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SEMIOLOGIA RENAL
INTRODUCIÓN
La semiología es el estudio de los
síntomas y signos de las
enfermedades, para que mediante
la ayuda del examen físico,
laboratorio e imagenología se
pueda llegar a un diagnóstico
correcto.
- (^) En este capítulo se abordarán aspectos relevantes de la anamnesis, se esquematizará la anamnesis próxima agrupando los distintos motivos de consulta de los pacientes urológicos y en el examen físico se describirán aquellos aspectos generales y específicos que deben buscarse en el paciente consultante con patología renal. A continuación se tratará de la semiología de : Alteraciones del volumen urinario, Alteraciones urinarias cualita vas aisladas, Síndrome Nefrítico, síndrome Nefrótico, Injuria renal aguda (IRA), enfermedad renal crónica (ERC)
DEFINICIÓN DE
TERMINOS IMPORTANTES
Semiología. Es la ciencia que estudia los signos y síntomas de las enfermedades. Proviene de dos vocablos griegos semeion que significa signos, síntomas y logos que significa ciencia. Semiotecnia. Se llama así a los métodos y técnicas (Investigación) de la búsqueda de los signos y síntomas. Propedéutica Es aquella que se encarga de reunir e interpretar los signos y síntomas para hacer el diagnóstico Signos. Son los hallazgos objetivos que pueden ser verificados en el paciente. Ejemplo: la fiebre puede ser verificada con la toma de temperatura. Síntomas. Son hallazgos subjetivos que no pueden ser verificados en el paciente. Ejemplo: el dolor de cabeza no puede ser verificado.
- (^) Síndrome. Es el conjunto de signos y/o síntomas que tienen en común varias enfermedades o un grupo de enfermedades que tienen un signo o síntoma en común.
- Ejemplo: Síndrome ictérico cuya causa puede ser por varias enfermedades pero que tienen en común la ictericia.
- (^) Enfermedad. Alteración leve o grave del funcionamiento normal de un organismo o de alguna de sus partes debida a una causa interna o externa.
- (^) Pródromos. Se le denomina a los signos y síntomas iniciales de una enfermedad, son vagos y poco característicos.
- (^) Pronóstico. Es adelantarse a lo que va a suceder, se establece de acuerdo a la gravedad de la enfermedad. Puede ser bueno, reservado o malo.
SÍNTOMAS DEL TRACTO
URINARIO
Síntomas de vaciado de la fase miccional
- Disminución de la fuerza y el calibre del chorro: El término se explica por sí mismo y se debe a una obstrucción del tracto de salida o a una disminución de la fuerza contráctil del músculo detrusor.
- Latencia: Necesidad de esperar antes de que se inicie el chorro miccional una vez tomada la decisión de orinar. Se conoce también como vacilación.
- Disuria: Es la dificultad para emitir adecuadamente la orina. Puede ser de esfuerzo, la que consiste en la necesidad de usar la musculatura abdominal y perineal para lograr la micción (lo que orienta a uropatía obstructiva baja o patología del músculo detrusor) o dolorosa, consistente en sensación de ardor o dolor al momento de orinar (secundario a patología inflamatoria de vejiga, próstata o uretra).
- Goteo terminal: Se refiere al incremento en el goteo una vez terminada la micción. Retención Urinaria : Incapacidad total de evacuar la orina. Puede cursar con incontinencia por rebalse.
- Interrupción súbita del chorro miccional: Se asocia a litiasis vesical y se explica cuando esta se enclava en el cuello de la vejiga. Puede ser auto limitada y por lo tanto de resolución espontánea, o puede cursar como retención de orina completa con necesidad de sondeo vesical
ALTERACIONES DEL
VOLUMEN URINARIO
- (^) Poliuria: Producción excesiva de orina, habitualmente con volúmenes superiores a tres litros/día.
- (^) Poliuria nocturna : Producción excesiva de orina durante la noche.
- (^) Oliguria: Disminución de la producción de orina por menos de 0,5 cc /kg/hra. Habitualmente aceptado como menos de 400cc de orina en 24 horas.
