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TRABAJO DE PARTO
Secuencia de eventos que llevan a que un bebe nazca por el canal del parto
“La secuencia de eventos que incluye la remodelación del cuello uterino, la ruptura de las membranas fetales, la aparición y el mantenimiento de las contracciones uterinas, que culmina con la expulsión del feto y la placenta”
EL CUELLO DEL UTERO
BORRAMIENTO
- Acortamiento o adelgazamiento del cuello del útero
- Normalmente mide 2cm, es el promedio normal.
- Se mide en porcentaje, teniendo en cuenta los 2 cm, cuando esta borrado el 100% se siente como un papel, delgado.
DILATACION
- Apertura del ORIFICIO CERVICAL INTERNO
- Se mira en centímetros
El cuello tiene un orificio cervical interno y otro externo.
En una vaginoscopia se vería: 1 cm de dilatación 4 cm de dilatación 10 cm de dilatación.
GENERALIDADES
- Transición del estado de quiescencia del miometrio dado por una hormona “Progesterona”
- Trabajo de parto por desgaste de energía
- Contracciones dolorosas (hipoxia miometrio): cuando hay dolor pueden haber cambios en el cuello del útero, y esto es por la hipoxia del miometrio. El miometrio está atravesado por unas arterias espirales, cuando el útero se contrae esas arterias se colapsan y producen isquemia del miometrio.
- Contracciones no dolorosas (semana 36 a 38): son mucho más frecuentes.
- Contracciones son involuntarias
- Inicialmente unos cada 10 minutos luego cada 3 a 5 minutos (SON REGULARES), debemos anotar cuantas contracciones tiene en 10 minutos. Para que sean regulares tienen que ser mínimo 2 o 3 contracciones en 10 minutos. Debe ser registrado en la historia clínica.
PROCESO FISIOLOGICO Y BIOQUIMICO DEL PARTO
- El mecanismo responsable de la abolición del mantenimiento del embarazo no se ha identificado.
- Progesterona: declina 95% en sangre materna, internaliza receptores de oxitocina, quiescencia miometrial.
Cuando arranca el trabajo de parto los niveles de Progesterona normal se caen, esto viene relacionado a que se expresen más receptores de oxitocina, es una cadena de eventos que lleva a que se desencadene el parto. Descenso de la progesterona, hace que se expresen más receptores de oxitocina.
- Estrógenos: incrementa la expresión de receptores de oxitocina, producción de sustancias inflamatorias.
Los estrógenos nos ayudan a estimular la expresión de receptores de oxitocina. Algunos autores hablan que el miometrio tiene receptores de oxitocina por sí. Los estrógenos ayudan a que aumenta la cantidad de receptores. Y la caída de la progesterona hace que esos receptores de oxitocina se expresen.
- CRH: elevan durante el parto y 24 horas posparto niveles normales, producido por placenta, estimulación de glándula suprarrenal, producción de citoquinas.
Hay otro concepto que es importante y es la “Producción de sustancias inflamatorias” y se van a dar cuenta que las sustancias inflamatorias son importantes para que se produzca el trabajo de parto, nosotros dentro del trabajo de parto podemos utilizar sustancias que produzcan oxitocina como los corticoides, las prostaglandinas sintetizadas que se pueden poner cerca al cuello del útero.
- Oxitocina.
- Señal fetal:
- Anencefalia – Hipoplasia suprarrenal – deficiencia sulfatasa placentaria
- Agenesia renal – hipoplasia pulmonar
Los bebes con anencefalia producen embarazos prolongados más de 42 semanas. Porque la cabeza del bebe es la que avisa “envía una señal” al útero que está listo para nacer,
La modificación de la estructura del cuello del útero dada por las sustancias inflamatorias hace que el cuello se ponga más blando. Algunas sustancias como el heparan sulfato ayudan a que este se hidrate y se de la dilatación.
CUELLO DEL UTERO
- Orificio cervical interno: este define la dilatación
- (^) Orificio cervical externo: en pacientes que ya han tenido hijos el orificio puede estar abierto. En la nulípara los dos orificios el interno y el externo están cerrados.
ESTADIOS DEL TRABAJO DE PARTO
- Estadio 0: ■ No hay contracciones ni modificaciones en el cuello del útero (cuello cerrado) ■ Reposo miometrial con mantenimiento estructural del cérvix. ■ Preparto: Hay contracciones pero no está produciendo modificación del cuello del útero.
- Estadio 1: ■ Cuello se empieza a dilatar y llega hasta dilatación completa (10cm) ■ Borramiento y dilatación completas
- Estadio 2: ■ (^) Expulsión del feto
- Estadio 3: ■ Expulsión de la placenta
- Estadio 4: ■ Puerperio: regresión de todos los cambios que tuvo la paciente a su estado basal antes del embarazo.
