Evaluación e implementación del Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.), Apuntes de Enfermería Clínica

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE

LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Dedico este trabajo a mis compañeros de vocación

que hoy están desde arriba de la mano del todo

poderoso, guiándome y resguardando con la

protección y seguridad al salir a cada emergencia y

seguir con esta altruista misión en bien del prójimo

“POR LA GLORIA DARÉ LA VIDA, POR EL

HONOR LA VIDA Y LA GLORIA"

DEDICATORIA

INTRODUCCIÓN

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite al personal de enfermería prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. El Proceso de Atención Enfermería es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos:  Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores  Diagnóstico: de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería.  Planificación: Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregirlos problemas, así como para promocionar la Salud  Ejecución: Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.  Evaluación: Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos

JUSTIFICACIÓN

La aplicación de Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.) es de vital importancia para mantener el continuo de salud en las personas, familias y/o comunidades ya que este sistema metodológico de atención y asistencia enfermero permite identificar y tratar de forma integral y holística las necesidades de una persona, familia y/o comunidad, esto con el fin de mantener un continuo de salud y a sí mismo una cultura de autocuidado Se pueden identificar no solo las necesidades de carácter objetivo si no también las subjetivas ya que el PAE abarca todas las esferas de la vida de una persona, familia y/o comunidad, y con esto, la corrección y tratamiento de conductas o necesidades que alteran su salud.

OBJETIVO GENERAL

Aplicar un Proceso Atención Enfermería a un paciente, para identificar las necesidades alteradas de la persona, corregir, mantener y rehabilitar la salud, por medio de la aplicación de procedimientos, conocimientos y el registro sistemático de la evolución de la rehabilitación.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Evitar complicaciones post operatorias en el proceso de recuperación del paciente.  Emplear técnicas para ayudar al mejoramiento del paciente después dela cirugía. Limites Tiempo: 26 de octubre del año 2016 Espacio: Servicio de “Cirugía mixta” Universo de trabajo: HOSPITAL GRAU – ESSALUD AV. GRAU 351, LIMA (CERCADO), LIMA

ASPECTO SOCIOECONÓMICO

 SANEAMIENTO AMBIENTAL : agua, luz, desagüe  MATERIAL : noble  N° PERSONAS : 06  N° HAB. : 02  ANIMALES : no  OCUPACIÓN : ama de casa

Aspecto biológico

 APETITO : normal  DEPOSICIONES : conservado  MICCIÓN : conservado  SUEÑO : conservado RECOLECCIÓN DE DATOS DATOS SUBJETIVOS

paciente refiere que el dolor en casi nulo desde el primer día de la operación se siente

mejor

ENTREVISTA

A) ¿CUALES FUERON SUS PRINCIPALES MOLESTIAS?

Mi principal molestia seria la incomodidad de compartir espacio con pacientes de sexo masculino B) ¿Cómo INTERPRETA UD SU PROBLEMA DE SALUD? No dio ninguna referencia validad relacionada al pregunta C) ¿Qué CREE UD QUE LO OCASIONO? Una mala alimentación y no llevar un control nutricional D) ¿PERCIBIÓ UD ALGUNA MOLESTIA DE ENFERMEDAD O LE DIJERON QUE ESTABA ENFERMO? ¿SE DIERON CUENTA SUS FAMILIARES O AMIGOS CERCANOS? Fue por una molestia y luego en la respectiva cita programada en el hospital ,programaron al cirugía. E) ¿Cuándo EMPEZO A SENTIRSE ENFERMO, QUE EXPERIMENTO EMOCIONALMENTE? UD Y SU FAMILIA Hace cuatro meses , la familia presento un poco de incertidumbre por conocimiento casi nulo de la enfermedad (ADJUNTA EN ANEXOS EL HISTORIAL CLÍNICO ) F) ¿CONSULTO A ALGUIEN SOBRE SUS MOLESTIAS? ¿AQUIEN? La consulta fue por primera vez en el hospital G) ¿Qué ES LO QUE PRECIPITO LA DECISIÓN DE IR EN BUSCA DE AYUDA MEDICA? La molestas en el la parte abdominal H) ¿Qué SABE UD DE SU TRATAMIENTO? Lo referido por el personal de salud ( medico. Lic. Enfermeras )

DATOS OBJETIVOS

EXAMEN FÍSICO (VALORACIÓN CÉFALO CAUDAL)

