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Desde los finales de los sesentas se da una polémi- ca intensa respecto al carácter de la enfermedad. Lo que se discute es si ésta es esencialmente biológica o, por el contrario, social. Hay así un cuestionamien- to profundo del paradigma dominante de la enferme- dad que la conceptualiza como un fenómeno biológi- co individual. Las razones del surgimiento o, mejor dicho, del resurgimiento de esta polémica deben bus- carse tanto en el desarrollo de la medicina misma, como en la sociedad en la cual se articula. El auge de esta polémica a finales de los sesentas encuentra su explicación externa a la medi- cina en la creciente crisis política y social que acom- paña y se entrelaza con la crisis económica. A partir de estos años se vive una nueva etapa de luchas sociales, que asumen formas particulares en los dife- rentes países, pero que caracterizan a la época. Uno de los rasgos de las luchas populares en estos años es que ponen en entredicho, bajo formas totalmente distintas y con perspectivas de muy variable alcance, el modo dominante de resolver da satisfacción de las necesidades de las masas trabajadoras. Esto ocurre tanto en los países capitalistas avanzados como los dependientes. Así, al calor de estas luchas empieza a presentarse una crítica que busca formular una com- prensión diferente de los problemas más acorde con los intereses populares y capaz de dar origen a prác- ticas sociales nuevas. De esta manera las nuevas corrientes se inspiran en las luchas populares y se define, así, la base social sobre la cual se sustentan. Por otra parte, el motor principal, interno a la medicina, que da origen al cuestionamiento del para- digma médico biologista se encuentra en la dificultad de generar un nuevo conocimiento, que permita la comprensión de los principales problemas de salud que hoy aquejan a los países industrializados, eso es, los padecimientos cardiovasculares y los tumores malignos. Se deriva, además, de una crisis de la prác- tica médica ya que parece claro, especialmente desde el horizonte latinoamericano, que la medicina clínica no ofrece solución satisfactoria al mejoramiento de las
condiciones de salud de la colectividad, hecho que se demuestra en el estancamiento de éstas en grandes grupos o su franco deterioro en otros. No obstante las evidencias que muestran las limitaciones de la concepción biologista de la enfer- medad y de la práctica que sustenta, es innegable que ésta ha sido capaz de impulsar la generación del conocimiento médico durante una etapa larga. Es así como la corriente que sostiene que la enfermedad puede ser analizada fecundamente como un proceso social está en la obligación de comprobar su plantea- miento y su utilidad en la práctica. La primera tarea, entonces, es demostrar que la enfermedad efectivamente tiene carácter histórico y social. Para esto habría que distinguir dos proble- mas que subyacen a esta cuestión. Por una parte tenemos el concepto de salud, que expresa cómo se conceptualiza y define socialmente a determinado fenómeno. Por la otra, se esconde atrás de la palabra “enfermedad” un proceso biológico que se da en la población independientemente de lo que se piensa respecto a él. Habría que comprobar entonces, el carácter social de ambas. Una segunda tarea de la corriente médico social sería definir el objeto de estudio, que permite profundizar en la comprensión del proceso salud- enfermedad como proceso social. Parece llevar a un callejón sin salida intentar el análisis en la dirección señalada a menos de que haya una reflexión siste- mática sobre cómo construir un objeto de estudio que posibilita el avance del conocimiento. El último problema, que se necesita abordar para formular los planteamientos respecto a la enfer- medad se refiere al modo de conceptualizar la causa- lidad, o mejor dicho, la determinación. Esto resulta necesario porque plantearse el estudio del proceso de salud-enfermedad como un proceso social no se refiere solamente a una exploración de su carácter, sino plantea de inmediato el problema de su articula- ción con otros procesos sociales, lo que nos remite inevitablemente al problema de sus determinaciones.
La Salud-Enfermedad como proceso social *
Asa Cristina Laurell **
- Recibido para su publicación 15/09/1981. ** Coordinadora de la Maestría en Medicina Social. Universidad Autónoma Metropolitana, Xochimilco (México).
