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Rev Chil Pediatr. 2020;91(4):500-506 ACTUALIDAD DOI: 10.32641/rchped.v91i4. Correspondencia: Pablo Bertrand N. pbertrand@med.puc.cl Cómo citar este artículo: Rev Chil Pediatr. 2020;91(4):500-506. DOI: 10.32641/rchped.v91i4.
La auscultación pulmonar en el siglo 21
Lung auscultation in the 21th century
Francisca Bertrand Z.a, Dafne Segall K.a, Ignacio Sánchez D.b, Pablo Bertrand N.b
aInterna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. bUnidad de Enfermedades Respiratorias Pediátricas, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. Recibido: 3 de octubre de 2019; Aceptado: 8 de marzo de 2020 Palabras clave : Auscultación pulmonar; ruidos respiratorios; examen físico; niños
Resumen
La auscultación pulmonar es parte fundamental del examen físico para el diagnóstico de las enferme- dades respiratorias. La estandarización que ha alcanzado la nomenclatura de los ruidos respiratorios, sumado a los avances en el análisis computacional de los mismos, han permitido mejorar la utilidad de esta técnica. Sin embargo, el rendimiento de la auscultación pulmonar ha sido cuestionado por tener una concordancia variable entre profesionales de la salud. Aun cuando la incorporación de nuevas herramientas diagnósticas de imágenes y función pulmonar han revolucionado la precisión diagnóstica en enfermedades respiratorias, no existe tecnología que permita reemplazar la técnica de auscultación pulmonar para guiar el proceso diagnóstico. Por una parte, la auscultación pulmonar permite seleccionar a aquellos pacientes que se beneficiarán de una determinada técnica diagnóstica, se puede repetir cuantas veces sea necesario para tomar decisiones clínicas, y frecuentemente permite prescindir de exámenes adicionales que no siempre son fáciles de realizar o no se encuentran dispo- nibles. En esta revisión se presenta el estado actual de la técnica de auscultación pulmonar y su ren- dimiento objetivo basado en la nomenclatura actual aceptada para los ruidos respiratorios, además de resumir la evidencia principal de estudios de concordancia de auscultación pediátrica y su análisis objetivo a través de nueva tecnología computacional. ¿Qué se sabe del tema que trata este estudio? La auscultación pulmonar de los ruidos respiratorios ha logrado una adecuada estandarización gracias a avances en el análisis com- putacional y estudios de concordancia que han simplificado la no- menclatura. ¿Qué aporta este estudio a lo ya conocido? Este estudio revisa el rendimiento de la auscultación pulmonar en los niños en base a estudios clínicos y considera el análisis compu- tacional de los mismos como forma de obtener mayor beneficio de esta técnica.
Auscultación pulmonar - F. Bertrand Z. et al
Introducción
Los avances en medicina permiten hoy delimitar con precisión la anatomía de las estructuras del tórax a través de la realización de una tomografía axial com- putada de alta resolución con poca o mínima radia- ción. De forma similar, hoy es posible mejorar nues- tro entendimiento de la obstrucción de la vía aérea al realizar la técnica de oscilometría de impulsos para medir resistencia y reactancia del aparato respiratorio o valorar la magnitud de inflamación presente en la vía aérea mediante el uso de la técnica de medición de fracción exhalada de óxido nítrico; sin embargo, estas herramientas diagnósticas presentan un adecuado ren- dimiento solo cuando están apropiadamente guiadas por la historia clínica y el examen físico. La auscultación pulmonar, como parte del examen físico del tórax, fue considerada útil desde los tiempos de Hipócrates, pero no floreció como técnica diagnós- tica hasta que el médico francés René Laënnec descri- biera la utilización de un instrumento y la clasificación de los ruidos respiratorios que permitiría mejorar el proceso