Salud Mental . ......, Apuntes de Psiquiatría

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ENFERMERIA PSIQUIATRICA

Y SALUD MENTAL

TEMA 1. INTRODUCCIÓN Y GENERALIDADES

1. APROXIMACIÓN AL CONCEPTO DE SALUD MENTAL.

La O.M.S., en su acta de constitución, definió la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social. De ahí se deduce que el ser humano debe establecer unos adecuados sistemas de adaptación a su entorno y evitar, en la medida de lo posible, que las variaciones que se produzcan en su ecosistema le afecten. Por tanto, si ambiente y ecosistema son un conjunto de procesos dinámicos, también lo será la salud. Si consideramos al hombre como un ser sometido a una serie de influencias biopsicosociales, se puede inferir que su estado de salud será el óptimo cuando existan un equilibrio y armonía adecuados entre los tres aspectos citados.

Podemos definir la salud en general, y la salud mental en particular, como un proceso en el que el individuo pueda:

1. Interactuar satisfactoriamente con sus semejantes. 2. Conocer bien su ambiente (ventajas e inconvenientes), con el propósito de contribuir a su mejora jugando un papel activo y productivo. 3. Identificar y asumir un papel social específico capaz de potenciar su personalidad , para solventar satisfactoriamente los conflictos y tensiones que le vayan surgiendo. 4. Conseguir una adaptación flexible a su medio y al conjunto de influencias e interacciones que ello comporta.

2. SALUD MENTAL: INFORME EPIDEMIOLÓGICO DE LA O.M.S.

En la elaboración de los programas de Salud Mental la O.M.S. ha llegado a las siguientes conclusiones epidemiológicas:

 El 10% (500 millones) de la población mundial sufre un trastorno mental en algún momento de su vida.  El 1% (50 millones) de la población mundial padece en estos momentos una enfermedad mental grave.  El 50% de los pacientes que acuden a una consulta de Medicina General padecen primaria o secundariamente problemas mentales.  El 50% de las camas hospitalarias en los países con servicios sanitarios desarrollados están ocupadas por enfermos mentales, a pesar de la tendencia

características que permitan adaptarse al medio. Estos mecanismos y características, en la medida en que son útiles para la supervivencia, se convertirán en hereditarios.

Dentro del enfoque genético de los trastornos mentales surge la teoría degenerativa, que consideraba el trastorno como consecuencia de una transmisión hereditaria que daba lugar a una predisposición siempre latente. Más adelante se estudió la influencia de la constitución física en los trastornos mentales. Kretschmer, en 1936, fue el primero en trabajar este campo, distinguiendo entre tipos asténicos, pícnicos y atléticos. En los primeros habría una propensión a la enfermedad maníaco-depresiva; en los segundos aparecería una mayor tendencia a la esquizofrenia, mientras que entre los atléticos predominarían las epilepsias.

4.2 ENFOQUE BIOLOGISTA

El enfoque biologista centra la explicación sobre la etiología del trastorno mental en alteraciones de la neurotransmisión. De esta manera, los cambios bioquímicos localizados a nivel de aminas biógenas y neurotransmisores cerebrales, serán, en definitiva, los causantes de la alteración mental. Dentro de un enfoque biologista se postula, últimamente, la hipótesis de que ciertas alteraciones se producen a partir de virus que se activan en determinadas condiciones.

4.3 ENFOQUE AMBIENTALISTA

Desde el enfoque ambientalista se defiende la idea de que el trastorno mental está determinado por factores ambientales que inciden sobre el individuo. El ser humano va a enfermar dentro de un contexto psicosocial y cultural con el que interactuará doblemente: primero, asumiendo sus influencias que serán causa necesaria del proceso de enfermar, y después, ya como enfermo, desestabilizando el medio

ambiente siendo fuente de tensiones al alterar el sistema. En los años 70 aparece una variante de este enfoque ambientalista que se conocerá con el nombre de antipsiquiatría. Según este enfoque, el trastorno no está en el individuo sino en el ambiente, siendo, por tanto, este ambiente el que debe ser tratado y modificado.