2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 - ENERO DE 1982
A lo largo de este trabajo vamos a tratar de avanzar algunas ideas respecto a los tres puntos plan- teados. Lo hacemos así porque sabemos que el cono- cimiento y las formulaciones que existen en referencia al proceso salud-enfermedad en cuanto proceso social son fragmentarios y hasta cierto punto hipotéti- cos. No obstante, estamos convencidos de la necesi- dad ineludible de avanzar cada vez de modo más con- creto para poder construir y enriquecer la teoría.
EL CARÁCTER HISTÓRICO DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD La mejor forma de comprobar empíricamente el carácter histórico de la enfermedad no está dada por el estudio de su apariencia en los individuos sino en cuanto al proceso que se da en la colectividad huma- na. Es decir, la naturaleza social de la enfermedad no se verifica en el caso clínico sino en el modo caracte- rístico de enfermar y morir de los grupos humanos. Aunque probablemente “la historia natural”, por ejem- plo, de la tuberculosis sea distinta hoy que hace 100 años, no es en el estudio de los enfermos de tubercu- losis que vamos a aprehender mejor el carácter social de la enfermedad, sino en los perfiles patológicos* que presentan los grupos sociales. En este sentido, aun antes de discutir cómo construir los grupos por estudiar, debería ser posible comprobar diferencias en los perfiles patológicos a lo largo del tiempo como el resultado de las transforma- ciones de la sociedad. Asimismo, las sociedades que se distinguen en su grado de desarrollo y de organi- zación social, deben exhibir una patología colectiva diferente. Finalmente, dentro de una misma sociedad
las clases que la componen mostrarán condiciones de salud distintas. La demostración de lo antes señalado se difi- culta en el caso de México por la poca confiabilidad de las estadísticas poblacionales existentes y por la falta de investigación concreta referida a la problemá- tica que nos ocupa. Sin embargo, estimamos que al optar entre mantenernos en la ignorancia por razones de exigencias técnicas o utilizar la documentación deficiente que ofrecen las estadísticas oficiales habría que elegir esto último. Debe quedar claro, sin embargo, que no permiten más que una interpreta- ción de tendencias y de diferencias cualitativas. Al depender de los datos existentes, asimismo, nos vemos en la obligación de analizar el perfil pato- lógico no en términos de la enfermedad sino de la muerte, que obviamente es una indicación bastante deficiente de la primera, especialmente cuando los procesos patológicos prevalentes son crónicos y, a veces, ni siquiera mortales. Pero registradas todas las limitaciones vamos adelante. El análisis de las principales causas de muerte en México en 1940 y 1970 (ver Cuadro Nº 1) nos demuestra varios hechos. En primer lugar se consta- ta que si se considera en conjunto, ha habido cam- bios en el perfil patológico en relación al tipo de pato- logía y a la frecuencia con la cual se presenta. Así, aun cuando los dos primeros lugares están ocupados por las mismas enfermedades —la neumonía y las gastroenteritis y colitis— en 1940 y 1970 la frecuen- cia con la cual se presentan ha variado significativa- mente, ya que las tasas han bajado a la mitad y a una tercera parte respectivamente.
- El perfil patológico se constituye tomando en cuenta el tipo de patología y su frecuencia que determinado grupo exhibe en un momento dado.
CUADRO N° 1: Evolución de las principales causas de mortalidad general. México, 1940 y 1970
1940 1970
CAUSAS Tasa Orden de Tasa Orden de Cambio res- por 100.000 Importancia por 100.000 Importancia pecto 1940
NEUMONIAS 356,3 2 170,8 1 - 185, GASTROENTERITIS Y COLITIS 490,2 1 141,7 2 - 348, ENFERMEDADES DEL CORAZON 54,3 9 68,3 3 + 14, MORTALIDAD PERINATAL 100,7 4 51,5 4 - 49, TUMORES MALIGNOS 23,2 - 37,6 5 + 14, ACCIDENTES 51,6 10 71,0 6 + 19, LESIONES VASCULARES DEL SNC 18,9 - 24,7 7 + 5, BRONQUITIS 66,8 8 16,7 - - 50, DIABETES MELLITUS 4,2 - 15,3 - + 11, TUBERCULOSIS APARATO RESPIRATORIO 47,9 - 19,9 9 - 28, TIFOIDEA 31,9 3 5,8 - - 26, PALUDISMO 121,7 5 0,6 - - 121, VIRUELA 6,8 - - - - 6, TOS FERINA 42,4 - 7,1 - - 35, SARAMPION 91,2 6 24,3 8 - 66, SIFILIS 19,2 - 0,8 - - 18, HOMICIDIO 67,0 7 18,0 10 - 49,
FUENTE: Depto. de Medicina Social, Medicina preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina, UNAM.