diagnóstico1-3. Luego de 200 años, la auscul- tación pulmonar ha sufrido modificaciones en la no- menclatura producto de la traducción a distintos idio- mas y de la valoración de su rendimiento en el proceso diagnóstico, pero se mantiene como un pilar básico en el proceso diagnóstico. La auscultación pulmonar permite evaluar los rui- dos generados en la vía aérea a través del flujo del aire, que se manifiestan con una frecuencia y una amplitud determinada que se integra con otros elementos clí- nicos del examen físico^4. Su utilidad radica en que es una técnica fácil de aplicar, que entrega información inmediata y dinámica. Su desventaja es que se trata de una técnica subjetiva que se ve influenciada por la co- laboración del paciente y por el ruido ambiental. Se ha cuestionado el rendimiento de esta técnica, debido a que se ha reportado una pobre concordancia entre eva- luadores frente a un mismo hallazgo auscultatorio 5,6; sin embargo, también existe evidencia de buena con- cordancia en la auscultación de ruidos seleccionados como ocurre entre distintos profesionales que se eva- lúan con grabaciones o videos7-9. El análisis computarizado de ruidos respiratorios podría aportar objetividad al momento de analizar rui- dos respiratorios debido a la estandarización que pre- senta actualmente10,11. Esta técnica permite la descom- posición de la señal en sus diferentes frecuencias para caracterizar con más precisión este tipo de señales12, y analizar así de forma más objetiva los ruidos respira- torios (figuras 1, 2); sin embargo, la auscultación con equipos electrónicos todavía no han logrado filtrar los ruidos ambientales que interfieren con la señal digital y tampoco el análisis está disponible de forma inmediata para el diagnóstico clínico. El objetivo de esta revisión es presentar el rendi- miento de la auscultación pulmonar pediátrica por medio del análisis crítico de estudios de concordancia de auscultación y del análisis computacional de ruidos respiratorios.
Técnica de auscultación
La auscultación pulmonar en el niño obliga a reali- zar una cierta rutina que permita obtener información relevante de forma eficiente. Para esto es fundamental contar un fonendoscopio adecuado al tamaño del pa- ciente, que disponga de membrana y campana para la mejor auscultación de ruidos graves o agudos14,15. La técnica debe ser sistemática y siempre de forma com- parativa buscando una respiración eficiente y comen- zando por las zonas críticas antes que el niño provoque llanto. Para esto, el operador debe hablar con un tono de voz amigable y monótona, intentar ganar la con- Keywords: Lung auscultation; respiratory sounds; physical examination; childhood
Abstract
Lung auscultation is an essential part of the physical examination for diagnosing respiratory diseases. The terminology standardization for lung sounds, in addition to advances in their analysis through new technologies, have improved the use of this technique. However, traditional auscultation has been questioned due to the limited concordance among health professionals. Despite the revolu- tionary use of new diagnostic tools of imaging and lung function tests allowing diagnostic accuracy in respiratory diseases, no technology can replace lung auscultation to guide the diagnostic process. Lung auscultation allows identifying those patients who may benefit from a specific test. Moreover, this technique can be performed many times to make clinical decisions, and often with no need for- complicated and sometimes unavailable tests. This review describes the current state-of-the-art of lung auscultation and its efficacy based on the current respiratory sound terminology. In addition, it describes the main evidence on respiratory sound concordance studies among health professionals and its objective analysis through new technology.