VALORACIÓN FÍSICA

Aspecto general: Altura_______ Peso_________ Constantes vitales: Temperatura_______ Pulso_________ Respiración___________ Presión arterial______________ Estado mental: Alerta____________ Confuso__________ Aturdido__________ Desorientado________ Deprimido________ Irritable__________ Mareado__________ CABEZA Y CUERO CABELLUDO: Tamaño y forma: Macrocefalia (cabeza grande)_________________ Microcefalia (cabeza pequeña)___________________________Heridas________ Fracturas__________ Cicatrices___________ CARA: Ictericia______ Edema______ Anemia_______ Redonda_______ Larga______ Acné, barros_______ OJOS: Lentes________ Prótesis________ Visión borrosa________ presentación de cataratas___________Tirigios________ Hemorragias vasculares __________________Petequias_______ ictericia______ Palidez de la conjuntiva______ PUPILAS: Midriasis (pupilas grandes) _______ Miosis (pupilas pequeñas) _________________ Ceguera________________ Otro _________________ VALORACION FISICA OIDOS: Ayudas________ Presencia de cerumen_______ Secreción ______Sordera VALORACION FISICA EXPLORACIÓN DEL CUELLO Presencia de dolor_________ Presencia de ganglios____________ Venas del cuello dilatado ____________ VALORACION FISICA Valoración músculo-esquelética EXTREMIDADES: Tamaño__________ Forma____________ Simetría ___________Inflamaciones________ Temperatura________ Color_ _________Pigmentación_______ Prótesis________ Cicatrices ____________Hematomas________ Contusiones_________ Fractura _________

ESPALDA:

Edema de sacro__________________ Dolor_ ________________Desviaciones de columna: Escoliosis (Desviación del raquis con convexidad lateral)_______________ Lordosis (corcova con prominencia anterior) ________________ VALORACION TEGUMENTARIA Color_________ pigmentación____________ Sudación____ _____Lesiones____________________ sequedad___ ______________ Erupciones e irritaciones________________________________Vascularización_______________ Contusiones_ ______________Equimosis________________ manchas__ ___________________ Masas_____________ Petequias____________ Cicatrices_________ hematomas_ _____ Edema________ Pelo____________ Uñas________ ______Callosidades_________ Hongos_________ VALORACION RESPIRATORIA NARIZ: Simetría_________ Deformaciones__________ Tabique ________ Enrojecimiento___ _____ Secreciones_________ olfato____ Dolor nasal__________ Edema_________ TORAX: Tamaño__________ Expansión_________ Forma ____________ Simetría________ Crepitaciones__ Deformidades__________________ TRAQUEA: Desviaciones__________ Anomalías__________ Osteoma_______ VALORACION FISICA PATRONES RESPIRATORIOS: Ritmo___________ profundidad__________ frecuencia_ _______Cianosis__________ Tiraje___________ Apnea__ ____________Dedos en palillo de tambor________ Ayudas respiratorias_ ____ ¿Cuál ?_____________________Tos_________ Esputo__________ VALORACIÓN CARDIOVASCULAR: Patrones cardiacos: Frecuencia________ Intensidad_________ Regularidad___ _____Soplos_______ Ritmo_______ Marcapasos__________________ VALORACION DEL SISTEMA DIGESTIVO: BOCA Y GARGANTA: Olor____________ Garganta____________ caries___________ Inflamaciones__________ Habla__________ Encías__________ Prótesis dentaria________________ Infección___________ ____Dolor__________ Mucosas____________ Mastica___________ _Lengua___________ Dentadura________ ____Lesiones___________ VALORACION FISICA ABDOMEN: Tamaño__________ Contorno_________ Simetría____________

ASPECTO GENERAL

Paciente adulta madura, posición sami fouler con auto movilidad Medidas antropométricas

 Peso: ------------------ 70.0 kg

 Talla: -----------------158.00 cm

GENERAL

 CABEZA: Normo céfalo.  OJOS: Pupilas isocoras  BOCA: Mucosa hidratada  DIENTES: completos con buena higiene.  CUELLO: Cilíndrico, móvil.  TÓRAX: Simétrico, no roncantes, sensoridad conservada  CARDIO VASCULAR: FC 70 por minuto.  ABDOMEN: con vendaje y dren en la parte inferior derecha  MIEMBROS SUPERIORES: Presencia de ambos miembros, con movilidad completa sin dolor a la palpación, con presencia de vía periférica en miembro superior derecho.  MIEMBROS INFERIORES: presencia de ambos miembro, con movilidad completa sin dolor ala palpación ,  NEUROLÓGICO: Colaboradora, no déficit motor, no déficit sensitivo,. En escala de Glasgow 15.

Datos fisiológicos

 Apetito : normal

 Deposiciones : conservado

 Micción : conservado

 Sueño : conservado

DATOS PATOLÓGICOS:

 Neumonía : niega  TBC : niega  Parasitosis : niega  Enf. Diarreicas : niega  Cirugías : niega  Hospitalizaciones Ant. : Niega  Resfríos :varios  Alergias : No

ANTECEDENTES PATOLÓGICO FAMILIARES (morbilidad - mortalidad)

 Padre : Desconoce (refiere que fallecieron en su niñez )  Madre : Desconoce(refiere que fallecieron en su niñez )

DX CLÍNICO PRESUNTIVO:

 Colecistitis calculosa

DIAGNOSTICO ALTA :

 P.O colecistectomía laparoscópica

 Abdomen: Normal ( x), Distendido ( ) Doloroso ( ) Herida Operatoria con sutura

sin flogosis( )

 Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes (x )

 Drenaje: Si (x )Características _______________________ o No ( )

 Piel: Normal(x ) enrojecida( ) Pálida( ) con hematoma( ) Ictericia( )

Clase 5: Hidratación

 Piel: Normal (x ) seca( ) palida( ) fría( ) Caliente( )

 Signo del pliegue: Si ( ) No( x )

 Mucosas: hidratadas ( x ) Secas ( )

 Sed: aumentadas( ) Disminuidas( ) Normal( x )

DOMINIO 3: ELIMINACION.