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CUADRO N° 2: 10 primeras causas de mortalidad general
en México, Cuba y los Estados Unidos, 1972
MEXICO
CUBA
ESTADOS UNIDOS
Causas
Defunciones
Tasa 1
Causas
Defunciones
Tasa 1
Causas
Defunciones
Tasa 1
Pneumonía e Influenza
Enf. del
isquémicas (A83)
107,
Enf. del
isquémicas (A83)
326,
(A89-90)
131,
corazón
Otras (A80, 81, 84)
16,
corazón
Otras (A80, 81, 84)
26,
Enteritis y otras enfermedades
Tumores malignos (A45-60)
102,
Tumores malignos (A45-60)
177,
diarreicas (A5)
127,
Enfermedades isquémicas (A83)
19,
Enfermedades cerebro-
Enfermedades cerebro-
del corazón otras (A80, 81, 84)
49,
vasculares (A85)
53,
vasculares (A85)
101,
Ciertas causas de muerte
Ciertas causas de mortalidad
Accidentes (AE 138-146)
54,
perinatal (A131-135)
47,
perinatal (A131-A135)
37,
Muerte violenta
Pneumonía e influenza
Pneumonía e infl. (A90-92)
27,
(A131-135)
42,
(A89-90)
34,
Tumores malignos
Enf, arterias, arteriola y
(A47-60)
36,
Accidentes (AE-138-146)
32,
Cap. (A86)
27,
Accidentes (A 138-146)
26,
Enf. arterias, arteriola y
Ciertas causas de mortalidad
capilares (A86)
22,
perinatal (H131-135)
18,
Enf. cerebrovascular (A85)
24,
Suicidio (A147)
14,
Diabetes (A64)
18,
Sarampión (A25)
21,
Malformaciones congen.
Cirrosis Hepática (A102)
15,
(A126-130)
14,
Cirrosis hepática (A102)
21,
Enf. hipertensivas (A85)
13,
Bronquitis, enfisema y asma(A93)
14,
Todas las demás
247,
Todas las demás
201,
Todas las demás
111,
Mal definidas (A136-137)
112,
Mal definidas (A136-137)
299
3,
Mal definidas (A136-137)
12,
Todas las causas 1
908,
Todas las causas
565,
Todas las causas
932,
]
]
La Salud-Enfermedad como proceso social 5
nos tienen una incidencia mayor en las edades avan- zadas^8 , las diferencias observadas se explicarían, entonces, como el efecto simple del hecho demográ- fico. Atrás de esta interpretación hay lo que podría- mos denominar la concepción de “la enfermedad resi- dual”. Enfrentado con el surgimiento de un nuevo per- fil patológico dominado principalmente por las enfer- medades cardiovasculares y los tumores malignos; éste se intenta explicar como la aparición de una patología residual, que antes estaba encubierta por las enfermedades infecciosas. Es decir, como el hom- bre tiene que morir de algo al llegar al final de su ciclo vital natural, y las enfermedades infecciosas ya no lo matan, pondrá punto final a su vida algún padeci- miento degenerativo como son, por ejemplo, los car- diovasculares o cancerosos. Esta explicación se basa en una concepción lineal y desarrollista de la enfer- medad en la sociedad, ya que en el fondo ve la histo- ria de la enfermedad como el resultante simple del desarrollo de las fuerzas productivas; del grado de dominio del hombre sobre la naturaleza. Así, la histo- ria de la enfermedad, reza la proposición, es la elimi- nación sucesiva de ella y el acercamiento cada vez mayor a la salud. En esta concepción, a pesar de que reconoce que hay una historia de la enfermedad, paradójica- mente, no le adscribe carácter histórico y social al proceso salud enfermedad como tal, ya que no alcan- za a ver que cada sociedad crea su propio perfil pato- lógico. Eso es, piensa que la transformación es sen- cillamente la eliminación de una parte de la patología que hace aparecer a otra. De esta manera, el proce- so de salud enfermedad de la sociedad no se explica por sus determinaciones múltiples, biológicas y socia- les específicas, sino por la capacidad técnica de la sociedad de eliminar ciertas enfermedades y, por ejemplo, nutrir a la población. Revela así, un modo especial de entender la relación entre el hombre y la naturaleza montada