5. LAS GRANDES TEORIAS PSICOLOGICAS DEL SIGLO XX

5.1 LA TEORÍA PSICOANALÍTICA

Sigmun Freud , el padre del psicoanálisis, nace en Moravia (entonces Austria), en 1856. Su familia, de comerciantes judíos, se instala en Viena en 1860. En esta ciudad inicia los estudios de medicina en 1873. Dedicado en principio a la investigación anatomo- histológica, se inicia en la psiquiatría y neuropatología al conseguir una beca para trabajar durante un año en París junto a Charcot, máxima autoridad por entonces de la neurología. En el Hospital de la Salpetriere se iniciará en las técnicas hipnóticas y sugestivas que, de vuelta a Viena, le servirán para iniciar sus terapias que derivarán en el descubrimiento del psicoanálisis.

Posteriormente, hacia 1896, Freud abandona totalmente los métodos sugestivos y adopta definitivamente la asociación libre , técnica básica del método psicoanalítico. Freud pedía a sus pacientes que se concentraran en un síntoma y les apremiaba a verbalizar todo lo que les surgiese espontáneamente sobre él.

En 1900 Freud publica La interpretación de los sueños , su obra cumbre, donde expone lo que se llamó “primera tópica” (inconsciente, preconsciente y consciente), con un análisis exhaustivo del funcionamiento y mecanismos del inconsciente. El inconsciente freudiano es la sede de las pulsiones. La pulsión es un principio energético que está en la base de toda actividad y posibilita el deseo. El inconsciente de gobierna por el principio del placer y se manifiesta de múltiples maneras: asociaciones libres, actos fallidos, sueños...

situaciones de estímulo”. Según esto, la metodología conductista se basará en el estudio de la conducta observable, como tema fundamental; su método va a ser enteramente objetivo y su problema central va a ser la predicción y el control, siguiendo los métodos del condicionamiento pavloviano.

Manifiesto Conductista : “Denme una docena de infantes saludables, bien formados y mi propio mundo específico para criarlos, y les garantizo que, escogiendo a cualquiera de ellos al azar, puedo entrenarlo para convertirlo en cualquier tipo de especialista que quisiera elegir: médico, abogado, artista, comerciante e, incluso, mendigo o ladrón, independientemente de sus talentos, aficiones, tendencias, habilidades, vocaciones o etnia de sus antepasados”

El conductismo primario y extremista de Watson es hoy día poco más que un tema histórico. Cada vez más, las tendencias que podríamos denominar neoconductistas han ido aceptando la intervención de variables intervinientes entre los estímulos y las conductas, aunque, generalmente, negando la posibilidad de su control. Dentro de este neoconductismo, B.F Skinner (1904-1982), es el teórico más conocido y más vigente en la actualidad. Skinner es un empirista absoluto que defiende las nociones de “organismo vacío” y de “caja negra”, asumiendo la conducta en términos E – R como único nivel de competencia de las Ciencias de la Conducta.

Skinner ha elaborado una teoría del aprendizaje (condicionamiento operante) que se basa en el condicionamiento y fijación de una conducta en función de las consecuencias que de ella se derivan. Este tipo de aprendizaje, junto con el llamado “condicionamiento clásico o pavloviano”, que describe las conductas condicionadas por asociación, constituyen en la actualidad, la base de las terapias conductistas para extinguir conductas indeseables o fijar conductas deseables (modificación de conducta).

6. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA SALUD MENTAL

Desde tiempos ancestrales, la enfermedad mental se consideró como consecuencia de posesiones de espíritus, transgresión de tabúes, pérdida de sustancia corporal, etc. Con estas personas se usaban encantamientos y exorcismos practicados por brujos y sacerdotes.