INSTALACION DEL TRABAJO DE PARTO
■ Salida de moco teñido de sangre (No tacto vaginal y rectal 48 horas previas) ■ Expulsión del tapón mucoso. ■ Motivo de consulta frecuente. Debemos tenerlo en cuenta como inicio del trabajo de parto.
FASE 1 (PRIMER ESTADIO)
- Aumento de receptores de oxitocina en el miometrio
- (^) Aumento de las uniones de hendidura en las células miometriales
Orificio cervical externo Orificio cervical interno
Orificio cervical externoOrificio cervical interno
- Paso de contracciones indoloras y esporádicas a contracciones frecuentes y dolorosas
- Formación del segmento uterino
- Ablandamiento del cuello uterino
Cuando uno mira bajo microscopio láminas del cuello del útero y las compara con las de miometrio son bastante diferentes, las estructura del miometrio que es musculo liso, es como una malla. Pero las del útero son fibras musculares circulares. Y esto tiene una razón fisiológica para que se puedan distender.
Hay un cambio de estructuras de colágeno, el Ácido Hialuronico es más hidrofilico, entonces tiende a hidratarse más y por eso el cuello se pone mas blando.
- Compuesto por colágeno, musculo liso, tejido conectivo
- Ruptura reordenamiento fibras de colágeno
- Aumento Ac. Hialuronico mas hidrofilico por eso el cuello se pone más blando
- Disminución del Dermatan sulfato.
Motivos de consulta:
- Sensación del "bebe bajito": esto es porque él bebe va descendiendo y la mama siente un poco de peso en la vagina o en el hipogastrio.
- Fondo uterino y el cuello son órganos aparte!
- Incoordinación se asocia con un pronóstico desfavorable
FASES DEL PRIMER ESTADIO
- Preparto: Contracciones pero sin modificaciones del cuello del útero, puede haber actividad uterina
- Trabajo de parto fase latente:
- 0 a 4 cm de dilatación o 80% de borramiento
- Actividad uterina irregular, contracciones más regulares.
- Duración de 6 a 8 horas primigestantes, 4 a 5 horas en multigestantes.
- Durante esta fase no se debe hospitalizar la paciente por el tiempo que toma, le recomendamos a la madre caminar.
- Trabajo de parto fase activa:
- 4 a 10cm de dilatación, en este momento es cuando debemos hospitalizar a la paciente.
- Que debemos hacer cuando la decidimos hospitalizar: monitoria del bienestar fetal, monitorear la actividad uterina.
MONITOREO DEL BIENESTAR FETAL
no sea apta para un parto vaginal. En las pelvis ginecoides e siente como si fueran romas.
■ Si el bebé viene mostrando una oreja por ejemplo, hay que remitirlo porque hay que operarlo y no dejar que continúe el trabajo de parto. Todos los movimientos que hace el feto son para flanquear todas las estructuras de la pelvis y poder pasar por ahí.
■ (^) Debe siempre estar en la historia clínica: Borramiento dilatación y estación
■ Estación: está determinada por las espinas ciáticas. Si está a este nivel está en “0”. PREGUNTA PARCIAL. (punto de reparo)
■ La estación no ayuda a determinar que tanto va bajando él bebe por el canal del parto con respecto a la espinas.
■ Va de -1, -2, -3, 0, +1, +2, +3cm ■ Cara posterior de la vagina
- Descenso: ■ Es ayudado por el pujo materno. (sensación de defecar). ■ Presión ejercida por el líquido amniótico ■ Presión directa ejercida por el fondo uterino sobre las nalgas fetales ■ Pujo materno ■ Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal
- Flexión: ■ La cabeza fetal descendente encuentra resistencia del cérvix, paredes óseas y piso pélvico ■ El mentón fetal se acerca al tórax ■ Diámetro occipitofrontal es reemplazado por el suboccipitobrematico
- Rotación interna: ■ Determina que el vértice craneano pase en forma gradual de su posición original a una más anterior o posterior ■ La hace dentro del canal del parto
- Extensión
- Rotación externa:
- Occipital entra en contacto directo con el borde inferior de la sínfisis del pubis
- Expulsión:
■ Aparición del hombro anterior debajo de la sínfisis pubiana y poco después el perineo es distendido por el hombro posterior. ■ Es importante que se aprendan las maniobras para la retención de hombros. (TAREA)
Leer maniobras de retención de hombro.
Generalmente lo que uno hace es bajar el feto, se baja la cabeza hacia el piso, el hombro anterior (que es el que está en contacto con el pubis), con esa maniobra trata de salir y separarse de la parte ósea. Se hace una tracción sostenida del cuello para liberar el hombro anterior, después se jala el bebé hacia arriba para que salga el hombro posterior.