Clase 1: Sistema Urinario

 Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiuria ( ) normal (x)

 Nicturia ( ) Hematuria ( )

 Pañal ( ) Sonda vesical ( ) Fecha de colocación...................

 Colector ( ) Fecha de colocación...................

 Clase 2: Sistema Gastrointestinal

 Deposición: normal( x ) Diarrea( ) estreñimiento( ) Características____________

 Clase 4: Sistema Pulmonar

 Respiración: ____respiración normal bajo los estándares __________

 Sin oxigeno:________________________________________________________

 Disnea ( ) Polipnea( ) Ortopnea ( )

 Aleteo nasal ( ) Tos: No (x) Si ( ) Tipo: __________________________________

 Secreciones No ( x) Si ( ) Características: ________________________________

 Ruidos respiratorios murmullo vesicular: Normal( ) Roncantes( ) Sibilantes( )

Subcrepitos ( ) Estertores ( )

 Tubo orofaríngeo ( ) Tubo endotraqueal ( )

 Respirador ( ) Traqueotomía ( )

 Tórax: ____________________________________________________________

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase 1: Reposo y Sueño

Horas de sueño: Se despierta temprano ( x )

Sueño: Tranquilo ( x) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) intranquila ( )

Clase 2: Actividad y ejercicio

Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )

Fuerza muscular : Conservada(x )Disminuida( )

Comentarios adicionales: _ se siente mejor por la pérdida de peso

Clase 3: Equilibrio de la Energía

Fiebre:Si ( ) No ( x) subfebril( )

Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( )

Alteración del campo: Vacío ( ) Estático ( Espigado ( ) Protuberante ( )

Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( )

Actividad: Fatiga ( ) Cansancio ( )

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratoria

Pulso: Regular ( x) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )

Pulso periférico: Pedio ( ) Poplíteo ( ) Carotídeo ( ) Radial (x )

Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cianótica ( ) normal (X)

Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( )

Desbalance torácico abdominal Si ( ) No (x )

Retracción intercostal Si ( ) No ( x )

Clase 5: Comunicación

Comunicativo(x) poco comunicativo( )

Disartria: Si ( ) No (x ); Tartamudeo: Si ( ) No ( x )

Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( x )

Disfaxia: Si ( ) No (x); Apraxia Si ( ) No ( x); Dislexia Si ( ) No ( x)

Diferencia cultural SI( ) NO(X ) origen: ____________________

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

Clase 3: Desempeño del rol:

Sociable con el personal: Si ( x) No ( )

Comentarios___colabora con el personal médico y asistencial ___________________

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Clase 2: Creencias

Religion: _________________CATÓLICA___________________________________

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Clase 1: Infección, Clase 2: Lesión física: Lesión o daño corporal

Integridad cutánea: Si (X) No ( )

Lesiones: Si (X) No ( )

Zonas de presión: Si ( ) No (X)

Catéteres: Periférico Si (X) No ( )

Procedimientos invasivos: Si (X) No ( )

Sujeciones: Si ( ) No (X)

Barandas: Si ( ) No (X)

DOMINIO 12: CONFORT

Clase 1: Confort físico

Sensación de bienestar o comodidad.

Dolor/Molestias: Si ( ) No (X )

Escala de Caras

Clase 3: Confort Social:

Sensación de bienestar o comodidad en las situaciones sociales.

Relaciones Sociales y familiar: _sociable y bienestar favorable _

DATOS DE MEDICIÓN

o HISTORIA CLÍNICA o RESULTADOS DE LABORATORIO o RESULTADOS DE ECOGRAFÍAS o INFORME DE INTERCONSULTAS

Fecha Examen solicitado

CUMPLIMENTO

SI NO

ORDEN DE OPERACIÓN

LABORATORIO HEMATOCRITO

TIEMPO DE COAGULACIÓN Y SANGRE

TIEMPO PARCIAL DE PROTEÍNAS

GLUCOSA

CREATINA

07/09/2016 RAYOS X > 40 AÑOS

CONSENTIMIENTO INFORMADO

EVALUACIÓN ANESTESIOLÓGICA

CONSENTIMIENTO

INFORMADO(INTERVENCIÓN

ANESTESIOLÓGICA)

PROGRAMACIÓN CIRUGÍA