En el período clásico , Hipócrates atribuye la enfermedad mental al desequilibrio entre los cuatro líquidos del organismo: sangre, bilis blanca, bilis negra y flema. Se intenta aplicar métodos terapéuticos basados en la interpretación de los sueños y en ceremonias de purificación. En el período medieval, la enfermedad mental se consideraba una posesión demoníaca del espíritu. En consecuencia el método de curación más efectivo será la tortura y la hoguera.

A partir del siglo XIV , las órdenes monásticas son las primeras en habilitar instituciones donde poder mantener a estos enfermos. Sin medios ni métodos terapéuticos, estos centros serán, en la práctica, verdaderas prisiones donde mantener a estas personas aisladas de la sociedad.

A principios del siglo XIX , Philippe Pinel (1745-1826), director del nosocomio de Becêtre, lleva a cabo en su institución la llamada “liberación de las cadenas”, consiguiendo que los enfermos mentales no estuviesen encadenados. Pinel inicia un intento de cientificación de la Psiquiatría y aboga por su consideración como disciplina separada de la Medicina. En la actualidad se admite que las prácticas de Pinel con los enfermos mentales constituyeron el primer intento de fundar una psicoterapia individual. Será a partir de Pinel cuando cambie la visión social del enfermo mental y comience a verse a estas personas como a enfermos, con unos derechos y con la necesidad de un tratamiento digno. Sobre el año 1892 se comienza a propugnar la aplicación del método científico a la Psiquiatría y se inicia la experimentación de algunos fármacos en el tratamiento de los trastornos mentales.

7. LA FUNCIÓN DE ENFERMERÍA

Desde el momento en que se procede al aislamiento del enfermo mental, va a ser necesario proceder, más que a su cuidado, a su vigilancia y contención. En este sentido, no se precisarán personas con una formación y conocimientos, sino con aptitudes físicas para poder actuar ante las conductas violentas o agresivas que pudieran producirse. Estas consideraciones han permanecido a lo largo de la historia,

especial a partir de la tercera década de la vida, la que presenta más demanda de atención por estos motivos.

Se calcula que el 25% de la población padecerá un trastorno mental a lo largo de su vida. De ellos, un 22% padecerá un trastorno de ansiedad o de depresión. Por lo que atañe a las patologías que llegan a los servicios especializados de salud mental, tanto a nivel hospitalario como ambulatorio, el grupo patológico más prevalente y el que presenta más problemática a nivel sanitario y social, es el de las psicosis y, dentro de éstas, las psicosis afectivas (manía, depresión y trastorno bipolar).

Destacan los cuadros esquizofrénicos por su malignidad evolutiva y el alto grado de incapacidad que provocan. Se ha observado que la esquizofrenia se da con mucha más frecuencia en ambientes deprimidos y desestructurados. Se calcula que un 1% de la población padecerá un trastorno esquizofrénico a lo largo de su vida.

Se calcula que la población menor de 20 años tiene el doble de probabilidades que sus padres y el triple que sus abuelos de padecer una depresión. Entre la población juvenil se asocia el trastorno mental con las toxicomanías, el alcohol, la violencia y el vandalismo.

En cuanto al suicidio , el análisis de la mortalidad por esta causa evidencia una tendencia al aumento en los grupos de edad extremos (15-24 y mayores de 74 años) y una mayor incidencia en el sexo masculino. El porcentaje de suicidios se sitúa en un 7,5/100.000. La magnitud de los problemas de salud mental incide en los datos del consumo farmacéutico. Los antidepresivos y los ansiolíticos aparecen entre los grupos farmacológicos más prescritos.

TEMA 2. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN LA VALORACIÓN DEL TRASTORNO

MENTAL

Uno de los aspectos más importantes del trabajo de enfermería en salud mental es la utilización sistemática y metodológica de la observación. La observación se centrará, de entrada, en los aspectos de la comunicación que establece la persona, atendiendo a todo aquello que comprende el lenguaje no verbal y el lenguaje verbal.