- (^) Anuria: Disminución de la producción de orina a menos de 100cc en 24 horas.
ALTERACIONES DEL
ASPECTO DE LA ORINA
Semiología : Frente a una piuria hay que
investigar:
- (^) Tiempo: naturaleza del comienzo,
recidivas, duración, curso.
- (^) Carácter: inicial, permanente o
terminal (durante o después de la
micción).
- (^) Presencia de cálculos , lesiones
urogenitales, dolor.
- (^) Presencia de bacterias: piuria
aséptica: sospecha de TBC, trat.
con .antibióticos, tricomonas.
- (^) Infecciones, trastornos digestivos o
neurológicos asociados.
ALTERACIONES DEL ASPECTO DE LA ORINA
- (^) HEMATURIA. Es la presencia de más de 5 Glóbulos Rojos por campo microscópico. Puede ser microscópica (+ de 5 GR.x c.) o macroscópica (+ de 150 GR x c.). Una hematuria siempre debe considerarse como un anuncio de un trastorno genitourinario serio , hasta no probar lo contrario: El sitio de la hematuria puede estar en cualquier parte del sistema urinario, desde el glomérulo hasta el meato uretral.
- (^) Deberá observarse la forma y tamaño de los coágulos: amorfos provienen de la vejiga; alargados (vermiformes) son de las vías urinarias altas.
- (^) La relación con otros síntomas y signos: (dolor, disuria, tumor, edema,etc) y el color de la hematuria nos orientará hacia una hematuria reciente (color rojo rutilante) o antigua (color negro o café oscuro). OJO: El examen de sedimento urinario descartará la pseudohematuria, producida por alimentos (beterragas,berros, anilinas de jarabes y dulces), medicamentos ( fenolftaleina, fenazopiridina (“Piridium”), tratamientos con Complejo B), alta concentración de uratos, Porfiria Un Frente a una hematuria macroscópica masiva es necesario efectuar lavado vesical para eliminar los coágulos y poder dejar posteriormente irrigación contínua evitando la formación de estos que obstruyen la micción y provocan mayor hematuria.
DOLOR
Es el síntoma que obliga al paciente a consultar. Percepción sensorial localizada y subjetiva que puede ser más o menos intensa, molesta o desagradable y que se siente en una parte del cuerpo En los órganos genitourinarios pueden originarse dos tipos de dolores: el localizado y el referido. El dolor localizado se siente en órgano o región del órgano afectado: un riñón afectado puede dar dolor en el ángulo costo vertebral o en el flanco; el dolor genital por inflamación aguda del testículo se siente en la región misma. El dolor referido se origina en el órgano enfermo, pero es percibido a cierta distancia de aquel. Por ejemplo, en el cólico ureteral, un cálculo en la porción media del uréter puede ocasionar dolor intenso en el testículo ipsilateral, lo cual se explica por la inervación común de estas dos estructuras. El dolor más frecuente es el de tipo cólico ya sea renal o ureteral, debido a la distensión de la cápsula renal, del uréter y / o pelvis renal por orina retenida sobre el punto de bloqueo por un cálculo o coágulo sanguíneo. Es un dolor tipo cólico por un cálculo es muy intenso, acompañado de sudoración, postración y ocasionalmente shock, además presenta náuseas y/o ,Su intensidad máxima es en la región del riñón, irradiado hacia el trayecto mayores en la mujer o al cuello vesical y uretra en ambos sexos. Al aproximarse la causa del cólico a la unión ureterovesical, el dolor es más localizado y se asocia a urgencia miccional y polaquiuria.
