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Edición 2018

7 Fascículo^ Obesidad

Obesidad Introducción Definición y clasificación: Métodos Etiología Evaluación del paciente Tratamiento Propuestas terapéuticas Casos clínicos

AUTORIDADES

PRESIDENTE DE LA NACIÓN Ing. Mauricio Macri MINISTRO DE SALUD DE LA NACIÓN Prof. Dr. Adolfo Rubinstein SECRETARIO DE COBERTURAS Y RECURSOS DE SALUD Dr. Luis Alberto Giménez Bibliografía de referencia

El presente fascículo es el séptimo de la serie Riesgo Cardiovascular Global correspondiente al programa de capacitación “Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud” (TRAPS) implementado por el Ministerio de Salud de la Nación, actualmente, a través de la Coordinación de Medicamentos Esenciales. TRAPS se desarrolla a través de cursos y actividades de capacitación semipresenciales y virtuales, destinadas a los profesionales de salud, médicos, que se desempeñan en centros de atención primaria de todo el país. Aborda los problemas de salud más frecuentes en el primer nivel de atención, promoviendo el uso racional de los medicamentos. Los materiales pedagógicos de TRAPS se organizan en fascículos que tratan de manera práctica y accesible toda la información necesaria sobre estos temas. Se incluyen también actividades y casos clínicos que permiten profundizar los contenidos trabajados. Todas las series comprenden un primer fascículo general el cual desarrolla temas que son transversales a todas las series. Los temas que se incluyen en el fascículo general son: u Terapéutica Racional en el primer nivel de atención (TRAPS). u Programa de capacitación en TRAPS. u Medicamentos esenciales. u Historia Clínica Orientada al Problema. u Codificación de los problemas de salud (CEPS-AP y CIE-10). u Farmacovigilancia y seguridad de los medicamentos. u Adherencia terapéutica. “Riesgo Cardiovascular Global” tiene como objetivo brindar información práctica, actualizada y basada en la evidencia, sobre medidas farmacológicas y no farmacológicas para la prevención y tratamiento de enfermedades cardiovasculares prevalentes en el primer nivel de atención. Esta serie se encuentra conformada por siete fascículos. A continuación se detalla el temario. Serie: Riesgo Cardiovascular Global Fascículo 1) Enfermedades crónicas no transmisibles Fascículo 2) Recomendaciones para la prevención de Enfermedad Cardiovascular Fascículo 3) Hipertensión arterial Fascículo 4) Dislipemia Fascículo 5) Electrocardiograma Fascículo 6) Diabetes Mellitus tipo 2: Insulinización Fascículo 7) Obesidad

Factores de Riesgo Cardiovascular u 7 Obesidad Introducción Es una enfermedad endocrino-metabólica crónica y multifactorial, con tendencia epidémica y creciente, que predispone a otras enfermedades como: diabetes mellitus, la hipertensión arterial o la hipercolesterolemia. La obesidad reduce la calidad de vida, incrementa el riesgo vascular y disminuye la esperanza de vida y cuyo marcador biológico es el aumento del compartimento graso. Puede asociarse a complicaciones graves y es necesario un enfoque multidisciplinar por su gran repercusión clínica, impacto sobre la salud pública y elevado costo sanitario. Datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) revelan que^1 : u Desde 1975, la obesidad se ha casi triplicado en todo el mundo. u En 2016, más de 1900 millones de adultos de 18 o más años tenían sobrepeso, de los cuales, más de 650 millones eran obesos. u En 2016, el 39% de las personas adultas de 18 o más años tenían sobrepeso, y el 13% eran obesas. u La mayoría de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad se cobran más vidas de personas que la insuficiencia ponderal. u En 2016, 41 millones de niños menores de cinco años tenían sobrepeso o eran obesos. u En 2016 había más de 340 millones de niños y adolescentes (de 5 a 19 años) con sobrepeso u obesidad. Otros datos de la OMS estiman que cada año fallecen alrededor de 3,4 millones de personas adultas en el mundo como consecuencia del exceso de peso y la obesidad; y, asimismo, pueden atribuirse al exceso de peso gran parte de la carga de enfermedad como el caso de la diabetes (44%) y las cardiopatías isquémicas (23%), y entre el 7% y el 41% de la carga de ciertos tipos de cánceres. La 3° ENFR de 2013 mostró en adultos de 18 años y más que la prevalencia de exceso de peso fue de 57,9%, mientras que en 2009 el valor había sido de 53,5% y de 49,1% en 2005, lo cual muestra una tendencia creciente sostenida. Este indicador de sobrepeso y obesidad del 2013 se compone de un 37,1% de personas con sobrepeso y un 20,8% de personas con obesidad. La prevalencia de obesidad en 2013 fue del 20,8%, esto implicó un aumento del 15,6% con respecto a la edición 2009 (prevalencia de 18,0%) y del 42,5% con relación a la edición 2005 (prevalencia de 14,6%). El indicador de obesidad fue mayor entre varones (22,9%) que entre mujeres (18,8%) y entre las personas con mayor edad (con un máximo de 29,6% en el grupo de 50 a 64 años) con respecto a los más jóvenes (7,7%).

