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RESUMEN
Se realiza una revisión completa y actualizada de las caracterís- ticas ecográficas de las lesiones benignas, malignas, cáncer de mama, clasificación ecográfica según la terminología BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), Doppler del Cáncer de mama, tridimensional (3D), metásta- sis ganglionar, ecografía como método de screening y biopsia de lesiones de mama mediante guía ecográfica. La revisión pretende brindar pautas que nos permitan determinar con mayor exactitud el cáncer de mama.
En los últimos años la ecografía de mama, gracias al avance tecnológico de transductores de alta resolución lateral, imá- genes armónicas, Doppler color, vistas panorámicas, uso de ecorrealzadores, tridimensionales, ha llegado a ser el examen de imagen mas importante en la evaluación complementaria a la mamografía de las lesiones mamarias y en muchos casos (mujeres con mamas densas, en menores de 35 años y en gestantes) es el examen de primera línea, con mayor sensibi- lidad y especificidad.
PALABRAS CLAVE
Ecografia de mama, cáncer de mama, diagnóstico cáncer de mama.
THE CURRENT ROLE ULTRASOUND IN DIAGNOSIS BREAST CANCER
SUMMARY An updated and complete review is performed on the ultra- sound findings of malignant and benign injuries, breast can- cer, an ultrasound classification according to the BI-RADS terminology (Breast Imaging Reporting and Data System), Doppler Color, three-dimensional (3D) breast cancer, lymph node metastasis, ultrasound as a screening approach and biopsy of breast injuries by means of an ultrasound
Rol actual de la Ecografía en el diagnóstico del
Cáncer de Mama
Díaz Lazo, Hubertino (), Huerto Muñoz, Isabel(*)
guide. The review tries to provide guidelines that will let us determine breast cancer but with more accuracy.
In the last couple of years, breast ultrasound thanks in part to the use of technologically advance of the high resolution lateral transducers, harmonic imaging, color Doppler, pano- ramic view, the use of ultrasound contrast enhancement, three-dimensional, has become the most important imaging test with regards to the complementary mammography evalu- ation of breast injuries and in most cases (women with dense breast, under the age of 35 and pregnant women) it’s the top leading test that has greater sensivity an specificity.
KEY wORDS
Breast Ultrasound, breast cancer, breast cancer diagnosis
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es un problema importante de salud pú- blica a nivel mundial. Es la neoplasia maligna más común en mujeres^1. La incidencia se ha duplicado en los últimos 20 años, así se observa mundialmente una tendencia ascendente en su incidencia. En USA una de cada 8 mujeres desarrolla cáncer de mama durante su vida^2. En nuestro país es la prime- ra causa en incidencia y mortalidad de cáncer en mujeres^3.
La mamografía es el examen de screening para el diagnóstico de cáncer de mama por más de dos décadas, sin embargo adolece de limitaciones sustanciales. Se reporta que un 10 a 20% de cánceres de mama palpables no son visibles por mamografía, lo cual se debe a diversos factores como edad, densidad mamaria entre otros 4. La sobre densidad mamaria es una las principales causas de falta de visibilidad del cáncer de mama en la mamografía 5.
Hasta hace unos años la evaluación ecográfica de la mama era principalmente para determinar masas encontradas en
() Médico radiólogo Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Correspondencia: email: hubertinodiaz@yahoo.com (*) Médico radiólogo Hospital Nacional 2 de Mayo
Rol actual de la ecografia en el diagnóstico del Cáncer de Mama
la mamografía o al examen clínico, determinar si es de tipo quístico o sólido 6,7.
En los últimos 10 años el ultrasonido ha experimentado avances importantes. Se ha mejorado significativamente la resolución axial y de contraste de las imágenes, al utilizar transductores de alta frecuencia que van desde 7.5Mhz has- ta 15Mhz y con sistemas de imágenes; armónica, Doppler Color, Power Doppler, 3D (tridimensional), así como el uso de los nuevos ecorrealzadores 7,^.
Actualmente la ecografía puede caracterizar lesiones benig- nas y malignas. Además estudiar el comportamiento de su vascularización mediante Doppler Color 8.