Fuerzas auxiliares que terminan en el pujo.
Hay mujeres que empiezan a sentir pujo antes de que el cuello se haya dilatado, entonces el bebé empieza a pegar sobre el cuello del útero y el cuello pega sobre las paredes óseas de la pelvis y se edematiza.
El pujo: la idea es que para el que pujo sea bueno la glotis debe estar cerrada, es decir llenar los pulmones y no botar el aire.
Cuando estamos en expulsivo: están pasando todas los movimientos del feto, que el borramiento está en 100%, dilatación 10cm, estación +3, que se ve el cuero cabelludo del bebé; en ese momento es cuando se inicia el manejo del estadio 2, ahí es cuando se toma la decisión de pasar a la paciente a sala de partos.
Duración :
- Estos son los tiempos determinados que uno podría esperar: 50 min nulíparas, 20 min multíparas, eso es lo que dice la teoría.
- Si el expulsivo se demora mucho hay riesgo de hipoxia perinatal
Frecuencia cardiaca fetal: monitorizándola cada 15 min en bajo riesgo, ARO (alto riesgo): monitoria continua
Esfuerzos expulsivos de la madre: dirigir los pujos maternos, enseñarle cómo hacerlo.
Si no se desprende en 30min, otros hablan de 1h, más o menos lo que dure el parto; hay que hacer alumbramiento manual, meter la mano por el canal del parto y sacar la placenta. Teóricamente debería hacerse bajo anestesia.
Manejo activo del tercer estadio: la idea es disminuir la hemorragia postparto. Se colocan dosis altas de oxitocina (10 UI en 500cc y pasar a chorro) cuando salga el hombro anterior, ¿por qué no apenas sale la cabeza? Porque yo no sé si lo voy a poder sacar. Con eso el útero se contrae y expulsa la placenta
Alteraciones de la configuración de la cabeza fetal: siempre habrán cambios en la configuración, como consecuencia de las presiones a las que está sujeta durante el trabajo de parto.
- Modelado: alteración que experimenta la configuración de la cabeza fetal como consecuencia de la acción de fuerzas compresivas externas
- Caput Succedaneum: edema del cuero cabelludo fetal localizada inmediatamente por arriba del orificio cervical
- Cefalohematoma
PARTOGRAMA:
Mira cómo evoluciona el parto en el tiempo. Se meten unos datos y el hace una curva de alerta: está acelerado o demorando el trabajo de parto.
LA FASE LATENTE:
Uno puede esperar que una paciente esté en 4cm de dilatación hasta 20 horas. Como dijimos antes, en la fase latente no se hospitalizan, porque hay pacientes que pueden durar mucho más, se mandan a caminar, analgesia, que se hidraten. Si se salen de estos rangos algo está pasando: está muy sedada, está grande el bebé, las contracciones no hacen que se dilate el cuello
Velocidad de dilatación: la idea es informarle a los familiares y a la paciente que la primigestante dilata 1cm/h o 1cm/1.5h y la multi dilata más
Fase activa prolongada: cuando la paciente esta con más de 4cm de dilatación, actividad regular, borramiento > 80% y saliéndose de las curvas del partograma. Hay que mirar:
- Si hay una desproporción de la pelvis con el feto o viceversa.
- El bebé tiene una mal posición: deflejado, con la cabeza rotada hacia un lado (asinclitismo), por eso en el tacto vaginal SIEMPRE identificar la posición del bebé.
- Sedación excesiva o analgesia inadecuada: la peridural bloqueó el trabajo de parto
DETENCIÓN SECUNDARIA DE LA DILATACIÓN
- Interrupción por 2 o más horas de la dilatación que venía evolucionando normalmente. La idea es hacer tacto vaginal cada 2 horas para disminuir el riesgo de infección.
DETENCIÓN SECUNDARIA DEL DESCENSO
- (^) Interrupción por 1 hora o más. Aunque este también se hace cada 2 horas.
Son de mal pronóstico para un parto normal
- Desproporción cefalopélvica (50%)
- Reforzamiento oxitócico (1 mu/min – 5 mu/min)
Cuando hay detenciones se puede sospechar: el bebé es muy grande para la pelvis; que haya una actividad irregular (ahí le pongo oxitocina para intentar regular la dinámica uterina), puedo hacer una miotomía para ver si el bebé se encaja, y lo otro es determinar si está bloqueada.
TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO O EN AVALANCHA
- Muy frecuente en prematuros
- Velocidad excesiva de la dilatación y el descenso porque el bebé es muy pequeño. Entre más rápido pase por el canal del parto más daño hace, desgarra la vagina, recto, ano, etc.
- Generalmente acompañada de hipersistolia, multiparidad, prematurez, abruptio, evacuación abrupta de polihidramnios