como una contradicción antagónica, que se resuelve por medio de una relación de dominación de aquel sobre ésta. La comparación de las tasas de mortalidad de la población masculina de Cuba y los EEUU en las edades 35 a 64 años, que se presenta en el Cuadro Nº 3, por una parte desmiente que la diferencia de frecuencia de algunas enfermedades que se observa entre los dos países tiene que ver con la estructura demográfica y, por otra, provee evidencia empírica que claramente pone en entredicho la concepción de la “enfermedad residual”. De esta manera, las enfer- medades isquémicas del corazón son entre tres y cuatro veces más frecuentes como causa de muerte en los norteamericanos entre 35 y 64 años que entre los cubanos de la misma edad, tendencia que se repi- te para los tumores malignos, la cirrosis hepática, la diabetes, los accidentes y las tasas de mortalidad general para cada uno de los grupos de edad. Esto demuestra que efectivamente la explicación “resi- dual” no es suficiente para dar cuenta de lo observa- do, porque si se tratara de la patología, para así decir- lo, destapada al bajar las enfermedades infecciosas, Cuba y los EEUU deberían presentar las mismas tasas de mortalidad por las enfermedades investiga- das. Al no ser así nos encontramos, otra vez, con un cuadro patológico específico de cada sociedad que no se explica como la función simple de ningún factor aislado. Para demostrar el carácter social de la enfer- medad, también es necesario estudiar el tipo, la fre- cuencia y la distribución de la enfermedad entre los distintos grupos sociales, que componen la sociedad. Es decir, al existir una articulación entre el pro- ceso social y el proceso de salud y enfermedad, éste debe asumir características distintas según el modo diferencial que cada uno de los grupos se inserta en la producción y se relaciona con el resto de los gru- pos sociales. Existe documentación empírica, que comprueba que la distribución de la enfermedad y de
CUADRO N° 3: Tasas de mortalidad por algunas causas específicas, hombres, Cuba y EEUU, 1972
35-44 AÑOS 45-57 AÑOS 55-64 AÑOS CAUSA CUBA EEUU CUBA EEUU CUBA EEUU
ENFERMEDADES ISQUEMICAS DEL CORAZON (A83) 22,5 85,5 87,5 330,4 299,4 896, TUMORES MALIGNOS (A45-60) 31,5 52,2 111,0 180,0 369,4 489, CIRROSIS HEPATICA (A102) 2,4 24,9 12,4 51,3 26,3 72, DIABETES MELLITUS (A64) 2,2 5,7 7,8 12,8 29,9 34, ACCIDENTES VEHICULO MOTOR (AE138) 12,8 35,9 12,3 34,6 13,5 38, ACCIDENTES INDUSTRIALES (AE145) 4,3 7,1 3,2 7,1 2,2 8, TODAS LAS CAUSAS 210,7 393,6 451,6 930,6 1.194,9 2.245,
FUENTE: World Health Statistic Anual 1972. OMS, Géneve 1975. I por 100.000 habitantes.
La Salud-Enfermedad como proceso social 7
de combinarse el desarrollo de las fuerzas producti- vas y las relaciones sociales de producción. Finalmente, es posible comprobar que el proceso patológico de los grupos sociales de una misma sociedad se presenta distinto en cuanto al tipo de enfermedades y su frecuencia. El carácter social del concepto de salud y enfermedad, eso es, la conceptualización que se hace en un momento dado respecto a qué es enfer- medad, qué es la enfermedad y por qué se presenta, resulta más fácil de comprobar, Es así porque, como lo demuestra Conti^14 , el análisis histórico pone a la vista cómo las necesidades de las clases dominan- tes, que se expresan como si fueran las necesidades de la sociedad en su conjunto, condicionan uno u otro concepto de salud y enfermedad. En la sociedad capitalista, por ejemplo, el concepto de enfermedad explícito está centrado en la bilogía individual, hecho que la desocializa. El concepto de enfermedad ocul- to, es decir, que subyace a la definición social de qué es enfermedad, se refiere a la incapacidad de traba- jar, lo que la ubica en su relación con la economía y eventualmente con la posibilidad de acumulación de capital. El hecho de que el concepto de enfermedad tiene un componente claramente ideológico no quie- re decir que es falso sino que es parcial, eso es, que no deja ver más que una parte de la problemática. El carácter parcial, de esta manera, no permite impulsar el conocimiento más que en algunas áreas, mientras deja ocultas a otras.