El ultrasonido (US) de mama, es un examen complementa- rio en aquellas anormalidades detectadas en la mamografía y es muy confiable en pacientes con mamas densas. De hecho, la ecografía es el método más efectivo para el diagnóstico de tumores en mujeres con mamas densas. Además, es la modalidad primaria para la evaluación de masas palpables en mujeres menores de 30 años 7.
La ecografía mamaria mejora la especificidad de la mamografía en la caracterización de las masas, sirve de guía para las biopsias percutáneas y es la imagen de elección en los procedimientos percutáneos biópsicos 7,^.
CLASIFICACION DE LAS LESIONES BENIGNAS Y MALIGNAS
Hasta hace unos años la ecografía de mama caracterizaba a las lesiones solamente en sólidas o quísticas. Actualmente ha demostrado su valor en caracterizar lesiones benignas y ma- lignas 9. En 1995 Stavros y col 10 establecieron criterios para caracterizar masas mamarias sólidas; las que fueron clasifica- das en tres categorías: benignas, indeterminadas y malignas. Para ser clasificado como benigno un nódulo debe mostrar una de las tres características de benignidad: (1) hipereco- genicidad homogénea; (2) forma elipsoide, más ancha que alta, con orientación paralela a la piel; y (3) dos o tres lobu- laciones y con una cápsula ecogénica delgada.
Un nódulo es indeterminado cuando no tiene características benignas ni malignas. Un nódulo es clasificado como ma- ligno, cuando presenta características ecograficas como: con- torno espiculado, más alto que ancho (orientación no paralela a la piel), márgenes angulados, marcadamente hipoecogénicos, con sombra acústica posterior, calcificaciones puntiformes, extensión ductal y microlobulación. Esta caracterización muestra una sensibilidad del 98.4% y un VPN de 94.5%
para malignidad, así como con un VPP de 38.0% y una Es- pecificidad de 67.8% 10.
En 1996 Merrit C.^11 consideró criterios ecográficos de be- nignidad y malignidad como: bordes definidos o irregulares; forma esférica u ovoide y amorfa; orientación del eje mayor paralela o no paralela a la piel; refuerzo acústico posterior, sombra acústica posterior y distorsión.
En 1999 Rahbar y col^12 señalaron que el ultrasonido puede diferenciar masas malignas de benignas bajo ciertas caracterís- ticas ecográficas: para benignidad se identificó la forma oval en 67 de 71 casos (94%), márgenes circunscritos en 95 de 104 (91%) e índice de diámetro transverso/diámetro antero- posterior > 1.4 en 82 de 92 (89%). La características ecográ- ficas de masas malignas fueron: forma irregular en 19 de 31
Fig. 1 Formación hipoecogénica, de bordes irregulares, el eje mayor es perpendicular a la piel. Fig. 2 Formación nodular, hipoecogénica, bordes no bien definidos, pedículo vascular, el diagnóstico anatomopatológico de ambos fue, carcinoma ductal infiltrante.
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Categoría 1: Valoración Completa: Hallazgo Negativo Esta categoría es para la ecografía sin anormalidades (Fig.3), tales como: una masa, distorsión de su arquitectura, engro- samiento de la piel o micro calcificaciones.
Categoría 2: Hallazgo Benigno Esencialmente es un reporte negativo para malignidad. Los quistes simples (Fig.4, 5), podrían ser considerados en esta categoría, así mismo los nódulos linfáticos intramamarios (también podrían ser considerados en la categoría 1), los im- plantes mamarios, cambios postquirúrgicos estables, proba- bles fibroadenomas que no presentan cambios en sucesivos controles ecograficos.
Categoría 3: Hallazgo probablemente benigno: Se sugiere seguimiento y control en tiempo corto Las masas sólidas bien circunscritas (Fig. 6); de forma oval y con orientación horizontal con mayor probabilidad son fibroadenomas, aunque podrían tener menos del 2% de
Fig. 5 Vista panorámica, presencia de múltiples formaciones quísticas.
Fig. 4 Quiste simple; formación redonda, anecoica, con refuerzo acústico posterior, bordes definidos y halo hiperecogénico.
riesgo de malignidad. En esta categoría se pueden también considerar a los quistes complicados y a los conglomerados de microquistes para su seguimiento y control en tiempo corto.
