de Alma Ata se desarrolla en el año 1978, periodo durante el cual la Argentina era gobernada por una dictadura militar que obturaba claramente cualquier iniciativa promotora de la participación comunitaria, la APS se conceptualizo como un programa mas que como una estrategia, y por lo tanto dio lugar a experiencias cuyo objetivo era el de la ampliación de la cobertura de servicios. Así se puede nombrar como ejemplo de estas iniciativas a los Programas de Salud Rural en la provincia de Neuquen.
Luego del retorno de la democracia en 1983, la APS tuvo un momento de auge como un discurso democratizador de las practicas de salud y como un antecedente del desarrollo de la medicina social y la salud colectiva en nuestro país.
Este movimiento declina a finales de los años 80 conjuntamente con la crisis económico social de ese periodo.
Acerca de la actualidad de la APS en la Argentina:
Es difícil hablar de un solo modelo de APS, así vemos experiencias muy desarrolladas y otras que podrían caracterizarse como atención primitiva en lugar de primaria.
En general la financiación de las iniciativas de APS depende los estados provinciales o municipales excepto en el caso de los programas financiados por los organismos internacionales de crédito. Las iniciativas de las instancias nacionales e internacionales son muy importantes en detrimento de las competencias provinciales y municipales.
Ejemplo de esto ultimo ha sido en la década de los 90 el principal programa destinado al primer nivel de atención, el Programa Materno Infantil y Nutrición (PROMIN), financiado con fondos del BIRF y nacionales, cuyo modelo de gestión planteaba la conformación de una Unidad Coordinadora de programa sita en el Ministerio de Salud de la Nación con contrapartes provinciales que debía formular, implementar y evaluar el programa en base a matrices poco flexibles.
Se reasignaron los fondos del Programa de Reforma de la Atención Primaria de la Salud (PROAPS) financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo a través del préstamo BID N° 1193/OC-AR.
En este sentido podría entenderse que el Ministerio de Salud de la Nación al tomar este programa como fuente de recurso del REMEDIAR asume que la estrategia fundamental para transformar el modelo de atención es la de facilitar el acceso a los medicamentos en el primer nivel de atención.
El Plan REMEDIAR implemento la constitución de botiquines que incluyen medicamentos para el tratamiento de los principales motivos de consulta en el primer nivel de atención. Según datos del propio programa, cubre a 12.500. personas a través de 32.7000.000 recetas realizadas.
El REMEDIAR ha logrado, sin dudas, que la población de bajos ingresos de nuestro país acceda a medicamentos y genero una importante reorientación de la demanda hacia el primer nivel de atención; sin embargo también produjo una fuerte medicalizacion del modelo de atención al fortalecer la representación del medicamento como parte fundamental de la consulta.
La adquisición de los fármacos por parte del programa se realiza mediante licitaciones internacionales de medicamentos, pues el programa no ha desarrollado una línea de promoción y fortalecimiento de la fabricación nacional y publica de medicamentos esenciales.
Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable: Comienza su implementación en el año 2003, luego de la sanción de la ley nación 25.673 del 2002.
Tiene como propósito “promover la igualdad de derechos, la equidad y la justicia social así como a contribuir a mejorar la estructura de oportunidades en el campo de la salud sexual”. Propone su implementación a través de la provisión de insumos (preservativos, anticonceptivos hormonales-inyectables, orales, para la lactancia, de emergencia- y DIU así como instrumental para su colocación), asistencia técnica, capacitación y acciones de comunicación social.
Últimamente este programa adquirió entidad organizativa propia ya que desde el comienzo hasta 2005 dependía estructuralmente del Programa Materno Infantil.
Programa Materno Infantil:
Esta es una iniciativa que tiene mas de 50 años de implementación en el país, aunque experimento numerosos cambios administrativos e ideológicos a lo largo de su historia. El de mayor importancia en los últimos tiempos es el ocurrido a partir de los años 90 con la implementación del Programa Materno Infantil y Nutrición (PROMIN), financiado por el BIRF y que proponía focalizar las acciones en mujeres embarazadas y nodrizas y a niños menores de 6 años en condiciones de pobreza estructural, aboliendo el carácter de universalidad que habían tenido las políticas de salud en general y el programa materno infantil en particular de la Argentina.
Los objetivos son “reducir morbimortalidad de la población de mujeres, niños y adolescentes; reducir las brechas de los indicadores de salud existentes, mejorar la accesibilidad, cobertura y calidad de los servicios de salud de la población” y sus principales acciones incluyen asistencia técnica; establecimiento de consensos alrededor de normas de atención y organización, guías de practicas, monitoreo y vigilancia de morbimortalidad materno infantil, transferencia de medicamentos, equipamiento e insumos como leche en polvo fortificada con hierro.
El financiamiento de este programa proviene de fondos nacionales.
Programa de Inmunizaciones: Tiene financiamiento nacional. Tiene carácter normativo para todas las jurisdicciones del país y además realiza el proceso de compra de vacunas que se realiza centralizadamente a través del Ministerio de Salud de la Nación.
Realiza un monitoreo de los casos de sarampión, rubéola y parálisis fláccida, siendo esto y la provisión de vacunas su vinculación con la APS.
Según el Ministerio de Salud este proyecto es la “nueva piedra angular de la transformación de la salud de los argentinos” que permitirá alcanzar los Objetivos del Milenio en términos de salud en el año 2015.
Así prioriza las siguientes funciones: vigilancia en salud publica, fortalecimiento de la red de laboratorios en salud publica; promoción de la salud con énfasis en enfermedades no trasmisibles, participación de la comunidad a través de la estrategia de municipios saludables, fortalecimiento de la capacidad de regulación de la salud, fiscalización sanitaria y sanidad de fronteras; investigación y gestión del conocimiento y emergencias y desastres.
El proyecto prioriza los siguientes programas: ampliado de inmunizaciones, enfermedades vectoriales, enfermedades transmisibles emergentes, salud sexual y reproductiva.
Esta iniciativa es financiado por el BIRF y sé operativiza a través de convenios específicos con cada una de las provincias del país, quienes informaran al nivel central nacional la implementación de las acciones vinculadas con las funciones y programas priorizados y recibirán financiamiento especifico.
A modo de conclusión: La APS en la Argentina se desarrolla con impulso a partir del retorno de la democracia en
- La actualidad de la APS en nuestro país esta fuertemente determinada por el proceso de reforma sanitaria de los 90 y la crisis del 2001.Cabe destacar en este punto, que si bien los resultados de esa iniciativa en termino de acceso a los medicamentos, por ejemplo a través del Plan REMEDIAR, es muy importantes, es trascendente debatir a cerca de la medicalizacion producida por el programa, así como de su sustentabilidad y las consecuencias en termino de endeudamiento externo para cobertura de gastos corrientes que ha generado; caben estas mismas consideraciones respecto del resto de los planes y programas.