¿OBJETO EMPÍRICO Y OBJETO CONSTRUIDO? A pesar de que el carácter social del proceso salud enfermedad parece ser un hecho incontrovertible, hay en la literatura científica observaciones contradic- torias al respecto. Existe, así, una serie de investiga- ciones empíricas cuyos resultados son aparentemen- te discrepantes^15. Generalmente se trata de estudios que intentan demostrar que algún factor social cons- tituye un factor de riesgo de determinada enferme- dad. Es decir, son estudios que parten de la suposi- ción de que lo social actúa como cualquier factor bio- lógico, partiendo de una conceptualización tradicional tanto de la enfermedad como de sus causas. Al regis- trar que el factor “A” no siempre aparece correlacio- nado con la enfermedad “E”, se rechaza la importan-
cia de lo social en la etiología de la enfermedad y se pone en entredicho el carácter social de la misma. Este problema nos remite al análisis de dos problemas fundamentales para la comprensión del carácter social del proceso salud enfermedad, que son el referido al objeto de estudio y el de la determi- nación. En relación al primero habría que aclarar qué estudiar y cómo investigarlo para poder generar conocimiento respecto al proceso salud enfermedad en cuanto proceso social. Esto nos remite al problema de qué entender por enfermedad. Si se analiza la literatura epidemio- lógica, donde se encuentran las investigaciones rele- vantes para nuestro tema, se observa que se mane- jan esencialmente dos conceptos de enfermedad, que incluso en el fondo no son discrepantes. El pri- mero es el concepto médico clínico que entiende la enfermedad como un proceso biológico del individuo, y el segundo el concepto ecológico, que ve a la enfer- medad como el resultado del desequilibrio en la inter- acción entre el huésped y su ambiente. Este concep- to coincide con el primero, ya que una vez estableci- do el desequilibrio la enfermedad se identifica igual que en el primer caso. ¿Con el objeto así definido, qué tipo de conoci- miento se puede generar? Nos parece claro, que es una conceptualización que permite entender la enfer- medad justo como proceso biológico, y en cuanto tal tiene validez. Si la finalidad es investigar el carácter social de la enfermedad, sin embargo, la enfermedad así definida no nos permite ahondar, porque el proce- so biológico estudiado en el individuo no revela de inmediato lo social. Hay necesidad, entonces, de ir más allá del objeto directo de la medicina clínica y de la epidemiología y construir un objeto que nos permi- te el estudio empírico del problema, que nos hemos planteado investigar. El primer elemento que habría que recoger es el hecho de que el carácter social del proceso salud enfermedad se manifiesta empíricamente más claro a nivel de la colectividad que en el individuo (tal como lo hemos visto en la primera parte de este trabajo). Esto indica que nuestro objeto de estudio no se ubica a nivel del individuo sino del grupo. Sin embargo, no podría ser cualquier grupo sino uno construido en función de sus características sociales, y sólo en segundo lugar las biológicas. Es así porque el grupo
CUADRO N° 5: Ración estandarizada de mortalidad por “clase social” Inglaterra y Gales, Hombres de 15-64 años, 1921 a 1972
CLASE SOCIAL 1921-23 1930-32 1949-53 1959-63 1970-
I 82 90 86 76 77 II 94 94 92 81 81 III 95 97 101 100 104 IV 101 102 104 103 113 V 125 111 118 143 137 DIFERENCIA ENTRE I y V 43 21 32 64 60
Fuente: R. Saracci^12.