Categoría 4: Sospecha de Malignidad: Se debe considerar la posibilidad de biopsia Las lesiones (Fig. 7) de esta categoría pueden tener una proba- bilidad de malignidad lo suficientemente alta, intermedia de
Fig. 6 Formación oval, bordes circunscritos, eje mayor paralela a la piel y refuerzo acústico posterior, diagnostico anatomopatológico fue fibroadeoma.
Fig. 7 Formación nodular, amorfa, hipoecogénica, bordes micro lobulados, diámetro mayor es paralelo a la piel, característica acústica posterior mixta. Hallazgo anatomopa- tológico fue carcinoma ductal.
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cáncer, la que varía entre 3% a 94%, con un VPP 30 – 34%. Una opción es catalogarlas como de baja, intermedia o moderada sospecha de malignidad. Considerar la posibili- dad de Biopsia.
Categoría 5: Altamente sospechosa de malignidad. Esta indicada la biopsia La anormalidad identificada ecográficamente (Fig. 8), en ésta categoría podría tener 95% de riesgo de malignidad; siendo importante identificar ganglios axilares metastásicos (Fig.9). La biopsia es necesaria para diagnóstico histopatológico.
Categoría 6: Maligno, con biopsia conocida Esta categoría esta reservada para lesiones con biopsia ante- rior conocida (Fig.10) de lesión maligna.
DOPPLER COLOR Y POwER DOPPLER
Las técnicas Doppler Color y Power Doppler son amplia- mente usadas para demostrar la neoangiogénesis tumoral 15. Últimamente el uso de agentes ecorealzadores ha demostra- do mayor exactitud diagnóstica para caracterizar masas ma- lignas y benignas, sobrepasando a la ecografía en escala de grises^16.
La angiogénesis es definida como la neoformación de vasos que nacen de los capilares o microvasos preexistentes. La formación de estos vasos esta asociada con mayor riesgo de malignidad 15. El incremento de la masa y la formación de metástasis requieren la formación de neovasos y los tumores malignos secretan factores angiogénicos para la formación de neovasos. Las características de los vasos de tumores ma- lignos presentan direcciones atípicas, con estenosis irregular, amplia variación del calibre, ensanchamiento sinusoidal y shunts arteriovenosos en arteriografía 15.
Diversos trabajos indican que el patrón de vascularidad podría ayudar a diferenciar lesiones malignas de benignas. Usando Power Doppler se caracteriza el patrón de vascu- laridad lesional como: vascularidad periférica, central y de penetración 17. El patrón de vasos que penetran la lesión es el signo más frecuente en lesiones malignas con una sensibi- lidad de 68%, una especificidad de 95%, un VPP de 85% y un VPN de 88% 18.
Otros investigadores refieren que el IR podría ser usado como criterio de benignidad y malignidad. Un IR > 0.7 indi- caba malignidad con una sensibilidad de 82%, especificidad de 81%, VPP de 70% y VPN de 89% 19.
Fig. 8 Formación nodular, amorfa, bordes irregulares, diámetro mayor es vertical a la piel, hipoecogénico, sombra acústica posterior, el diagnóstico anatomopatológico fue de carcinoma ductal. Fig.9 Adenopatía axilar, de aspecto metastático.
Fig. 10 Formación nodular, oval, bordes irregulares, diámetro vertical mayor que diámetro transversal, hipoecogénica, tenue sombra acústica posterior, diagnóstico anatomopatológico previo al examen de carcinoma ductal invasivo.
Díaz Lazo, Hubertino, Huerto Muñoz, Isabel
es superior a la 2D en la caracterización de masas mamarias sólidas y puede proporcionar mejor valoración del tejido cir- cundante, especialmente en casos donde la infiltración no esta bien definida o no es visible en 2D. A pesar de que la calidad de imagen de la ecografia 3D es superior a la 2D, todavía no provee beneficio adicional significativo sobre la ecografia 2D para el diagnóstico del cáncer de mama 22.