8 u Ministerio de Salud de la Nación Figura 1: Sobrepeso y obesidad en Argentina Definición y clasificación: Métodos El método más utilizado en el adulto para definir y clasificar la obesidad es el Índice Masa Corporal (IMC): peso (kg)/talla (metros2). Aunque es un pobre predictor de salud, es más grave cuanto mayor es su valor y más comorbilidades haya. Este parámetro, aunque no es una medida directa de la adiposidad, mantiene una buena correlación con la cantidad de grasa total del organismo en adultos, sin embargo, esta relación no es tan buena en niños, adolescentes o ancianos, ni en poblaciones de razas no blancas; por otra parte, lo sobreestima en individuos musculosos y lo infravalora en personas con baja masa magra.^3 Además del exceso de grasa corporal, su distribución constituye un predictor independiente de riesgo y morbilidad. La localización central o abdominal se relaciona con más riesgo Fuente: Alimentación Saludable, Sobrepeso y Obesidad en Argentina. www.msal.gob.ar/images/stories/ryc/ graficos/0000001137cnt-2017-09_cuadernillo-obesidad.pdf. Acceso 29/12/ Si la prevalencia de sobrepeso y obesidad se hubiera mantenido en valores como los observados en el 2005, en el año 2013 se hubieran evitado el 5,5% de las muertes ocurridas en adultos en Argentina, implicando cerca de 18.000 fallecimientos.^2

10 u Ministerio de Salud de la Nación Etiología Incluye factores genéticos y medioambientales. Desde el punto de vista fisiopatológico, su base es la adiposidad. La causa más común es la presencia de un desequilibrio entre el aporte (lo que se ingiere, los alimentos) y el gasto calórico, donde el excedente de calorías se almacena en el peso corporal. Dentro de los factores ambientales encontramos que en las últimas décadas existe un mayor consumo de alimentos y bebidas hipercalóricos (con alto contenido de grasas y/o azúcares) y una menor actividad física, tanto laboral como social. Respecto a la obesidad secundaria a otros procesos (síndromes genéticos, alteraciones endocrinas o inducidos por tratamientos farmacológicos) es rara y no es preciso incluir pruebas rutinarias en el estudio básico para descartarla, excepto que durante el interrogatorio, examen físico se sospeche. Causas de obesidad secundaria: 5

• Obesidad neuroendocrinológica: u Obesidad hipotalámica. u Alteraciones del comportamiento alimentario y psicosis. u Obesidad ovárica (síndrome de Stein Leventhal, poliquistosis ovárica). u Obesidad con hiperinsulinismo. u Síndrome de Cushing. u Hipotiroidismo.
• Síndromes genéticos malformativos: u Síndrome de Prader Willi. u Síndrome de Laurence-Moon-Bieldt. u Síndrome de Alstrom. u Síndrome de Albright. u Síndrome de Cohen. u Síndrome de Carpenter.
• Discapacidad física o intelectual.
• Lipomatosis o lipodistrofias.
• Obesidad inducida por fármacos: u Hormonas: glucocorticoides, contraceptivos orales, insulina. u Antidiabéticos orales: sulfonilureas, tiazolidindionas, metiglinidas. u Antipsicóticos tipo fenotiacina, olanzapina, risperidona o quetiapina. u Anticomiciales: valproato. u Antidepresivos tricíclicos, mirtazapina, litio, ciproheptadina. u Isoniacida. u Suspensión del uso de nicotina (cesación del hábito tabáquico).