1. LENGUAJE NO VERBAL

El lenguaje no verbal constituye un aspecto fundamental para hacer una primera valoración de la persona y establecer contacto con ella. Unanobservación minuciosa de esta comunicación no verbal, en ocasiones, nos permitirá advertir contradicciones con aquello que la persona afirma verbalmente. En el estudio de las formas de comunicación no verbal utilizadas por el hombre, los investigadores han definido tres conceptos: la proxémica, la kinésica y la paralingüística.

 Proxémica  es el estudio de las formas como el hombre utiliza y estructura inconscientemente el microespacio, atendiendo, sobretodo, a la distancia que se establece con los demás en el proceso de interacción.

 Kinésica  estudia los movimientos corporales como forma de comunicación no verbal. Incluye movimientos de vaivén del tronco, movimientos de la cabeza, gesticulación, automanipulación (parte del cuerpo en contacto con otra), movimientos de piernas y pies...

 Paralingüística  atiende a todo aquel conjunto de emisiones sonoras, cualidades de la voz, intensidad, tono, pausas, sonidos no articulados..., que acompañan al habla y sirven como moduladores o intensificadores de su contenido La observación y evaluación del lenguaje no verbal deberá tener en cuenta todos estos aspectos, valorando la apariencia general de la persona y la impresión física y emocional que transmite, incluyendo su postura, comportamiento, salud física aparente, aseo, expresión facial, adecuación del vestir, limpieza...

8. Disgregación  Se utilizan frases bien construidas, pero el contenido del discurso no es comprensible. 9. Incoherencia  Pérdida de la idea central y de la coherencia del discurso.

3. VALORACIÓN GLOBAL

Además de la observación del lenguaje verbal y no verbal, tendremos que valorar otros signos de trastorno mental, teniendo en cuenta que las primeras conductas alteradas son aquellas asociadas a los instintos más básicos. Así, habrá que valorar la conducta alimentaria (bulimia, anorexia, delirio de envenenamiento...); higiene personal (defecto o exceso); sueño (insomnio de conciliación, insomnio de primera o segunda hora, hipersomnia, parasomnia...); impulso sexual , que puede estar aumentado, aunque generalmente está disminuido; también, con frecuencia, aparece una alteración de la autoestima , que está sobrevalorada o infravalorada. La alteración de la autoimagen puede ser tan intensa que la persona no se conozca en el espejo (signo del espejo).

TEMA 3. TRASTORNOS NEURÓTICOS

Según el uso común, las neurosis son las alteraciones emocionales de cualquier tipo, a excepción de las psicosis. Conllevan un malestar psicológico subjetivo superior al esperado en las circustancias normales de la vida de un individuo. El significado del término ha ido cambiando desde que fue introducido por primera vez en la nomenclatura. En el DSM-IV engloba un número limitado de categorías diagnósticas específicas, todas ellas atribuidas a modos desadaptativos de manejar la ansiedad o los conflictos internos.

Las características más importantes de los cuadros neuróticos incluyen:

1. Conciencia d enfermedad. 2. Capacidad para distinguir entre mundo interno y externo. 3. Conservación del juicio de la realidad. 4. Mantenimiento de la capacidad de comunicación. 5. Pueden aparecer conductas invalidantes.

1. ANSIEDAD

Los cuadros neuróticos se caracterizan por presentar un modo desadaptativo de manejar la ansiedad, de modo que puede afirmarse que la ansiedad es la base de todos ellos.

La ansiedad constituye una de las manifestaciones más comunes de padecimiento psíquico. Por otra parte, la ansiedad es uno de los componentes más habituales de las manifestaciones emocionales del hombre frente a diferentes situaciones ambientales. Cuando se presenta de manera adecuada en intensidad y en duración a las características de un estímulo, constituye un mecanismo normal y fundamental de vigilancia del organismo y es, por tanto, favorable para la supervivencia. Sin embargo, en muchos casos, la ansiedad se presenta con características patológicas, inadecuada, molesta y fuente de sufrimiento subjetivo.