ECOGRAFÍA DE GANGLIO METASTÁSICO
La ecografía de alta resolución permite valorar y en muchos casos determinar la presencia de ganglios metastáticos a nivel axilar. Para determinar el pronóstico del cáncer de mama es importante verificar o descartar el compromiso metastásico de los ganglios axilares 23. La presencia de metástasis dis- minuye en 40% la sobrevida a los 5 años comparado con pacientes que no tienen enfermedad metastásica 24.
Los criterios ecográficos para identificar ganglios metastási- cos son varios:
La relación del diámetro longitud (L) respecto al transverso (T): L/T < 2.
Ausencia de un centro ecogénico, lo que traduce ausencia de grasa hiliar (Fig. 15).
Engrosamiento cortical excéntrico ≥ 2mm, morfología corti- cal anormal.
Incremento de la vascularidad al Doppler, con presencia de flujo periférico (Fig. 16). Otros criterios son; tamaño > 20mm, forma redonda, apariencia cortical anormal. El flujo hiliar o pedículo vascular es benigno 23, 24, 25,^.
Fig. 15 y 16 Adenopatía, con pérdida de la zona hiliar hi- perecogénica, engrosamiento cortical > 2mm, presencia de flujo periférico y central al Power Doppler.
La literatura reporta una sensibilidad en la identificación de ganglios metastásicos entre 62-92%, con una especificidad de 69-100% y una exactitud de 71-92%. Al estudio Doppler Color, patrón de vascularización periférica y ausencia de hilio vascular, son signos de ganglio metastásico 27.
LA ECOGRAFÍA COMO MÉTODO DE SCREENING
La mamografía es el examen de elección para la detección tem- prana del cáncer de mama. La sensibilidad de la mamografía varía de 65-91% 28. Uno de los principales factores de falsos negativos al estudio mamográfico es la mama densa 29 , aún más si consideramos que las mamas densas están asociadas con un mayor riesgo de cáncer 30. Actualmente los avances del ultrasonido nos permiten realizar una adecuada valoración de aquellas mamas mamográficamente densas, considerándose en muchos casos como un método de screening en estas ma- mas densas 31. El uso de la ecografia en mamas mamográfica- mente densas es detectar pequeños cánceres no observados por la mamografía ni con el examen clínico.
BIOPSIA DE MAMA CON GUÍA ECOGRÁFICA
Actualmente la biopsia con guía ecográfica es la técnica más utilizada para el diagnóstico preoperatorio citológico e his- tológico de las lesiones visibles por ecografía. Las ventajas de la biopsia con guía ecográfica son: bajo costo, mínima mor- bilidad y permite una visualización en tiempo real del área a biopsiar (Fig. 17). Aproximadamente el 80% de las lesiones de mama son apropiadas para biopsia con guía ecográfica^32.
Rol actual de la ecografia en el diagnóstico del Cáncer de Mama
Las ventajas de la biopsia percutánea con guía ecográfica sobre la biopsia quirúrgica son su menor costo y no deja cicatriz residual que de otro modo podría dificultar la inter- pretación de las imágenes en los subsiguientes controles 33. La técnica con guía ecográfica es superior al método de manos libres, porque la guía manual (manos libres) es un técnica ciega que tiene un índice de fallas relativamente alto (15-20%) puesto que no es posible determinar a ciencia cierta que la muestra provenga de la lesión y no de tejido externo a la misma, si la lesión se observa mediante mamografía y ecografia, se prefiere la biopsia guiada por ecografia por sus ventajas 34.
Fig. 17 Biopsia de mama guiada por ecografia, se observa aguja (flechas) ingresando a lesión para obtener muestra adecuada.
CONCLUSIONES
La ecografia de mama en la actualidad juega un rol impor- tante en el diagnóstico del cáncer de mama como un examen complementario a la mamografía. Puede determinar las masas clínicamente palpables o no palpables como benignas y malignas con alta sensibilidad y especificidad. Es el exa- men de primera línea en la evaluación de mamas densas a la mamografía, en mujeres menores de 35 años y en gestantes. La mamografía sigue siendo el examen de elección en el diag- nóstico del cáncer de mama, pero una evaluación comple- mentaria con ecografia mejora su sensibilidad y especifici- dad diagnóstica.
Dr. Humbertino Díaz Lazo
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