Auscultación pulmonar - F. Bertrand Z. et al sibilancias en este estudio fue baja (k = 0,36) entre los distintos profesionales. De forma parecida, Jensen^19 en 30 prematuros de edad gestacional 36-40 semanas en- contró una concordancia inter-observador baja a me- dia (k = 0,34-0,54) entre médicos. Las razones que ex- plican esta variabilidad obedecen a criterios de diseño. Como norma general, los estudios que presentan me- jores resultados en concordancia entre profesionales resultan ser aquellos que han analizado pocas variables clínicas o han definido de forma mucho más exacta el ruido respiratorio a evaluar. Esto fue corroborado re- cientemente por el estudio de Melbye^7 que utilizó 20 videos de pacientes reales y reportó una concordancia baja (k < 0,4) para discriminación de ruidos adventi- cios entre médicos; sin embargo, la concordancia me- joró en forma significativa (k = 0,59-0,62) cuando la clasificación de los ruidos respiratorios se simplificó en categorías inclusivas utilizando los mismos videos. De esta forma, estos estudios apoyan la idea que la simpli- ficación de la nomenclatura y una buena definición de los términos mejoran la discriminación de los ruidos respiratorios entre profesionales. Los estudios de concordancia entre profesionales también muestran distinto rendimiento dependiendo de los ruidos que son elegidos en el análisis. Muñoz^9 realizó un estudio de concordancia entre profesionales utilizando como referencia solo ruidos adventicios de- finidos en la nueva nomenclatura internacional de rui- dos respiratorios^20. La concordancia inter-observador reportada fue substancial pero variable (k = 0,55-0,84) entre kinesiólogos del área respiratoria. Al analizar por separado los ruidos respiratorios, es notorio que la concordancia fue superior para las presencia de cre- pitaciones finas (k = 0,84) comparada con la presencia de crepitaciones gruesas (k = 0,69). Esto se podría ex- plicar en base al rango de frecuencia que presentan los distintos ruidos^21 , siendo muy diferente del rango de frecuencia que presenta el murmullo pulmonar nor- mal comparado con las crepitaciones finas. De este modo, es teóricamente más fácil para el profesional distinguir la presencia de crepitaciones finas que las crepitaciones gruesas. La experiencia clínica ha sido uno de los factores que se consideró importante para explicar la concor- dancia entre evaluadores en la discriminación de rui- dos respiratorios, pero los estudios que han buscado evaluar esta asociación no han encontrado diferencias entre grupos9,22. Al contrario, el estudio realizado por Muñoz^9 reportó una relación inversa entre los años de experiencia y la discriminación de estridor, que los autores atribuyeron a una muestra demasiado homo- génea (análisis post-hoc). Urzúa^23 realizó un estudio en nuestro país en 345 niños hospitalizados con in- fección respiratoria baja (neumonía y bronquiolitis) que fueron evaluados con puntaje de tal por grupos. Los resultados muestran una concordancia igualmen- te baja para sibilancias en el grupo de internos con poca experiencia (k = 0,23) y residentes de pediatría con mayor experiencia (k = 0,27). Estos estudios nos permiten concluir que la discriminación de ruidos res- piratorios en tiempo real o a través de grabaciones no parece mejorar con el entrenamiento. De esta forma, sería deseable mantener un entrenamiento continuo independiente de los años de ejercicio. El rendimiento de la auscultación pulmonar como herramienta diagnóstica de discriminación de enfer- medad ha sido explorado en distintos escenarios con resultados variables. En un estudio realizado en urgen- cias para evaluar el rendimiento del examen físico en niños con fiebre se reporta baja sensibilidad (10-50%) y alta especificidad (90-100) para diagnóstico de en- fermedad bacteriana, entre ellas neumonía^24. Por otra parte, la presencia de sibilancias en niños menores de 5 años con neumonía se ha reportado con un valor pre- dictivo positivo de 96% para etiología viral^25. Ante estos resultados, resulta inapropiado intentar generalizar el rendimiento diagnóstico de la auscultación pulmonar puesto que va a depender del escenario considerado. A modo de ejemplo, sirve considerar la importancia que se le da a la presencia de sibilancias como estándar de oro para el diagnóstico de asma cuando se reporta en forma recurrente, lo que se ha validado en forma repe- tida en distintas cohortes en todo el mundo26,27.