1.1 ANSIEDAD NORMAL Y PATOLÓGICA

Los límites entre ansiedad normal y ansiedad patológica son imprecisos y difíciles de determinar. La ansiedad puede presentarse con intensidades diferentes, desde niveles mínimos o moderados (ansiedad que podríamos considerar normal), hasta niveles cada vez más intensos, hasta llegar a un grado de sufrimiento subjetivo de la persona

Los síntomas físicos más frecuentes son:

Por otra parte, en determinados casos, un trastorno de ansiedad puede presentarse principalmente en forma de alteración somática. En estos casos, existen pocos síntomas de ansiedad psíquica y el individuo es poco consciente de su problema de ansiedad. Estos casos de ansiedad somatizada son típicos en los trastornos gastrointestinales agudos o crónicos (como, por ejemplo, ciertos casos de cefalea de estrés o la denominada “neurosis cardíaca”)

Alteraciones psicofisiologicas :

Alteraciones neuroendocrinas :

 Inquietud motora  Sudoración  Boca seca  Sensación de opresión torácica  Sensación de falta de aire  Sensación de vértigo y aturdimiento  Palpitaciones

 Malestar físico  Anorexia  Trastornos gastrointestinales  Cefaleas de tensión  Fatiga  Náuseas  Temblores

 Aumento de la tensión muscular  Aumento de la frecuencia cardíaca  Aumento de la presión arterial sistólica  Vasoconstricción periférica  Disminución de la temperatura cutánea

 Aumento de la frecuencia respiratoria  Dilatación pupilar  Disminución del impulso sexual  Aumento del consumo de oxígeno

 Aumento de los niveles de adrenalina y noradrenalina  Aumento de los niveles de ACTH y de cortisol  Aumento de la prolactina

 Aumento de las hormonas tiroideas  Aumento de la hormona somatotropa (en algunos casos)

2. TRASTORNOS POR ANSIEDAD

Siguiendo la clasificación del DSM-IV, podemos distinguir los siguientes trastornos por ansiedad:

 Trastorno por angustia o Con agorafobia o Sin agorafobia  Trastornos fóbicos o Agorafobia o Fobia social o Fobia simple  Trastorno obsesivo-compulsivo  Trastorno por estrés postraumático  Trastorno por ansiedad generalizada

2.1 TRASTORNO POR ANGUSTIA (CON Y SIN AGORAFOBIA)

En la forma típica de un caso por trastorno por angustia, el sujeto está ocupado en cualquier actividad de su vida cotidiana y, de pronto, su corazón empieza a palpitar, tiene sensación de ahogo, sensación de mareo, de que se va a desmayar, está convencido de que se va a morir. Las personas con agorafobia pueden tener miedo a estar fuera de casa, a permanecer en medio de una multitud, a ir de compras o a viajar, especialmente cuando están solas.

En general, los síntomas que se experimentan durante una crisis de angustia son falta de aire (disnea) o sensaciones de ahogo, mareo o sensaciones de inestabilidad o de pérdida de conciencia, sofocación, palpitaciones o taquicardia, temblores o sacudidas, sudoración, náuseas o molestias abdominales, despersonalización, sensación de adormecimiento o cosquilleo por distintas partes del cuerpo (parestesias), escalofríos, dolor o molestias precordiales, miedo a morir, miedo a volverse loco o de hacer algo fuera de control durante la crisis.

