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Revision por sistemas, Guías, Proyectos, Investigaciones de Semiótica

Ejemplo Revisión por sistemas de historia clinica

Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones

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Subido el 14/03/2017

jacomepaula
jacomepaula 🇨🇴

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I. REVISION POR SISTEMAS
Síntomas generales: Paciente reere presencia de pérdida
brusca y transitoria de conocimiento, acompañada de náuseas, sudoración
pérdida del tono postural.
Piel y faneras: Reere lesiones primarias de la piel en miembros
superiores e inferiores secundarias a caidas. Niega palidez
mucocutánea generalizada, como eritema, petequias, equimosis,
pápula, pústula, escamas, rochas, vesícula, ampolla, liquenicación.
No reere prurito, triquiasis, distriquiasis, madarosis.
Sistema Neurosensorial:
-Ojos: Niega disminución de la agudeza visual. Niega diplopía,
prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epífora, amaurosis, pterigio,
pinguécula, orzuelos, chalazión, blefaritis, escotomas, eritema,
enoftalmos, exoftalmos.
-Oídos: Reere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad.
Niega paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus,
vértigo, dolor, prurito.
-Nariz: Presenta leve rinorrea hialina secundaria a gripe y reere
gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis, , dolor,
estornudos, prurito nasal, , anosmia, hiposmia, hiperosmia,
cacosmia, parosmia, desviación del tabique nasal.
-Boca: Niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia,
glosodinia, lengua saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia,
gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia.
Sistema cardiovascular: Presencia de sincope Niega disnea de
esfuerzos, edema en miembros inferiores, palpitaciones, disnea
paroxística nocturna, ortopnea, taquicardia, bradicardia, cianosis,
calambres, claudicación intermitente, varices,,.
Sistema respiratorio: Reere tos , ocasional, de predominio
nocturno. Niega disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea,
taquipnea, polipnea, expectoración, hemoptisis, estertores audibles,
tirajes, disfonía, afonía.
Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensión abdominal,
pirosis, vómito, náuseas, diarrea, tenesmo, prurito anal, nódulos
perianales, eructos, halitosis, hematemesis, melanemesis,
hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, , ictericia.
Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria,
estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo,
incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la orina,
dicultad para la micción.
Sistema reproductor: Niega masas en pene, testículos,
alteraciones en implantación del vello púbico, irritación a nivel
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I. REVISION POR SISTEMAS

Síntomas generales: Paciente refiere presencia de pérdida brusca y transitoria de conocimiento, acompañada de náuseas, sudoración pérdida del tono postural.

Piel y faneras: Refiere lesiones primarias de la piel en miembros superiores e inferiores secundarias a caidas. Niega palidez mucocutánea generalizada, como eritema, petequias, equimosis, pápula, pústula, escamas, rochas, vesícula, ampolla, liquenificación. No refiere prurito, triquiasis, distriquiasis, madarosis.

Sistema Neurosensorial:

-Ojos: Niega disminución de la agudeza visual. Niega diplopía, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epífora, amaurosis, pterigio, pinguécula, orzuelos, chalazión, blefaritis, escotomas, eritema, enoftalmos, exoftalmos.

-Oídos: Refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Niega paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vértigo, dolor, prurito.

-Nariz: Presenta leve rinorrea hialina secundaria a gripe y refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis, , dolor, estornudos, prurito nasal, , anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia, parosmia, desviación del tabique nasal.

-Boca: Niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia, lengua saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia, gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia.

Sistema cardiovascular: Presencia de sincope Niega disnea de esfuerzos, edema en miembros inferiores, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ortopnea, taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres, claudicación intermitente, varices,,.

Sistema respiratorio: Refiere tos , ocasional , de predominio nocturno. Niega disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea, taquipnea, polipnea, expectoración, hemoptisis, estertores audibles, tirajes, disfonía, afonía.

Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensión abdominal, pirosis, vómito, náuseas, diarrea, tenesmo, prurito anal, nódulos perianales, eructos, halitosis, hematemesis, melanemesis, hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, , ictericia.

Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria, estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo, incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la orina, dificultad para la micción.

Sistema reproductor: Niega masas en pene, testículos, alteraciones en implantación del vello púbico, irritación a nivel

genital, dolor genital, prurito genital, secreción uretral, tumefacción, sensación de peso.

Sistema músculo-esquelético: refiere no presentar anormalidades en la marcha. Niega mialgias, artralgias, crujido articular, distonía, hipertonía muscular, nodulaciones o masas óseas y /o musculares, diástasis, lumbago.

Sistema endocrino: Niega pérdida del vello, infertilidad, piel seca, irritabilidad, perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos, piel fría, intolerancia al frío o al calor, edema duro, melanodermia, hirsutismo, giba de búfalo, desarrollo sexual precoz o tardío, cambios en la entonación de la voz.

Sistema nervioso: Refiere insomnio y somnolencia , Niega parestesias, irritabilidad, temblor, convulsiones, tics nerviosos, , disestesias, alteraciones en el estado de ánimo, convulsiones, lipotimias, desmayos.

II. EXAMEN FISICO

III.

Descripción general: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo constitucional normolíneo, sin alteración en el estado músculo nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisión de olores desagradables.

Signos vitales:

FR: 24 resp. / min. Tº: 36.6 ºC. FC: 78 lpm TA: 125/60 , mmHg

Talla: 1.72 mts Peso: 73 Kg IMC: 24.

Piel y faneras: A la inspección, piel de color morena, hidratada, se notan líneas de acentuación facial. A la palpación, piel normotérmica de textura gruesa y cabello de buena implantación

Cabeza y cuello: A la inspección se observa normocefálica, simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, sin signos de alopecia. A la inspección del cuello, se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos, nodulaciones. Se evidencia ingurgitación yugular del lado izquierdo. A la palpación de la