Factores de Riesgo Cardiovascular u 11 Evaluación del paciente La historia clínica se recomienda que sea estructurada y recogerá la siguiente información (NICE, 2014 y Guía de Práctica Clínica (GPC) Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Obesidad en adultos): u Cronología del exceso de peso corporal: edad de inicio, evolución (peso máximo y mínimo), desencadenantes (cambios de trabajo, domicilio o estado civil, embarazo y lactancia, cuadros ansioso-depresivos, fármacos), antecedentes familiares e intentos de pérdida de peso, respuesta a tratamientos previos. u Patrón de comportamiento alimentario: registro alimentario de 24 horas con el número de comidas que realiza, dónde y con quién, las formas de preparación, el tiempo que se les dedica, sus preferencias o los hábitos compulsivos y la costumbre de picar. u Estilo de vida: actividad física diaria (caminar, subir o bajar escaleras) y programada (gimnasia, correr, natación.). u Estratificación del RCVG u Aspectos psicológicos: estado emocional, percepción, expectativas (¿por qué quiere perder peso?), conocimientos y motivaciones acerca de la obesidad y su relación con el riesgo vascular. u Presencia de comorbilidades (incluidos los antecedentes psiquiátricos). u Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco). u Factores socioeconómicos y situación laboral. u Peso (sin zapatos y de ser posible en ropa interior), talla y cálculo del IMC. u Medición del perímetro abdominal: con el paciente en espiración y de pie se rodea su abdomen en el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y el margen costal inferior; si el IMC es ≥35 kg/m2 su medición no aporta mayor poder predictivo. u Presión arterial con manguito adaptado al grosor del brazo. u Signos de complicaciones asociadas a la obesidad Las pruebas complementarias y de laboratorio que de forma rutinaria pueden ser útiles: u Hemograma u Glucemia basal. u Perfil lipídico, u Hepatograma u Función renal u Ácido úrico. Otras pruebas estarían indicadas en casos específicos -ante la sospecha de causas secundarias de obesidad- y dependerán de la situación clínica del paciente. Técnicas y elementos requeridos 6 Peso: tener presente que idealmente la balanza debería tener una base de sustentación amplia y pesar más de 150 kg. La persona debe pesarse descalza y sin ropa o con ropa liviana y brazos colgando a los lados del cuerpo.

Factores de Riesgo Cardiovascular u 13 La pérdida de peso intencional en las personas con obesidad debe ser alentada ya que ha reportado beneficios importantes para la salud y la mejoría de enfermedades asociadas a la misma. Al fijar los objetivos para la pérdida de peso es importante tener en cuenta:

• Establecer metas pequeñas, reales e individualizadas, que puedan ser llevadas a cabo por la persona, - a través de la adquisición de hábitos más saludables como principal objetivo. Proponer en 6-12 meses: IMC entre 25-35 kg/m2 una pérdida, al menos inicial, del 5-10%. IMC > 35 kg/m2 una pérdida de peso del 15-20 %. Propuestas terapéuticas El abordaje integral se hará con perspectiva multidisciplinaria, pactando individualmente las estrategias de tratamiento más adecuadas para el paciente^7 teniendo en cuenta sus preferencias personales, la edad, las comorbilidades, el contexto social y el beneficio potencial de reducir el peso^8. El tratamiento se basa en las modificaciones dietéticas, la práctica de ejercicio físico y el apoyo psicológico con terapia conductual (imprescindible para el mantenimiento de los cambios a largo plazo, por el carácter crónico y multifactorial de la enfermedad^9 ). Cuando se combina la dieta con el ejercicio aeróbico se consiguen mayores pérdidas de peso a largo plazo^10. En algunos casos puede utilizarse tratamiento farmacológico.11,

1. Intervención dietoterápica: educación nutricional y prescripción de un plan alimentario.
2. Práctica regular de actividad física.
3. Intervenciones psicológicas.
4. Tratamiento farmacológico.
5. Tratamiento quirúrgico: Cirugía bariátrica. Intervenciones dietoterápicas: educación nutricional y prescripción de un plan alimentario Las estrategias utilizadas habitualmente en relación a la alimentación son dos: por un lado, la disminución del aporte calórico y, por el otro, la manipulación de la proporción de macronutrientes en la fórmula calórica. No se debe descuidar la educación alimentaria para facilitar el empoderamiento por parte de la persona con el problema de salud.^13 Deben ser graduales y orientarse a conseguir cambios en los hábitos alimentarios. Es recomendable, si es posible, llevar adelante dichos cambios contando con un diario nutricional El trabajo en equipo es fundamental para el abordaje de las personas con obesidad y enriquece también el trabajo de las personas que participan en él.