DOLOR
Las causas más frecuentes de dolor cólico
son:
a)Disquinecia (espasmo) renal localizado
b) Espasmo reflejo por contracción anular
persistente
c) Cálculo enclavado ( más frecuente)
d) Tumor degenerativo en polo renal
(hematuria con coágulos)
e) Coágulos de cualquier origen
f) TBC renal
g) Vaso o brida aberrante
h) Compresión extrínsica ( tumor, etc.) i)
Acodadura del uréter
i) Acodadura del ureter
AUMENTO DE VOLUMEN ABDOMINAL Y ESCROTAL
- (^) Si el motivo de consulta es una tumoración hipogástrica, lo primero que se debe descartar es globo vesical secundario a retención de orina completa, el cual puede cursar con incontinencia por rebosamiento. Las vejigas neurogénicas de gran capacidad con mínimas molestias también pueden manifestarse como aumento de volumen suprapúbico, lo mismo que carcinomas vesicales avanzados.
- (^) Si el paciente consulta por tumoración escrotal se debe investigar respecto a la naturaleza aguda o crónica de la tumoración, así como si es doloroso o no.
- (^) En general, las causas de tumoración escrotal pueden encontrarse en procesos patológicos de: la pared escrotal edema (cardiaco, hipo proteico o renal) o infeccioso (abscesos y foliculitis escrotal); del cordón espermático (varicocele, quiste del cordón, deferentitis); del epidídimo (de origen inflamatorios o quísticos); del testículo (de causa inflamatoria, tumoral, traumática e isquémica), o en procesos de vecindad: hernias inguinoescrotales.
EXAMEN DE LA ORINA
El examen de orina es parte fundamental en el diagnóstico urológico, constituye un examen de fácil ejecución, de bajo costo, de ahí que la recolección apropiada de orinas frescas deba tener un buen respaldo de técnica de laboratorio bien efectuada, para lograr un buen diagnóstico, tratamiento y control del paciente. Permite diagnosticar nefropatías tales como síndrome nefrítico, infección urinaria, insuficiencia renal crónica, etc. Aunque no permite establecer la etiología o patogenia de la enfermedad, da una buena orientación general. Hay que tener en cuenta que puede ser normal en presencia de enfermedad. PREMISAS GENERALES: - Recolección apropiada para cada examen.
- Orina fresca (Recién emitida).
- Sedimento y examen químico comple
TIPOS DE EXAMEN DE LA ORINA
- Examen de orina de primer chorro matinal:
El paciente recoge el primer chorro de orina de la mañana en frasco estéril (no importa que
no esté en ayunas), habiendo tenido un período previo de por lo menos 5 horas sin haber
orinado. Se pide sedimento, ex. químico, cultivo, antibiograma , recuento de colonias e
investigación de hongos y tricomonas. Se indica para investigación de patología uretral
(presencia de piuria y leucocituria).
- Examen de orina de primer chorro post-masaje prostático: Previo masaje prostático
efectuado en
la consulta médica, el paciente emite el primer chorro miccional en el laboratorio, en frasco
estéril. Se utiliza para patología prostática (prostatitis), puede ser hecho a cualquier hora del día y
se pide lo mismo que en el examen anterior.
- Examen de orina completo: En frasco limpio ( no necesita esterilidad), se hace orinar al
paciente a cualquier hora del día previo lavado de genitales (sin jabón), recogiendo el primer
chorro miccional. Se pide sedimento y examen químico. Se utiliza para detectar glucosuria,
albuminuria,control de piuria, leucocituria, nitrituria, presencia de gérmenes, etc.
TIPOS DE EXAMEN DE LA ORINA
- Examen de orina de segundo chorro miccional: Es el más utilizado. Es preferible la orina matinal, pero no necesita estar en ayunas. Durante la micción se intercala el frasco estéril en el chorro de orina, sin interrumpir la micción ( porción media de la micción), previo lavado de genitales con agua sin jabón. Se solicita sedimento, ex.químico, cultivo, antibiograma y recuento de colonias. Utilizado para investigar Infección urinaria (bajas o altas). - Examen de orina matinal: Se usa para investigar TBC urinaria. Se debe pedir Baciloscopía y Cultivo de Koch. Se usa un frasco de boca ancha, limpio, de buena capacidad, (no necesita estar estéril), orinando en él la primera orina de la mañana y se lleva la muestra completa al laboratorio. El procedimiento se repite durante seis días (no importa que se salte uno o dos días).