2.2 TRASTORNO FÓBICO

Una fobia se define como el miedo persistente e ilógico a un objeto, actividad o situación específicos que provocan en el individuo la necesidad imperiosa de evitar dicho objeto, actividad o situación (objeto fóbico). El sujeto admite que el miedo es

2.2.2 FOBIA SOCIAL

La sintomatología esencial de la fobia social es el miedo de hacer algo o de actuar de forma humillante o embarazosa ante los demás. Los sujetos con fobia social temen y/o evitan diversas situaciones en las que se sentirían obligados a actuar en presencia de otra gente

Son típicos de la fobia social el miedo a no poder hablar en público, el temor a atragantarse cuando se come frente a otros, de ser incapaz de orinar en un urinario público, de temblar cuando se escribe en los demás y de decir cosas sin sentido o no ser capaz de contestar adecuadamente a las preguntas que se le hagan. Un individuo puede sufrir una o varias fobias Sociales

Como sucede con la fobia simple, la ansiedad va ligada al estímulo fóbico. Cuando la persona se ve forzada o es sorprendida por la situación fóbica, experimenta una ansiedad intensa acompañada por síntomas fisiológicos de ansiedad (por ejemplo, palpitaciones, sudoración, temblor, tartamudeo, desvanecimiento...)

Las personas que sólo presentan fobia social en una sola circunstancia pueden mantenerse en cierto modo asintomáticos excepto cuando se enfrentan a la situación fóbica. Cuando tienen necesidad ineludible de encararse a tal situación, suelen presentar una intensa ansiedad anticipatoria. En ocasiones, utilizan el alcohol y los fármacos ansiolíticos para, por lo menos, aliviar el componente anticipatorio de esta ansiedad y, en consecuencia, pueden acabar en un abuso de sustancias psicotrópicas. En ocasiones, el deterioro profesional y social puede llegar a extremos muy graves

2.2.3 FOBIA SIMPLE

La fobia simple consiste en miedo persistente a un estímulo circunscrito, ya sea objeto, situación o actividad. El síndrome tiene tres componentes:

1. Ansiedad anticipatoria desencadenada ante la posibilidad de enfrentarse al estímulo fóbico. 2. Temor central al estímulo fóbico 3. Conductas de evitación para minimizar la ansiedad. Estas conductas de evitación pueden interferir la actividad profesional y/o las actividades sociales habituales.

Las fobias simples más comunes entre la población general suponen la fobia a los animales, fobia a la sangre o a las heridas, a las alturas (acrofobia), a los espacios pequeños (claustrofobia), a la suciedad y gérmenes (misofobia), a los viajes en avión...

3. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

La sintomatología esencial del trastorno obsesivocompulsivo (TOC) consiste en la presencia de obsesiones o compulsiones persistentes, suficientemente graves como para acusar un intenso malestar, gran pérdida de tiempo o una interferencia significativa con sus funciones profesionales y/o con sus actividades sociales habituales

Las obsesiones son ideas, pensamientos, impulsos o imágenes persistentes que se experimentan, al menos inicialmente, como intrusas y sin sentido. El individuo es consciente que estas obsesiones son producto de su mente y no están impuestas desde fuera. En ocasiones, las obsesiones se acompañan de compulsiones, pero también pueden existir como único síntoma. Se calcula que un 10-25% de los pacientes con TOC son obsesivos puros.

Las obsesiones más frecuentes son pensamientos persistentes de violencia (por ejemplo, matar al propio hijo), contaminación (por ejemplo, infectarse dando la mano a los demás) y de duda (por ejemplo, preguntarse constantemente si se ha efectuado bien un trabajo, si se ha apagado una luz, si se ha cortado el gas, si se ha lesionado a alguien en un accidente de tráfico...)

Las compulsiones son ideas finalistas e intencionales que se efectúan como consecuencia de una obsesión, de forma estereotipada o de acuerdo con determinadas normas. La conducta compulsiva habitualmente disminuye la ansiedad, pero es llevada a cabo bajo la sensación de presión. Entre las conductas compulsivas podemos encontrar las de limpieza, las comprobaciones, la evitación, la lucha por la precisión y la meticulosidad. Los pacientes comprobadores presentan la duda patológica y se van compelidos a comprobar compulsivamente si han atropellado a alguien con su coche o si han dejado la puerta abierta.