14 u Ministerio de Salud de la Nación elaborado previamente por el paciente; de esta manera hay alimentos y preparaciones que se mantendrán y otros se limitarán o se cambiará la forma de preparación. En lo posible, según el aporte calórico que brinden, favorece la adherencia evaluar gustos y preferencias del paciente. En la alimentación hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:

Lograr reducir el aporte calórico

Para llevar adelante esta estrategia es importante conocer el requerimiento calórico aproximado de la persona, acordar con el paciente reducir 600 calorías. Si usted no es licenciado en nutrición o médico nutricionista, de manera práctica, brindamos las siguientes recomendaciones para su actividad asistencial: u Recordar que, las grasas contienen el doble de calorías que los hidratos o las proteínas, por lo tanto, limitar el consumo de aceites evitando las preparaciones fritas, el exceso en las ensaladas o en otros alimentos. De la misma manera evitar las cremas, mantecas, margarinas, dulce de leche, golosinas, alimentos procesados como fiambres, snack, quesos duros, mayonesas. Es de suma importancia que el paciente comprenda que limitar no significa que nunca más va a comer una porción de torta con crema o queso o un sándwich, sino que en la cotidianeidad es recomendable que no los elija. u Indicar reducir el tamaño de las porciones, evitar comer en platos grandes. u Aumentar el consumo de frutas y verduras. Estos alimentos aportan fibras y baja densidad calórica. Se recomienda de preferencia los de hojas verdes por su volumen. Los vegetales cocidos brindan menor saciedad; al menos una vez al día debe incluirse una porción de vegetales crudos. La papa, batata, mandioca, tienen la ventaja de brindar mayor saciedad, pero aportan más calorías por porción. Muchos nutricionista al momento de indicar un plan recomendamos suprimirlas para aprovechar el entusiasmo del paciente, facilitar el descenso de peso favoreciendo a la educación alimentaria, para luego incorporarlas en porciones pequeñas 2-3 veces por semana (los pacientes en tratamiento con sulfonilureas y/o insulina quedan exceptuados de estas restricciones). Respecto a las frutas, recordar que no deben comerse sin límites dado que el contenido en hidratos de carbono simples puede aumentar el valor calórico del plan de alimentación. Preferiblemente frutas pequeñas, de consistencia firme, crudas. Si se comen como colación no incluir en el postre. Dos a tres por día. u Aumentar el consumo de agua: recomendar llevar botellas pequeñas de agua, colocar vasos en diferentes lugares con agua para recordar que debe ingerirlos. u Evitar las bebidas azucaradas como gaseosas, jugos naturales o jugos artificiales. Para almorzar aconsejar, en caso de no gustarle el agua, gaseosas light, zero o jugos sin azúcar. u Infusiones: sin azúcar o con edulcorantes. Son útiles en cualquier momento del día para disminuir el apetito. u Desaconsejar el azúcar y recomendar endulzantes como los edulcorantes o las infusiones

16 u Ministerio de Salud de la Nación Recomendar al paciente que: u Planifique las comidas (tanto los comidas en si, como las compras) y dentro de lo posible respetar los horarios. u Evite postergar las comidas. u Lleve a la mesa la comida servida en el plato y no las fuentes. u Utilice platos chicos. u No vaya al mercado con apetito para evitar comprar alimentos innecesarios. u Mastique despacio. u Se siente para comer. u Aprenda a cocinar sino sabe. u Presente el plato de manera creativa. Es muy útil tener en el consultorio imágenes de platos con comidas. u Lleve a su trabajo la comida preparada en su casa.

Opciones de desayuno y merienda

u Una taza de leche descremada + una rodaja tipo molde (tamaño lactal) de pan integral o blanco (según preferencias) + una feta de queso de máquina o queso untable descremado u Infusión (té, mate, café) + media taza de leche descremada + una taza tipo té de ensalada de frutas + un pote o vaso de yogurt descremado u Infusión + media taza de leche descremada + un yogurt descremado + 1 barra de cereal light u Licuado de banana (1 taza de leche descremada

• una banana chica) u Infusión + un yogurt con copos sin azúcar + una fruta chica u Infusión + un yogurt descremado + 6 almendras o tres nueces + media fruta u Licuado con 1 taza de leche descremada + 1 cucharadita de café instantáneo + edulcorante + 1 cucharadita de cacao amargo.