- Examen de orina por cateterismo: En pacientes que no pueden orinar, están con sondas a permanencia o en niños. Se pide lo mismo que en el segundo chorro. También puede ser por cateterismo ureteral para extraer orina de un riñón. -Examen de orina por punción vesical: Es un examen aséptico, bien tolerado, utilizado especialmente en lactantes.. La punción se efectúa con vejiga llena, con jeringa y aguja larga. Fácil de efectuar y se obtiene orina no contaminada.
A.EXAMEN FISICO DE LA ORINA
1) Aspecto: Interesa observar: a) Espuma: su presencia es característica de albuminuria. b) Aspecto lechoso: lo da la quiluria. c) Olor: El olor amoniacal es sugerente de ITU (gérmenes capaces de desdoblar la urea enamonio). Coli: semeja ratón muerto, Proteus:pescado descompuesto. El olor amoniacal también puede deberse al ácido hipúrico de los espárragos o a la ingestión de Timol. d) Color: El color rojo puede indicar hematuria reciente, mioglobinuria, aminopirina, ingesta de beterragas, anilinas de caramelos o uso de Rifampicina. El color naranja lo da la bilirrubina y la ingestión de fenazopiridina (“Piridium, Uromicinovo “) , el color café, la hematuria antigua, el color azul, el indigo-carmín, azul de metileno. Un color amarillo oscuro indicará presencia de urocromo. El color fucsia-caoba aparece en la Porfiria cuando la orina se expone al aire. 2) Volumen: Se considera un volumen normal de 500 a 1.500 ml en 24 horas con una ingesta normal de líquido. Interesa en el estudio funcional del riñón: si funciona bien responderá con poliuria ante una ingesta excesiva de líquido, cuando las pérdidas por otras vías son normales. Si no funciona bien y pierde su capacidad homeostática se observarán oligurias o poliurias que no guardan relación con el volumen de ingresos o pérdidas. Menos de 500 cc constituye oliguria y más de 1.500 cc , poliuria. 3) Densidad: Depende del peso de las partículas disueltas en la orina. Fluctúa entre 1002 (lactantes) y 1030 (adultos) .La glucosa y medios de contraste yodados aumentan la densidad urinaria por su alto peso molecular. La deshidratación hace que se concentre la orina y suba la densidad. La densidad fija (isostenuria), que no varía diariamente, sugiere lesión renal.
A.EXAMEN FISICO DE LA ORINA
4) Acidez: Depende del numero de iones H+ o OH - libres en la orina. El grado de acidez está dado por el fosfato diácido y sódico, la alcalinidad la producen los carbonatos alcalino-térreos. El pH urinario varía entre 4,5 y 8,0 con un valor promedio de 6,25. Se correlaciona con el estado ácido-básico del organismo: en las acidosis la orina es ácida y en las alcalosis es alcalina, con excepción de la Acidosis Tubular Renal, en que hay acidosis metabólica con orinas alcalinas. En las mañanas la orina tiene tendencia a la alcalinidad por el aumento de la actividad respiratoria matutina que elimina anhídrido carbónico disminuyendo la excreción urinaria de fosfato ácido de sodio. La alimentación rica en proteinas tiende a producir orinas ácidas en tanto que la vegetariana produce orinas alcalinas. La orina alcalina facilita la ITU. El pH urinario debe ser medido en orinas recién emitidas ya que con el paso del tiempo tiende a la alcalinización por desdoblamiento de la urea en amonio, que puede ser acelerado por gérmenes como el Proteus. 5 ) Proteinuria: En condiciones fisiológicas la pared capilar del glomérulo deja pasar al Túbulo proximal pequeñísimas cantidades de proteinas (35 grs. en 24 hrs). El túbulo proximal reabsorbe las proteinas filtradas por lo que en la orina se pueden encontrar cantidades mínimas de ella menos de 150 mgrs en 24 hrs.) El valor límite de la proteinuria matinal es de 30 mg %.