Nuevos avances en auscultación pulmonar
La auscultación pulmonar fue la única herramienta disponible para el diagnóstico de enfermedades respi- ratorias hasta la introducción de la radiografía de tórax en el siglo XX. Los avances en la tecnología y el análisis computacional de ruidos respiratorios han contribui- do durante los últimos años a mejorar su rendimien- to^7. Los profesionales de la salud han confrontado la auscultación pulmonar enfocando principalmente los siguientes aspectos: mejorar nomenclatura, mejorar el entrenamiento de la técnica y aplicar nuevas tecnolo- gías que mejoran la interpretación de los ruidos respi- ratorios. Durante los últimos años se ha intentado mejorar el rendimiento de la auscultación tradicional por medio de un esfuerzo constante en alcanzar acuerdo en el len- guaje común. Con este objetivo las sociedades científi- cas han mejorado la nomenclatura de ruidos respirato- rios que ha sufrido modificaciones con el tiempo20,28-30. Adicionalmente, la tecnología ha permitido comparar de forma objetiva ruidos respiratorios grabados que, como señal digital, permiten un análisis más profundo que han mejorado la interpretación de estos11,12,31. En las tablas 1 y 2 hemos resumido la nomenclatura actual
Tabla 2. Características de los ruidos respiratorios Nomenclatura Características Localización Frecuencia Enfermedades asociadas Ruidos normales Ruido traqueal Timbre tubular, hueco. Inspiración y espiración Escotadura esternal o región cervical lateral 100-5,000 Hz Murmullo pulmonar Suave Inspiración y fase inicial de espiración Mayor parte del tórax 100-1,000 Hz Ruidos anormales Continuos Estridor Tono agudo de alta intensidad Inspiración, puede ser bifásico (> 250 ms) Mayor en cuello, se irradia a tórax
500 Hz Laringitis aguda Laringomalacia Epiglotitis Anafilaxia Parálisis cordal Sibilancias Tonalidad aguda Espiración, puede ser bifásico (> 80 ms) Mayor parte del tórax Se transmiten a la boca 400 Hz Asma y EPOC Cuerpo extraño Anillos vasculares Tumores Roncus Tonalidad grave Espiración, puede ser bifásico (> 80 ms) Mayor parte del tórax ≈ 150 Hz Asma Bronquiolitis No continuos Crepitaciones finas Ruido explosivo, corto (≈ 5 ms) Presente al final de inspiración Mayor parte del tórax No se transmiten a la boca ≈ 650 Hz Bronquiolitis Neumonía Fibrosis pulmonar Crepitaciones gruesas Ruido de estallido, alta intensidad Presente ambas fases (≈ 15 ms) Mayor parte del tórax Se transmite a la boca ≈ 350 Hz Bronquiectasias Bronquitis aguda Traqueotomía Frote pleural Explosivo Presente en ambas fases Bases pulmonares y región axilar < 350 Hz Pleuritis Empema pleural Tabla 1. Clasificación de los Ruidos respiratorios I. Ruidos Respiratorios Normales Ruido traqueal Murmullo pulmonar II. Ruidos por la transmisión de la voz Broncofonía Egofonía Pectoriloquia III. Ruidos adventicios o agregados Continuos Estridor Sibilancias Roncus Discontinuos Crepitaciones finas Crepitaciones gruesas Frotes pleurales recomendada y las características generales de los rui- dos adventicios de la clasificación mencionada^20.
En el entrenamiento de nuevos profesionales, es fundamental incentivar la técnica convencional de auscultación por medio del uso de tecnología audio visual y de simulación. Esto permite confrontar a pro- fesionales con experiencias lo más reales y educativas posible que enriquecen su práctica^31. Sin embargo, también la modernidad ha traído una peligrosa rea- lidad que consiste en gran cantidad de información errónea. Una búsqueda reciente de ruidos respirato- rios en supuestos sitios educativos realizada en la pla- taforma “YouTube” destaca la existencia de mucha información equívoca y confusa^32. Es fundamental el esfuerzo que se pueda realizar a nivel educativo de las carreras de la salud para el entrenamiento básico de la técnica tradicional y eventualmente de nuevas tec- nologías que se presentan como complementarias. Es deseable que estas herramientas estén también dispo- nibles para profesionales con experiencia. Auscultación pulmonar - F. Bertrand Z. et al
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