Opciones de almuerzo y cena

u Una porción mediana de carne de vaca sin grasa visible o pollo sin piel o pescado o 1 huevo más 2 claras o queso descremado (tamaño caja chica de fósforo) más dos claras de huevo. Ejemplos: milanesa al horno con tomate y albahaca, hamburguesa casera, pescado a la plancha con limón o al horno envuelto en papel de aluminio con hierbas, porción de carne de vaca sin grasa a la parrilla, horno o a la plancha o pollo sin piel

• medio plato de ensalada o preparaciones con verduras.

Factores de Riesgo Cardiovascular u 17

Ejemplos de ensaladas:

u Un tomate, una zanahoria chica y una remolacha rallada u Un zapallito zuchini rallado crudo + un tomate + verdura de hojas verdes (lechuga, espinaca cruda, radicheta, rúcula) u Espinaca cruda cortada como la lechuga + una zanahoria chica + repollo u Palmitos + verduras de hojas verdes + una remolacha rallada, cruda o cocida u Repollo colorado o blanco + un tomate + verduras de hojas de verdes.

Ejemplos de preparaciones con verduras:

u Medio plato de vegetales salteados como berenjenas, zapallitos, repollo y ají. u Tres rodajas de calabaza preparadas como puré con queso untable descremado u Medio plato de tortilla de acelga o espinaca, no frita.

Ejemplos de cereales/legumbres/pastas

(siempre acompañado de vegetales):

u Una porción de tarta de espinaca, acelga, brocolí, zapallitos, berenjena (cocinar con cebolla y ají para dar sabor) utilizando una tapa sola, la de abajo u Dos empanadas de verduras u Fideos tirabuzón o mostacholes al dente con salsa de tomate u Lentejas con choclo o arroz, tres cucharadas.

Otras opciones para brindar no de manera cotidiana:

u Porción chica de pastel de papa. El puré con queso untable descremado + medio plato de verduras u Dos porciones de pizza con salsa de tomate o rodajas de tomate con queso descremado y albahaca u otro condimento u Dos canelones de verdura con salsa de tomate

• medio plato de ensalada u Un plato chico de fideos con salsa de tomate
• 1 cucharada de queso rallado + medio plato de ensalada.

Ejemplos de preparaciones:

u Tomate relleno: atún al natural o pollo son piel, utilizar la pulpa del tomate, mayonesa light o queso untable descremado, dos cucharadas de arroz o choclo o arvejas u Zapallito o berenjena rellena con carne picada magra o ricota magra con la pulpa de estas verduras, cebollita y ají, cocinar al horno u Milanesas de berenjenas con empanado fino, al horno con queso, tomate en rodajas y albahaca u Omelet con dos claras y 1 huevo entero relleno de espinaca o acelga o brócoli o tomate con albahaca. Utilizar especias, cebollita de verdeo, ají de colores para realzar el sabor.

Factores de Riesgo Cardiovascular u 19 Sumar al menos 30 minutos por día de actividad física moderada (en la vida diaria o con ejercicio) + dos dosis semanales de fortalecimiento muscular. La frecuencia recomendable es un mínimo 3 a 4 veces por semana y progresivamente la mayor parte de los días. Toda prescripción de actividad física requiere siempre evaluación médica. Para ampliar información puede consultar el siguiente link: www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000971cnt-2017-06_guia-practica- clinica_obesidad.pdf. Acceso 30/12/

Intervenciones psicológicas

Se recomienda el abordaje conductual asociado a un plan alimentario y a ejercicio físico sostenido en el tiempo para lograr una mayor pérdida de peso como parte del tratamiento a las personas con obesidad. La realización de estas estrategias de manera conjunta demuestra que la persona logra una mayor pérdida de peso.^15

Tratamiento farmacológico

La GPC Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Obesidad en adultos sugiere:

• En personas con obesidad y que adhieren al tratamiento convencional, considerar -en particular en hipertensos o diabéticos- la adición de Orlistat a 120 mg tres veces al día durante 12 meses, para contribuir levemente al descenso de peso. Los estudios de efectividad del Orlistat, demostraron reducción de peso con una dosis de 120 mg de Orlistat administrados 3 veces por día (evidencia moderada). En la práctica, los especialistas utilizan Orlistat en una dosis de 120 mg con una frecuencia de 2 veces al día dada las características de la dieta argentina.
• En personas con obesidad e intolerancia a la glucosa que ya están realizando plan alimentario y otros cambios del estilo de vida con buena adherencia, considerar la adición de Orlistat a 120 mg tres veces al día durante 12 meses para disminuir el riesgo de progresión a diabetes.
• Advertir a la persona con obesidad que inicia tratamiento con Orlistat acerca de los posibles efectos adversos que pueden comprometer la adherencia al tratamiento. Los efectos gastrointestinales son frecuentes (heces oleosas, incontinencia fecal).
• Al indicar Orlistat 120 mg 3 veces por día por más de un año en el tratamiento de la persona con obesidad se considere suplementar con vitaminas liposolubles (A-D-E-K) con el fin de prevenir o tratar las hipovitaminosis relacionadas al Orlistat. Liraglutide es una versión químicamente modificada del GLP-1 humano, es una opción para pacientes con sobrepeso u obesidad. Está disponible en los Estados Unidos y Europa en una dosis más alta (3 mg diarios) que la utilizada en la diabetes para el tratamiento de la obesidad en adultos con índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg / m2 o ≥27 kg / m2 con al

20 u Ministerio de Salud de la Nación menos una morbilidad relacionada con el peso (por ejemplo, hipertensión, diabetes tipo 2, dislipidemia).^16 En nuestro país se encuentra disponible en una dosis menor, 1.8. Se prescribe en pacientes con DMT2. No se encuentra, al momento en que se edita e imprime este fascículo, indicada solo para el tratamiento del sobrepeso u obesidad. Es una opción alternativa para el tratamiento inicial, especialmente en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular, debido a sus beneficios demostrados con respecto a los factores de riesgo cardiometabólico, la glucemia y la calidad de vida. Sin embargo, los efectos secundarios desagradables gastrointestinales (náuseas, vómitos), la necesidad de una inyección diaria y el costo pueden limitar el uso de este medicamento.^17 Según la información brindada hasta la edición e impresión de la GPC Nacional, no se recomiendan los siguientes tratamientos para el descenso de peso^18 :

• Topiramato: por el perfil de efectos adversos. Este medicamento se encuentra disponible y avalados para el tratamiento de la obesidad, solo o combinado con otros, en países como Estados Unidos
• Metformina: los estudios muestran mayores beneficios en pacientes con obesidad e intolerancia a la glucosa con ejercicio y alimentación.
• Fluoxetina: por insuficiente evidencia de eficacia a 12 meses.
• Suplementos dietarios: estos productos son para suplir carencias nutricionales y no para reemplazar comidas como estrategia para el descenso de peso. No se encontró evidencia de eficacia^19 y no es la propuesta de una alimentación saludable.
• Hormona tiroidea y hormona de crecimiento: por falta de evidencia de eficacia y por no ser de indicación específica en esta patología.
• Suplementos homeopáticos, herbales: por falta de evidencia de eficacia.
• Acupuntura/Airiculoterapia: por falta de evidencia de eficacia.
• Ácido linoleico conjugado (CLA): por falta de evidencia de eficacia.
• Fenfluramina: por el alto perfil de efectos adversos.
• Anfetaminas: por el alto perfil de efectos adversos
• Dietilpropión: por insuficiente evidencia de eficacia.
• Fentermina: por insuficiente evidencia de eficacia
• Mazindol: por insuficiente evidencia de eficacia a 12 meses en personas adultas con obesidad. Si bien el marco regulatorio del ANMAT permite su uso como adyuvante en el corto plazo. Para ampliar información puede consultar el siguiente link: www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000971cnt-2017-06_guia-practica- clinica_obesidad.pdf. Acceso 30/12/ Tratamiento quirúrgico: Cirugía bariátrica En la GPC Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Obesidad en adultos: u Se recomienda a personas con IMC >= a 40 kg/m2 que no han obtenido respuesta esperada al tratamiento convencional la cirugía bariátrica como opción terapéutica. Ésta demostró efectividad para sostener el descenso del exceso de peso a corto y largo plazo, mejoría de la HTA, mejoría o remisión de la DMT2 y reducción de la mortalidad global y cardiovascular.