8 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 - ENERO DE 1982
no adquiere relevancia por ser muchos individuos en vez de uno, sino en cuanto nos permite aprehender la dimensión propiamente social de este conjunto de individuos, que así dejan de ser entes biológicos yux- tapuestos. Dado que no se trata de cualquier grupo sino uno construido en función de sus características sociales, se nos plantea la necesidad de partir de una teoría de lo social que nos proporcione los elementos teóricos para la construcción de los grupos. Esto resulta de suma importancia ya que los médicos y los epidemiólogos, generalmente, estudian los grupos tal y como se revelan espontáneamente a los ojos del investigador. Así eligen la población hospitalaria, los residentes de determinada zona habitacional, un grupo ocupacional, etcétera, que todos son grupos circunstanciales o seleccionados arbitrariamente. Cabe señalar que el estructural funcionalismo en sociología, tampoco resuelve el problema de definir grupos que tienen vida social propia y objetiva, ya que su sistema de estratificación social es de carác- ter esencialmente subjetivo. Sin embargo, aunque el establecimiento de los grupos en base a criterios sociales objetivos y repro- ducibles es un paso necesario en la construcción del objeto científico, éste no sería los grupos como tales sino el proceso de salud enfermedad presentes en ellos. Este modo de conceptualizar el objeto, no obs- tante, requiere de aclaraciones complementarias. Habría que especificar qué se entiende por el proce- so salud enfermedad de un grupo, cómo se relaciona con el proceso salud enfermedad del individuo. Además, resulta necesario explicitar, la relación entre lo biológico y lo social de este proceso y, finalmente, analizar el alcance de esta conceptualización en rela- ción al problema de la determinación. Por el proceso salud enfermedad del grupo, de la colectividad, entendemos el modo específico como en el grupo se da el proceso biológico de desgaste y reproducción, destacando corno momentos particula- res la presencia de un funcionamiento biológico dife- renciable con consecuencias para el desarrollo regu- lar de las actividades cotidianas, esto es, la enferme- dad. Así definido el proceso salud enfermedad se manifiesta empíricamente de distintas maneras. Por una parte se expresa en indicadores como la expec- tativa de vida, las condiciones nutricionales y la cons- titución somática y por la otra, en las maneras espe- cíficas de enfermar y morir, eso es, en el perfil patoló- gico del grupo dado por la morbilidad y/o la mortali- dad. Surge de inmediato una pregunta, ¿por qué tiene carácter social el proceso salud enfermedad, si está definido por los procesos biológicos del grupo? Pensamos que es así por dos razones parcialmente coincidentes. Por una parte, el proceso salud enfer- medad del grupo adquiere historicidad porque está socialmente determinado. Esto es, para explicarlo no bastan los hechos biológicos sino es necesario acla- rar cómo está articulado en el proceso social. Pero el carácter social del proceso salud enfermedad no se
agota en su determinación social, ya que el proceso biológico humano mismo es social. Es social en la medida que no es posible fijar la normalidad biológica del hombre al margen del momento histórico. Esto se expresa, por ejemplo, en el hecho de que no es posi- ble determinar cuál es la duración normal del ciclo vital lo que se demuestra en que se da distinto en diferentes épocas. Esto hace pensar que es posible establecer distintos patrones de reproducción depen- diendo de las características de la relación entre el hombre y la naturaleza. Si de esta manera la “normalidad” biológica se define en función de lo social, también la “anormali- dad” lo hace, (hecho que hemos demostrado en la primera parte de este trabajo). El carácter simultáne- amente social y biológico del proceso salud enferme- dad no es contradictorio sino únicamente señala que puede ser analizado con metodología social y biológi- ca, dándose en la realidad como un proceso único. La necesidad de construir el objeto de estudio, tal como hemos visto, se refiere a la posibilidad de verificar empíricamente el carácter social del proceso salud enfermedad. Reconocido este hecho habría que especificar qué alcance puede tener las observa- ciones hechas de este objeto. Es claro, que este modo de abordar el estudio del proceso salud enfer- medad nos permite describir las condiciones de salud de un grupo articuladas con las condiciones sociales de éste. Es de por sí un avance ya que tiene implica- ciones directas para la práctica sanitaria dado que visualiza la problemática en forma distinta que cuan- do se lo hace con una descripción biologista de las condiciones de salud. No obstante, la posibilidad de investigar el carácter social del proceso salud enfermedad a tra- vés del objeto construido no se agota en la descrip- ción distinta sino apunta más allá. El estudio del patrón de desgaste y del tipo de patología y su distri- bución en los grupos definidos por sus características sociales, también plantea la posibilidad de generar conocimiento respecto a la determinación de estos procesos, esto es explicarlos. Esto nos lleva a esclarecer cómo se relacionan lo observado en el estudio del objeto construido —”pro- ceso de salud enfermedad colectiva”— y las conclusio- nes respecto a sus características con el proceso salud enfermedad estudiado en el individuo. Cabe señalar primero, que una vez construido nuestro objeto a tra- vés de la selección del grupo en base a sus caracterís- ticas sociales, el estudio concreto se realiza en los indi- viduos que lo componen, pero la interpretación de los datos no se da en función de cada caso sino del con- junto. Es decir, la construcción del grupo significa con- templarlo en su carácter propiamente social, eso es, por el modo como se relaciona con el resto de los gru- pos en el proceso de trabajo de la sociedad. La inves- tigación del patrón de desgaste y del perfil patológico se tiene que realizar en relación con los organismos de los miembros del grupo buscado, no la singularidad de cada caso individual como lo hace la medicina clínica, sino establecer lo común que caracteriza al grupo.
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otro el proceso biológico sin que esté inmediatamen- te visible cómo el uno se transforma en el otro, ya que, para así decirlo, nos enfrentamos a una “caja negra” en el cual lo social entra de un lado y lo bioló- gico sale del otro, sin que se sepa qué ocurre dentro de ella. Ese es tal vez, el problema más candente para la explicación causal social del proceso salud enfermedad. Este problema no está resuelto, pero la refle- xión acerca del carácter del proceso de salud enfer- medad abre algunos caminos para explorar. El hecho de haber precisado que el proceso salud enfermedad tiene carácter histórico en sí mismo, y no solamente porque está socialmente determinado, nos permite plantear que el vínculo, por así decirlo, entre el proceso social y el proceso salud enfermedad biológico está dado por procesos particu- lares, que son al mismo tiempo sociales y biológicos. Por ejemplo, el modo concreto de trabajar, cuyo carácter social es evidente, es al mismo tiempo bioló- gico, ya que implica determinada actividad neuro- muscular, metabólica, etc. Otro ejemplo podría ser el comer ya que lo que se come y cómo se hace son hechos sociales, que tienen su contraparte biológica. Este modo de entender la relación entre el pro- ceso social y el proceso salud enfermedad apunta, por un lado, al hecho de que lo social tiene una jerar- quía distinta que lo biológico en la determinación del proceso salud enfermedad y, por el otro, se opone a la concepción de que lo social únicamente desenca- dena procesos biológicos inmutables y ahistóricos, y permite explicar el carácter social del proceso biológi- co mismo. Esta conceptualización, así, nos permite comprender cómo cada formación social crea deter- minado patrón de desgaste y reproducción y sugiere un modo concreto de desarrollar la investigación al respecto. La segunda vertiente problemática, que es necesario abordar se refiere a cómo explicar la gene- ración del momento del proceso salud enfermedad que hemos definido como enfermedad (véase p. 8). Por lo pronto vamos a dejar al lado los aspectos obviamente sociales, o sea lo que se refiere al aspec- to ideológico de la enfermedad y las circunstancias sociales que hacen que determinado proceso biológi- co interfiere con las actividades cotidianas, y centrar- nos en el proceso biológico material. En primer logar es claro que el propio patrón social de desgaste y reproducción biológico determina el marco dentro del cual la enfermedad se genera. Es en este contexto que habría que recuperar la no especificidad etiológi- ca de lo social e incluso del patrón de desgaste y reproducción biológico respecto de la enfermedad, ya que no se expresan en entidades patológicas especí- ficas sino en lo que hemos llamado el perfil patológi- co, que es una gama amplia de padecimientos espe- cíficos más o menos bien definidos. Aparte de la rela- ción entre el patrón de desgaste-reproducción y la enfermedad en la cual la determinación social se manifiesta claramente, parece necesario postular otros mecanismos de transformación de lo social en
biológico. La pregunta clave para dilucidar este pro- blema, a nuestro parecer, se refiere al carácter gene- ral o particular de estos mecanismos porque si son particulares sólo el estudio de los casos particulares puede revelar cuáles son. Para que los señalamientos anteriores asuman su pleno significado, hay que explicitar de otra mane- ra cómo conceptualizamos el proceso salud enferme- dad y su articulación con el proceso social. En térmi- nos muy generales el proceso salud enfermedad está determinado por el modo como el hombre se apropia de la naturaleza en un momento dado; apropiación que se realiza por medio del proceso de trabajo basa- do en determinado desarrollo de las fuerzas producti- vas y relaciones sociales de producción. A nuestro parecer las categorías sociales, que nos permiten desarrollar esta proposición general y profundizar y enriquecer la comprensión de la problemática de la esencia del proceso salud enfermedad y su determi- nación son la clase social tal como lo propone Breilh^20 y proceso de trabajo por razones que he des- arrollado en otro trabajo^21. Sin embargo, parece claro que el futuro desarrollo en este campo depende de las posibilidades de emprender investigaciones con- cretas para poder alimentar y corregir el desarrollo teórico, ya que muchos de los problemas candentes no pueden resolverse más que a través de la prácti- ca de investigación. En la introducción de este trabajo se señala la necesidad de avanzar de una posición de crítica a la explicación biologista de la enfermedad hacia la cons- trucción de una interpretación distinta del proceso salud enfermedad que teniendo como eje su carácter social puede impulsar la generación de un nuevo conocimiento respecto a éste. La importancia de eso no sólo reside en que puede añadir algunos elemen- tos novedosos, sino porque ofrece la posibilidad de abordar toda la problemática de salud desde un ángulo distinto, ya que la aborda como fenómeno colectivo y como hecho social. Este enfoque tiene implicaciones profundas para la práctica, ya que la medicina hospitalaria poco tiene que ver con el proce- so salud enfermedad en la sociedad. Una nueva práctica, sin embargo, no depende sólo de una inter- pretación del proceso salud enfermedad sino de que descansa sobre bases sociales que la puedan impul- sar y sostener.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Laurell AC. “Proceso de Trabajo y Salud”. Cuadernos Políticos , N° 17, 1978, pp. 69-71.
- Illich J. Némesis Médica. Barral Editores, Barcelona 1975, pp. 13-34.
- World Health Statistic Annual 1972. OMS, Ginebra 1975, pp. 186-197.
- Op. cit. pp. 102-113.
- Clasificación Internacional de la enfermedad. OMS, Ginebra 1965.
- Eyer J y Sterling P. “Stress-related mortality and social organization”. URPE Vol. 9, Nº 1, 1977, pp. 2-5.
- World Health Statistics Annual op. cit. pp. 107-111.
- Fallis BD. Textbook of Pathology. McGraw Hill, London, 1964 pp. 108 y 397.
- Behm H. Socio Economic Determinants of Mortality in Latin
La Salud-Enfermedad como proceso social 11
America. Mimeografiado. Ponencia presentada en la Reunión de la ONU/OMS sobre “Economic and Social Determinants of Mortality and its Consequences”. Ciudad de México, 1979.
- Celis A y Nava Y. “La patología de la Pobreza”. Revista Médica del Hospital General , Nº 33, 1970, pp. 120 y 124.
- Thursen M. “Worker Safety and Health” HMO PACKET 3, New York, 1978, p. 45.
- Saracci R. “Epidemiological Strategies and Environmental Factor”. Intl Jour. Epidemiology Vol. 7, N° 2, 1978 p. 105.
- Hatzfeld H. La Crisis de la Medicina Liberal. Ariel, Barcelona, 1965, p. 77.
- Conti L. Estructura Social y Medicina en Medicina y Sociedad. Ed. Fontanella, Barcelona 1972, pp. 287-310.
- Cassel J. “Psychosocial processes and ‘stress’: theoretical formulation”. Intl. Jour Health Services , vol. 4, 1974.
- Mc Mahon B. Principios y Métodos de la epidemiología. La Prensa Médica Mexicana, México 1975.
- Cassel J. “Social Science as a Source of Hypothese in Epidemiologic Research”. Am. J. of Public Health 5 (54):
- Cassel J. Op. Cit.
- Breilh J. Epidemiología: Economía, Medicina y política. México 1977.
- Breilh J. Op. Cit,
- Laurell AC. Op. Cit.
